La infección por Clostridioides difficile se transmite mediante esporas bacterianas que se encuentran en las heces . [1] Las superficies pueden contaminarse con las esporas y una mayor propagación se produce a través de las manos de los trabajadores de la salud. [1] Los factores de riesgo de infección incluyen el uso de antibióticos o inhibidores de la bomba de protones , hospitalización, hipoalbuminemia, [8] otros problemas de salud y edad avanzada. [1] El diagnóstico se realiza mediante cultivo de heces o pruebas de ADN o toxinas de la bacteria . [1] Si una persona da positivo pero no presenta síntomas, la afección se conoce como colonización por C. difficile en lugar de infección. [1]
Los esfuerzos de prevención incluyen la limpieza de las salas terminales en los hospitales, la limitación del uso de antibióticos y campañas de lavado de manos en los hospitales. [2] El desinfectante para manos a base de alcohol no parece eficaz. [2] La interrupción de los antibióticos puede resultar en la resolución de los síntomas dentro de tres días en aproximadamente el 20% de los infectados. [1]
Los antibióticos metronidazol , vancomicina o fidaxomicina curarán la infección. [1] [3] No se recomienda volver a realizar la prueba después del tratamiento, siempre que los síntomas se hayan resuelto, ya que una persona a menudo puede permanecer colonizada. [1] Se han informado recurrencias en hasta el 25% de las personas. [9] Alguna evidencia provisional indica que el trasplante de microbiota fecal y los probióticos pueden disminuir el riesgo de recurrencia. [2] [10]
Las infecciones por C. difficile ocurren en todas partes del mundo. [11] Alrededor de 453.000 casos ocurrieron en los Estados Unidos en 2011, lo que resultó en 29.000 muertes. [2] [4] Las tasas globales de enfermedad aumentaron entre 2001 y 2016. [2] [11] Las infecciones por C. difficile ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres. [2] La bacteria fue descubierta en 1935 y se descubrió que causaba enfermedades en 1978. [11] Los costos atribuibles a la infección por Clostridioides difficile en adultos hospitalizados oscilan entre $ 4500 y $ 15 000. [12] En los Estados Unidos, las infecciones asociadas a la atención sanitaria aumentan el costo de la atención en 1.500 millones de dólares cada año. [13] Aunque C. difficile es una infección común asociada a la atención sanitaria, como máximo el 30% de las infecciones se transmiten dentro de los hospitales. [14] La mayoría de las infecciones se adquieren fuera de los hospitales, donde se cree que los medicamentos y un historial reciente de enfermedades diarreicas (por ejemplo, abuso de laxantes o intoxicación alimentaria debido a la salmonelosis ) aumentan el riesgo de colonización. [15]
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la CDI varían desde diarrea leve hasta inflamación grave del colon que pone en peligro la vida . [dieciséis]
En adultos, una regla de predicción clínica encontró que los mejores signos eran diarrea significativa ("nueva aparición de más de tres deposiciones acuosas o parcialmente formadas por período de 24 horas"), exposición reciente a antibióticos, dolor abdominal, fiebre (hasta 40,5 °C o 105 °F), y un mal olor distintivo en las heces que se asemeja al estiércol de caballo. [17] En una población hospitalaria, el tratamiento antibiótico previo más diarrea o dolor abdominal tuvo una sensibilidad del 86% y una especificidad del 45%. [18] En este estudio con una prevalencia de ensayos de citotoxinas positivos del 14%, el valor predictivo positivo fue del 18% y el valor predictivo negativo fue del 94%. [ cita necesaria ]
En los niños, el síntoma más frecuente de una CDI es la diarrea acuosa con al menos tres deposiciones al día durante dos o más días, que puede ir acompañada de fiebre, pérdida de apetito, náuseas y/o dolor abdominal. [19] Aquellos con una infección grave también pueden desarrollar una inflamación grave del colon y tener poca o ninguna diarrea. [ cita necesaria ]
Los clostridios son bacterias móviles anaeróbicas , ubicuas en la naturaleza y especialmente frecuentes en el suelo. Bajo el microscopio, aparecen como células largas e irregulares (a menudo en forma de muslo o de huso) con un bulto en sus extremos terminales. Bajo la tinción de Gram , las células de C. difficile son grampositivas y muestran un crecimiento óptimo en agar sangre a la temperatura del cuerpo humano en ausencia de oxígeno . Cuando están estresadas, las bacterias producen esporas que pueden tolerar condiciones extremas que las bacterias activas no pueden tolerar. [20]
C. difficile puede colonizar el colon humano sin presentar síntomas; Aproximadamente entre el 2% y el 5% de la población adulta son portadores, aunque varía considerablemente según la demografía . [20] El riesgo de colonización se ha relacionado con antecedentes de enfermedades diarreicas no relacionadas (por ejemplo, abuso de laxantes e intoxicación alimentaria debido a salmonelosis o infección por Vibrio cholerae ). [15]
Las cepas patógenas de C. difficile producen múltiples toxinas . [21] Las mejor caracterizadas son la enterotoxina ( toxina A de Clostridium difficile ) y la citotoxina ( toxina B de Clostridium difficile ), las cuales pueden producir diarrea e inflamación en personas infectadas, aunque se han debatido sus contribuciones relativas. [20] Las toxinas A y B son glucosiltransferasas que atacan e inactivan la familia Rho de GTPasas . La toxina B (citotoxina) induce la despolimerización de la actina mediante un mecanismo correlacionado con una disminución en la ribosilación de ADP de las proteínas Rho de unión a GTP de bajo peso molecular. [22] También se ha descrito otra toxina, la toxina binaria , pero su papel en la enfermedad no se comprende completamente. [23]
C. difficile se transmite de persona a persona por vía fecal-oral . El organismo forma esporas resistentes al calor que no mueren con limpiadores de manos a base de alcohol ni con la limpieza rutinaria de superficies. Así, estas esporas sobreviven en ambientes clínicos durante largos períodos. Debido a esto, las bacterias pueden cultivarse en casi cualquier superficie. Una vez que se ingieren las esporas, su resistencia a los ácidos les permite pasar ilesas por el estómago. Tras la exposición a los ácidos biliares , germinan y se multiplican en células vegetativas en el colon. Las personas sin antecedentes de trastornos gastrointestinales debido al uso de antibióticos o enfermedades diarreicas tienen menos probabilidades de ser colonizadas por C. difficile . [15]
En 2005, el análisis molecular condujo a la identificación del tipo de cepa de C. difficile caracterizada como grupo BI mediante análisis de endonucleasas de restricción , como NAP1 de campo pulsado norteamericano mediante electroforesis en gel de campo pulsado y como ribotipo 027; la diferente terminología refleja las técnicas predominantes utilizadas para la tipificación epidemiológica. Esta cepa se conoce como C. difficile BI/NAP1/027. [26]
Algunas investigaciones sugieren que el uso rutinario de antibióticos en la cría de ganado está contribuyendo a brotes de infecciones bacterianas como C. difficile . [28]
Entorno sanitario
Las personas se infectan con mayor frecuencia en hospitales , residencias de ancianos , [29] u otras instituciones médicas, aunque la infección fuera de los entornos médicos está aumentando. Las personas pueden desarrollar la infección si tocan objetos o superficies contaminadas con heces y luego se tocan la boca o las membranas mucosas. Los trabajadores de la salud posiblemente podrían propagar las bacterias o contaminar las superficies mediante el contacto con las manos. [30] Se estima que la tasa de adquisición de C. difficile es del 13% en aquellos con estancias hospitalarias de hasta dos semanas y del 50% en estancias superiores a cuatro semanas. [31]
La hospitalización prolongada o la residencia en una residencia de ancianos durante el año anterior son factores de riesgo independientes para una mayor colonización . [32]
Medicamentos para la supresión del ácido
Las tasas crecientes de ICD adquirida en la comunidad están asociadas con el uso de medicamentos para suprimir la producción de ácido gástrico : los antagonistas de los receptores H2 aumentaron el riesgo 1,5 veces, y los inhibidores de la bomba de protones 1,7 con el uso una vez al día y 2,4 con el uso más de una vez al día. usar. [33] [34] También se encuentra un mayor riesgo de CDI recurrente con el uso de represión del ácido gástrico en estudios observacionales, con una tasa del 22,1%, en comparación con pacientes sin represión del ácido gástrico que tiene una tasa del 17,3% de CDI recurrente. [35]
Enfermedades diarreicas
Las personas con antecedentes recientes de enfermedad diarreica tienen un mayor riesgo de ser colonizadas por C. difficile cuando se exponen a esporas, incluido el abuso de laxantes y patógenos gastrointestinales. [15] Se cree que las alteraciones que aumentan la motilidad intestinal elevan transitoriamente la concentración de azúcares dietéticos disponibles, lo que permite que C. difficile prolifere y se establezca en el intestino. [36] Aunque no todos los eventos de colonización conducen a enfermedades, los portadores asintomáticos permanecen colonizados durante años seguidos. [15] Durante este tiempo, la abundancia de C. difficile varía considerablemente de un día a otro, lo que provoca períodos de mayor diseminación que podrían contribuir sustancialmente a las tasas de infección adquirida en la comunidad. [15]
Otro
Como resultado de la supresión de bacterias saludables, a través de la pérdida de una fuente de alimento bacteriano, el uso prolongado de una dieta elemental aumenta el riesgo de desarrollar infección por C. difficile . [37] Los niveles bajos de albúmina sérica son un factor de riesgo para el desarrollo de infección por C. difficile y, cuando se infecta, por enfermedad grave. [38] [39] Los efectos protectores de la albúmina sérica pueden estar relacionados con la capacidad de esta proteína para unirse a la toxina A y a la toxina B de C. difficile , perjudicando así la entrada a los enterocitos. [39]
La enfermedad renal crónica (ERC) ha sido identificada como un factor de riesgo en el desarrollo de una infección por C. difficile . [40] [41] Los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de infección inicial y recurrente, así como una mayor probabilidad de infección grave, que aquellos sin ERC. [42] Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal también tienen un mayor riesgo de infección y un estudio reciente sugiere que pueden tener una infección intermitente por C. difficile enmascarada por síntomas de EII, y se deben considerar las pruebas en pacientes con cambios en la actividad de la enfermedad. [43]
Fisiopatología
El uso de antibióticos sistémicos, incluidas penicilinas/cefalosporinas de amplio espectro, fluoroquinolonas y clindamicina, provoca que se altere la microbiota normal del intestino. En particular, cuando el antibiótico elimina otras bacterias competidoras en el intestino, las bacterias que queden tendrán menos competencia por el espacio y los nutrientes. El efecto neto es permitir un crecimiento más extenso de lo normal de ciertas bacterias. C. difficile es uno de esos tipos de bacteria. Además de proliferar en el intestino, C. difficile también produce toxinas . Sin la toxina A ni la toxina B, C. difficile puede colonizar el intestino, pero es poco probable que cause colitis pseudomembranosa. [44] La colitis asociada con una infección grave es parte de una reacción inflamatoria, con la "pseudomembrana" formada por una colección viscosa de células inflamatorias, fibrina y células necróticas. [20]
Diagnóstico
Micrografía de una pseudomembrana colónica en colitis por C. difficile , un tipo de colitis pseudomembranosa, tinción H&EImagen endoscópica de colitis pseudomembranosa, con pseudomembranas amarillas vistas en la pared del colon sigmoideColitis pseudomembranosa en tomografía computarizada
Antes de la llegada de las pruebas para detectar las toxinas de C. difficile , el diagnóstico se realizaba con mayor frecuencia mediante colonoscopia o sigmoidoscopia . La aparición de "pseudomembranas" en la mucosa del colon o del recto es muy sugestiva, pero no diagnóstica de la afección. [45] Las pseudomembranas están compuestas por un exudado hecho de restos inflamatorios, glóbulos blancos . Aunque todavía se emplean la colonoscopia y la sigmoidoscopia, ahora la prueba de heces para detectar la presencia de toxinas de C. difficile es con frecuencia el método diagnóstico de primera línea. Por lo general, sólo se analizan dos toxinas (la toxina A y la toxina B), pero el organismo produce varias otras. Esta prueba no es 100% precisa y presenta una tasa considerable de falsos negativos incluso si se repite la prueba. [46]
Clasificación
La CDI se puede clasificar en CDI no grave, CDI grave y CDI fulminante según los parámetros de creatinina y recuento de glóbulos blancos. [47]
Ensayo de citotoxicidad
Las toxinas de C. difficile tienen un efecto citopático en el cultivo celular y la neutralización de cualquier efecto observado con antisueros específicos es el estándar de oro práctico para los estudios que investigan nuevas técnicas de diagnóstico de CDI. [20] El cultivo toxigénico, en el que los organismos se cultivan en medios selectivos y se analizan para determinar la producción de toxinas, sigue siendo el estándar de oro y es la prueba más sensible y específica, aunque es lento y requiere mucha mano de obra. [48]
ELISA de toxina
La evaluación de las toxinas A y B mediante ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas ( ELISA ) para la toxina A o B (o ambas) tiene una sensibilidad del 63 al 99 % y una especificidad del 93 al 100 %, según los ensayos de detección. [46]
Anteriormente, los expertos recomendaban enviar hasta tres muestras de heces para descartar enfermedades si las pruebas iniciales son negativas, pero la evidencia sugiere que las pruebas repetidas durante el mismo episodio de diarrea tienen un valor limitado y deberían desalentarse. [49] La toxina de C. difficile debe eliminarse de las heces de alguien previamente infectado si el tratamiento es eficaz. Muchos hospitales solo realizan pruebas para detectar la toxina A prevalente. Sin embargo, ahora en muchos hospitales hay cepas que expresan solo la toxina B, por lo que se deben realizar pruebas para ambas toxinas. [50] [51] No realizar pruebas para ambos puede contribuir a un retraso en la obtención de resultados de laboratorio, lo que a menudo es la causa de enfermedades prolongadas y malos resultados. [ cita necesaria ]
Las pruebas de muestras de heces mediante la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real pueden detectar C. difficile aproximadamente el 93% de las veces y, cuando es positivo, es incorrectamente positivo aproximadamente el 3% de las veces. [53] Esto es más preciso que el cultivo citotoxigénico o el ensayo de citotoxicidad celular. [53] Otro beneficio es que el resultado se puede lograr en tres horas. [53] Los inconvenientes incluyen un costo más alto y el hecho de que la prueba solo busca el gen de la toxina y no la toxina en sí. [53] Esto último significa que si la prueba se utiliza sin confirmación, puede ocurrir un sobrediagnóstico. [53] Repetir las pruebas puede ser engañoso y es muy poco probable que analizar muestras más de una vez cada siete días en personas sin nuevos síntomas arroje información útil. [54] La especificidad de la detección es relativamente baja debido al gran número de casos falsos positivos de infección asintomática. [46]
Prevención
La autocontención al alojar a las personas en habitaciones privadas es importante para prevenir la propagación de C. difficile . [55] Las precauciones de contacto son una parte importante para prevenir la propagación de C. difficile. C. difficile no suele aparecer en personas que no toman antibióticos, por lo que limitar el uso de antibióticos disminuye el riesgo. [56]
antibióticos
El método más eficaz para prevenir la ICD es la prescripción adecuada de antibióticos . En el ámbito hospitalario, donde la CDI es más común, la mayoría de las personas que desarrollan CDI están expuestas a antibióticos. Aunque se recomienda encarecidamente la prescripción adecuada de antibióticos, alrededor del 50% se considera inapropiada. Esto es consistente ya sea en el hospital, la clínica, la comunidad o el entorno académico. Se ha demostrado que una disminución de la CDI al limitar los antibióticos o al limitar las prescripciones innecesarias en general, tanto en un entorno de brote como en otros lugares, está más fuertemente asociada con una reducción de la CDI. Además, las reacciones a los medicamentos pueden ser graves: las infecciones por CDI fueron el factor que más comúnmente contribuyó a los eventos adversos por medicamentos observados en los hospitales de EE. UU. en 2011. [57] En algunas regiones del Reino Unido, la reducción del uso de antibióticos de fluoroquinolonas parece conducir a tasas reducidas de CDI. . [58]
Probióticos
Alguna evidencia indica que los probióticos pueden ser útiles para prevenir infecciones y recurrencias. [59] [60] El tratamiento con Saccharomyces boulardii en personas que no están inmunocomprometidas con C. difficile también puede ser útil. [61] [62] Inicialmente, en 2010, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas recomendó contra su uso debido al riesgo de complicaciones. [59] [61] Sin embargo, revisiones posteriores no encontraron un aumento en los efectos adversos con el tratamiento, [60] y el tratamiento general parece seguro y moderadamente efectivo para prevenir la diarrea asociada a C. difficile. [63]
Un estudio en particular encontró que parece haber un "efecto protector" de los probióticos, específicamente reduciendo el riesgo de diarrea asociada a antibióticos (DAA) en un 51% en 3.631 pacientes ambulatorios, pero es importante señalar que los tipos de infecciones en Los temas no fueron especificados. [64] El yogur, las tabletas y los suplementos dietéticos son solo algunos ejemplos de probióticos disponibles para las personas. [ cita necesaria ]
Control de infección
Se requieren protocolos de infección rigurosos para minimizar este riesgo de transmisión. [65] Las medidas de control de infecciones, como el uso de guantes y dispositivos médicos no críticos utilizados para una sola persona con CDI, son efectivas en la prevención. [66] Esto funciona limitando la propagación de C. difficile en el entorno hospitalario. Además, lavarse con agua y jabón eliminará las esporas de las manos contaminadas, pero los desinfectantes para manos a base de alcohol no son efectivos. [67] Estas precauciones deben mantenerse entre las personas hospitalizadas durante al menos 2 días después de que la diarrea haya cesado. [68]
Se ha demostrado que las toallitas blanqueadoras que contienen hipoclorito de sodio al 0,55% matan las esporas y previenen la transmisión. [69] Instalar inodoros con tapa y cerrar la tapa antes de tirar la cadena también reduce el riesgo de contaminación. [70]
Aquellos que tienen CDI deben estar en habitaciones con otras personas con CDI o solos cuando estén en el hospital. [66]
Es común portar C. difficile sin síntomas. El tratamiento en personas sin síntomas es controvertido. En general, los casos leves no requieren un tratamiento específico. [3] [20] La terapia de rehidratación oral es útil para tratar la deshidratación asociada con la diarrea. [ cita necesaria ]
Medicamentos
Se utilizan varios antibióticos diferentes para C. difficile , siendo los agentes disponibles más o menos igualmente eficaces. [75]
La vancomicina o la fidaxomicina por vía oral son las que normalmente se recomiendan para infecciones leves, moderadas y graves. [76] También son el tratamiento de primera línea para mujeres embarazadas, especialmente porque el metronidazol puede causar defectos de nacimiento. [77] La vancomicina típica, 125 mg, se toma cuatro veces al día por vía oral durante 10 días. [77] [47] La fidaxomicina se toma en dosis de 200 mg dos veces al día durante 10 días. [47] También se puede administrar por vía rectal si la persona desarrolla un íleo . [76]
La fidaxomicina se tolera tan bien como la vancomicina [78] y puede tener un menor riesgo de recurrencia. [75] Se ha descubierto que la fidaxomicina es tan eficaz como la vancomicina en personas con enfermedad leve a moderada, y puede ser mejor que la vancomicina en personas con enfermedad grave. [3] [79] La fidaxomicina se puede utilizar en personas que tienen infecciones recurrentes y no han respondido a otros antibióticos. [79] El metronidazol (500 mg 3 veces al día durante 10 días [47] ) por vía oral se recomienda como tratamiento alternativo sólo para las infecciones por C. difficile cuando la persona afectada es alérgica a los tratamientos de primera línea, no puede tolerarlos o tiene dificultades financieras que le impiden acceder a ellos. [76] [80] En la enfermedad fulminante, la vancomicina por vía oral y el metronidazol intravenoso se utilizan comúnmente juntos. [76]
Los medicamentos utilizados para retardar o detener la diarrea , como la loperamida , sólo podrán utilizarse después de iniciar el tratamiento. [47]
La colestiramina , una resina de intercambio iónico , es eficaz para unir tanto la toxina A como la B, ralentizar la motilidad intestinal y ayudar a prevenir la deshidratación. [81] Se recomienda la colestiramina con vancomicina. Un tratamiento de último recurso en personas inmunodeprimidas es la inmunoglobulina intravenosa . [81] Los anticuerpos monoclonales contra la toxina A y la toxina B de C. difficile están aprobados para prevenir la recurrencia de la infección por C. difficile, incluido el bezlotoxumab . [82]
Probióticos
La evidencia que respalda el uso de probióticos en el tratamiento de enfermedades activas es insuficiente. [61] [83] [84] [85] Recientemente, los investigadores han comenzado a adoptar un enfoque mecánico para los productos derivados de heces. Se sabe que ciertos microbios con actividad 7α-deshidroxilasa pueden metabolizar ácidos biliares primarios a secundarios, que inhiben C. difficile. Por tanto, la incorporación de dichos microbios en productos terapéuticos como los probióticos puede tener un efecto protector, aunque se necesitan más investigaciones preclínicas. [86]
Trasplante de microbiota fecal
El trasplante de microbiota fecal , también conocido como trasplante de heces, tiene aproximadamente entre un 85% y un 90% de efectividad en aquellos para quienes los antibióticos no han funcionado. [87] [88] [89] Implica la infusión de la microbiota adquirida de las heces de un donante sano para revertir el desequilibrio bacteriano responsable de la naturaleza recurrente de la infección. [90] El procedimiento repone la microbiota colónica normal que había sido eliminada por los antibióticos y restablece la resistencia a la colonización por Clostridioides difficile . [91] Los efectos secundarios, al menos inicialmente, son pocos. [89]
La microbiota fecal viva (Rebyota) fue aprobada para uso médico en los Estados Unidos en noviembre de 2022. [92]
Las esporas vivas de microbiota fecal (Vowst) se aprobaron para uso médico en los Estados Unidos en abril de 2023. [93] [94] Es el primer producto de microbiota fecal que se ingiere por vía oral . [93] Un artículo de revisión de 2023 analiza los efectos beneficiosos del trasplante de microbiota fecal en la infección recurrente por Clostridioides difficile [95]
Cirugía
En personas con colitis grave por C. difficile , la colectomía puede mejorar los resultados. [96] Se pueden utilizar criterios específicos para determinar quién se beneficiará más de la cirugía. [97]
Infección recurrente
La ICD recurrente ocurre en 20 a 30% de los pacientes, con tasas de recurrencia crecientes con cada episodio posterior. [98] En entornos clínicos, es prácticamente imposible distinguir una recurrencia que se desarrolla como una recaída de CDI con la misma cepa de C. difficile versus una reinfección que es el resultado de una nueva cepa. [ cita necesaria ] Sin embargo, en entornos de laboratorio, los aislados emparejados se pueden diferenciar mediante la secuenciación del genoma completo o el análisis de repetición en tándem de números variables multilocus . [99]
Existen varias opciones de tratamiento para la infección recurrente por C difficile . Para el primer episodio de infección recurrente por C. difficile , las pautas de la IDSA de 2017 recomiendan vancomicina oral en una dosis de 125 mg cuatro veces al día durante 10 días si se usó metronidazol para el episodio inicial. Si se usó vancomicina oral para el episodio inicial, entonces se administró una dosis prolongada de pulsos de vancomicina oral de 125 mg cuatro veces al día durante 10 a 14 días, seguida de una reducción gradual (dos veces al día durante una semana, luego cada dos o tres días durante 2 a 8 semanas). ) o fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días. Para un segundo episodio recurrente, la IDSA recomienda opciones que incluyen la dosis pulsada de vancomicina oral antes mencionada seguida de una reducción gradual prolongada; vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día durante 10 días seguida de rifaximina 400 mg tres veces al día durante 20 días; fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días, o un trasplante de microbiota fecal. [80]
Para los pacientes con infecciones por C. diff que no se resuelven con los regímenes antibióticos tradicionales, los trasplantes de microbioma fecal cuentan con una tasa de curación promedio de >90%. [100] En una revisión de 317 pacientes, se demostró que conduce a la resolución en el 92% de los casos de enfermedades persistentes y recurrentes. [101] Está claro que la restauración de la flora intestinal es primordial en la lucha contra la ICD recurrente. Con una terapia antibiótica eficaz, se puede reducir C. difficile y desarrollar resistencia a la colonización natural con el tiempo a medida que la comunidad microbiana natural se recupera. La reinfección o la recurrencia pueden ocurrir antes de que se complete este proceso. El trasplante de microbiota fecal puede acelerar esta recuperación al reemplazar directamente a los miembros faltantes de la comunidad microbiana. [102] Sin embargo, la materia fecal de origen humano es difícil de estandarizar y tiene múltiples riesgos potenciales, incluida la transferencia de material infeccioso y las consecuencias a largo plazo de inocular el intestino con una materia fecal extraña. Como resultado, se necesitan más investigaciones para estudiar los resultados efectivos a largo plazo del FMT. [ cita necesaria ]
Pronóstico
Después de un primer tratamiento con metronidazol o vancomicina, C. difficile reaparece en aproximadamente el 20% de las personas. Esto aumenta al 40% y al 60% con recurrencias posteriores. [103]
Epidemiología
Se estima que la diarrea por C. difficile ocurre en ocho de cada 100.000 personas cada año. [104] Entre los que ingresan en el hospital, se produce entre cuatro y ocho personas por cada 1.000. [104] En 2011, provocó alrededor de medio millón de infecciones y 29.000 muertes en los Estados Unidos. [4]
Debido en parte a la aparición de una cepa resistente a las fluoroquinolonas , las muertes relacionadas con C. difficile aumentaron un 400% entre 2000 y 2007 en los Estados Unidos. [105] Según los CDC, " C. difficile se ha convertido en la causa microbiana más común de infecciones asociadas a la atención médica en los hospitales de EE. UU. y cuesta hasta $ 4.8 mil millones cada año en costos excesivos de atención médica solo para los centros de cuidados intensivos". [106]
Historia
Ivan C. Hall y Elizabeth O'Toole nombraron por primera vez a la bacteria Bacillus difficilis en 1935, eligiendo su epíteto específico porque era resistente a los primeros intentos de aislamiento y crecía muy lentamente en cultivo. [103] [107] André Romain Prévot posteriormente lo transfirió a Clostridium , binomen Clostridium difficile . [108] [109] Su combinación se cambió posteriormente a Clostridioides difficile después de ser transferido al nuevo género Clostridioides . [110]
La colitis pseudomembranosa se describió por primera vez como una complicación de la infección por C. difficile en 1978, [111] cuando se aisló una toxina de personas con colitis pseudomembranosa y se cumplieron los postulados de Koch .
Brotes notables
El 4 de junio de 2003, se notificaron dos brotes de una cepa altamente virulenta de esta bacteria en Montreal, Quebec , y Calgary, Alberta . Las fuentes sitúan el recuento de muertes entre 36 y 89, con alrededor de 1.400 casos en 2003 y en los primeros meses de 2004. Los CDI seguían siendo un problema en el sistema de salud de Quebec a finales de 2004. En marzo de 2005 , se había extendido al área de Toronto , hospitalizando a 10 personas. Uno murió mientras los demás eran dados de alta. [ cita necesaria ]
Un brote similar tuvo lugar en el Hospital Stoke Mandeville en el Reino Unido entre 2003 y 2005. La epidemiología local de C. difficile puede ofrecer pistas sobre cómo su propagación puede relacionarse con el tiempo que un paciente pasa en el hospital y/o en un centro de rehabilitación. También muestra la capacidad de las instituciones para detectar tasas aumentadas y su capacidad para responder con campañas más agresivas de lavado de manos, métodos de cuarentena y la disponibilidad de yogur que contiene cultivos vivos para pacientes en riesgo de infección. [ cita necesaria ]
Tanto el brote canadiense como el inglés posiblemente estuvieron relacionados con la cepa aparentemente más virulenta NAP1/027 de la bacteria. Conocida como cepa de Quebec, se la ha implicado en una epidemia en dos hospitales holandeses ( Harderwijk y Amersfoort , ambos en 2005). Una teoría para explicar la mayor virulencia del 027 es que es un hiperproductor de toxinas A y B y que ciertos antibióticos pueden estimular la hiperproducción de las bacterias. [ cita necesaria ]
El 1 de octubre de 2006, se dijo que C. difficile mató al menos a 49 personas en hospitales de Leicester , Inglaterra , durante ocho meses, según una investigación del Servicio Nacional de Salud . Otros 29 casos similares fueron investigados por médicos forenses . [112] Un memorando del Departamento de Salud del Reino Unido filtrado poco después reveló una importante preocupación en el gobierno sobre la bacteria, descrita como "endémica en todo el servicio de salud" [113]
El 27 de octubre de 2006, se atribuyeron nueve muertes a la bacteria en Quebec. [114]
El 18 de noviembre de 2006, se informó que la bacteria había sido responsable de 12 muertes en Quebec. Esta duodécima muerte reportada se produjo sólo dos días después de que Honoré Mercier de St. Hyacinthe anunciara que el brote estaba bajo control. A 31 personas se les diagnosticó CDI. Los equipos de limpieza tomaron medidas en un intento de eliminar el brote. [115]
C. difficile fue mencionado en 6.480 certificados de defunción en 2006 en el Reino Unido. [116]
El 27 de febrero de 2007, se identificó un nuevo brote en el Centro de Salud Trillium en Mississauga , Ontario, donde se diagnosticó CDI a 14 personas. Las bacterias eran de la misma cepa que la de Quebec. Las autoridades no han podido determinar si C. difficile fue responsable de la muerte de cuatro personas durante los dos meses anteriores. [117]
Entre febrero y junio de 2007, el forense descubrió que tres personas en el Hospital Loughlinstown de Dublín, Irlanda, habían muerto como resultado de una infección por C. difficile . En una investigación, el Tribunal Forense encontró que el hospital no tenía un equipo de control de infecciones designado ni un microbiólogo consultor en su personal. [118]
Entre junio de 2007 y agosto de 2008, los hospitales Northern Health and Social Care Trust de Irlanda del Norte, Antrim Area, Braid Valley y Mid Ulster fueron objeto de investigación. Durante la investigación, los revisores expertos concluyeron que C. difficile estuvo implicado en 31 de estas muertes, como causa subyacente en 15 y como causa contribuyente en 16. Durante ese tiempo, la revisión también observó 375 casos de CDI en aquellos que estaban siendo tratados. en el hospital. [119]
En octubre de 2007, la Comisión de Atención Sanitaria criticó duramente a Maidstone y Tunbridge Wells NHS Trust por su gestión de un brote importante de C. difficile en sus hospitales de Kent entre abril de 2004 y septiembre de 2006. En su informe, la Comisión estimó que aproximadamente 90 personas "definitivamente o probablemente" murió como resultado de la infección. [120] [121]
En noviembre de 2007, la cepa 027 se propagó a varios hospitales del sur de Finlandia, y el 14 de diciembre de 2007 se notificaron 10 muertes de 115 personas infectadas. [122]
En noviembre de 2009, cuatro muertes en el Hospital Nuestra Señora de Lourdes en Irlanda tienen posibles vínculos con la CDI. Otras 12 personas dieron positivo por infección y otras 20 mostraron signos de infección. [123]
Desde febrero de 2009 hasta febrero de 2010, se sospechaba que 199 personas en el hospital de Herlev en Dinamarca estaban infectadas con la cepa 027. En el primer semestre de 2009, 29 personas murieron en hospitales de Copenhague después de haber sido infectadas con la bacteria. [124]
En mayo de 2010, un total de 138 personas en cuatro hospitales diferentes de Dinamarca se infectaron con la cepa 027 [125] y hubo algunos casos aislados en otros hospitales. [126]
En mayo de 2010, 14 muertes estuvieron relacionadas con la bacteria en el estado australiano de Victoria. Dos años más tarde, se detectó la misma cepa de bacteria en Nueva Zelanda. [127]
El 28 de mayo de 2011, se informó de un brote en Ontario, con 26 muertes al 24 de julio de 2011. [128]
En 2012/2013, un total de 27 personas en un hospital del sur de Suecia (Ystad) resultaron infectadas y 10 murieron. Cinco murieron a causa de la cepa 017. [129]
Etimología y pronunciación
El nombre del género proviene del griego klōstēr ( κλωστήρ ), "huso", [130] y el nombre específico proviene del latín difficile , forma singular neutra de difficilis "difícil, obstinado", [131] elegido en referencia al fastidio en el cultivo.
En cuanto a la pronunciación de las asignaciones de género actuales y anteriores, Clostridioides es / k l ɒ ˌ s t r ɪ d i ˈ ɔɪ d i s / y Clostridium es / k l ɒ ˈ s t r ɪ d i əm / . Ambos géneros todavía tienen especies asignadas, pero esta especie ahora se clasifica en el primero. A través de las normas de nomenclatura binomial , se entiende que el antiguo nombre binomial de esta especie es ahora un alias. [ cita necesaria ]
En cuanto al nombre específico, / d ɪ ˈ f ɪ s ɪ l i / [132] es la norma tradicional, lo que refleja cómo el inglés médico suele pronunciar palabras nuevo latín naturalizadas (que a su vez refleja en gran medida la pronunciación tradicional inglesa del latín ), aunque una restauración A veces también se utiliza la pronunciación de / d ɪ ˈ f ɪ k ɪ l eɪ / (la pronunciación latina clásica se reconstruye como [kloːsˈtrɪdɪ.ũː dɪfˈfɪkɪlɛ] ). El nombre específico también se pronuncia comúnmente / ˌ d iː f i ˈ s iː l / , como si fuera francés, lo que desde un punto de vista prescriptivo es una "mala pronunciación" [132] pero desde un punto de vista lingüísticamente descriptivo no puede describirse como erróneo porque es muy utilizado entre los profesionales de la salud; puede describirse como "la variante no preferida" desde el punto de vista de apegarse con mayor regularidad al nuevo latín en la nomenclatura binomial , lo que también es un punto de vista válido, aunque los nombres específicos del nuevo latín contienen una gama tan amplia de raíces extralatinas (incluyendo apellidos y referencias jocosas) que la pronunciación extralatina está involucrada de todos modos (como se ve, por ejemplo, con Ba humbugi , Spongiforma squarepantsii y cientos de otros). [ cita necesaria ]
Investigación
A partir de 2019, las vacunas candidatas que proporcionan inmunidad contra la toxina A y la toxina B de C. difficile son las que más han avanzado en la investigación clínica, pero no previenen la colonización bacteriana. [133] Una vacuna candidata de Pfizer se encuentra en un ensayo clínico de fase 3 que se estima que se completará en septiembre de 2021 y una vacuna candidata de GlaxoSmithKline se encuentra en un ensayo clínico de fase 1 que se estima que se completará en julio de 2021. [134] [135]
CDA-1 y CDB-1 (también conocidos como MDX-066/MDX-1388 y MBL-CDA1/MBL-CDB1) es una combinación de anticuerpos monoclonales en investigación desarrollada conjuntamente por Medarex y Massachusetts Biologic Laboratories (MBL) para atacar y neutralizar Toxinas A y B de C. difficile , para el tratamiento de la CDI. Merck & Co., Inc. obtuvo los derechos mundiales para desarrollar y comercializar CDA-1 y CDB-1 a través de un acuerdo de licencia exclusivo firmado en abril de 2009. Está pensado como una terapia complementaria a uno de los antibióticos existentes para tratar la CDI. [136] [137] [138]
La nitazoxanida es un derivado sintético de nitrotiazolil-salicilamida indicado como agente antiprotozoario (aprobado por la FDA para el tratamiento de la diarrea infecciosa causada por Cryptosporidium parvum y Giardia lamblia ) y actualmente también se está estudiando en infecciones por C. difficile versus vancomicina. [139]
La rifaximina , [139] es un antibiótico no sistémico, semisintético, basado en rifamicina, en etapa clínica para la ICD. Está aprobado por la FDA para el tratamiento de la diarrea infecciosa y está siendo desarrollado por Salix Pharmaceuticals .
Las investigaciones han estudiado si el apéndice tiene alguna importancia en C. difficile . Se cree que el apéndice tiene la función de albergar una buena flora intestinal. En un estudio realizado en 2011, se demostró que cuando se introducía la bacteria C. difficile en el intestino, el apéndice albergaba células que aumentaban la respuesta de anticuerpos del cuerpo. Las células B del apéndice migran, maduran y aumentan la producción de anticuerpos IgA e IgG específicos de la toxina A , lo que aumenta la probabilidad de que la flora intestinal buena sobreviva contra la bacteria C. difficile . [141]
Tomar tipos no tóxicos de C. difficile después de una infección tiene resultados prometedores con respecto a la prevención de futuras infecciones. [142]
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