El vuelo 232 de United Airlines fue un vuelo regular de United Airlines desde el Aeropuerto Internacional Stapleton en Denver hasta el Aeropuerto Internacional O'Hare en Chicago , continuando hasta el Aeropuerto Internacional de Filadelfia . El 19 de julio de 1989, el DC-10 (matriculado como N1819U) que prestaba el servicio de vuelo se estrelló en el Aeropuerto Sioux Gateway en Sioux City, Iowa , después de sufrir una falla catastrófica de su motor montado en la cola debido a un defecto de fabricación inadvertido en el disco del ventilador del motor, lo que resultó en la pérdida de todos los controles de vuelo . De los 296 pasajeros y tripulantes a bordo, 112 murieron durante el accidente, [a] mientras que 184 personas sobrevivieron. Trece de los pasajeros resultaron ilesos. Fue el accidente de una sola aeronave más mortal en la historia de United Airlines. [3] [4]
A pesar de las víctimas mortales, el accidente se considera un buen ejemplo de gestión exitosa de los recursos de la tripulación . La mayoría de las personas a bordo sobrevivieron; los pilotos de prueba experimentados en simuladores no pudieron reproducir un aterrizaje en el que se pudiera sobrevivir. Se lo ha denominado " El aterrizaje imposible ", ya que se considera uno de los aterrizajes más impresionantes jamás realizados en la historia de la aviación. [5]
El avión, un McDonnell Douglas DC-10-10 (matrícula N1819U [6] ), fue entregado en 1971 y desde entonces es propiedad de United Airlines. Antes de la salida en el vuelo desde Denver el 19 de julio de 1989, el avión había sido operado durante un total de 43.401 horas y 16.997 ciclos (pares de despegue-aterrizaje). El avión estaba propulsado por tres motores turbofán CF6-6D de alta relación de derivación producidos por General Electric Aircraft Engines (GEAE). [1] : 11 El motor n.º 2 del avión (montado en la cola) había acumulado 42.436 horas y 16.899 ciclos de tiempo de funcionamiento inmediatamente antes del vuelo del accidente. [1] : 12
El DC-10 utilizaba tres sistemas hidráulicos independientes , cada uno de ellos accionado por uno de los tres motores de la aeronave, para impulsar el movimiento de los controles de vuelo de la aeronave . En caso de pérdida de potencia del motor o fallo de la bomba principal, una turbina de aire de impacto podía proporcionar energía eléctrica de emergencia para las bombas auxiliares accionadas eléctricamente. Estos sistemas fueron diseñados para ser redundantes, de modo que si dos sistemas hidráulicos no funcionaran, el sistema hidráulico restante aún permitiría el funcionamiento y control completos del avión. Sin embargo, al menos un sistema hidráulico debe tener fluido presente y la capacidad de mantener la presión del fluido para controlar la aeronave. Al igual que otros aviones de transporte de fuselaje ancho de la época, [1] : 100 el DC-10 no fue diseñado para volver al control manual sin asistencia en caso de fallo hidráulico total. [1] : 17 El sistema hidráulico del DC-10 fue diseñado y demostrado a la Administración Federal de Aviación (FAA) como compatible con las regulaciones que establecen que "ninguna falla o mal funcionamiento [del motor] o combinación probable de fallas pondrá en peligro la operación segura del avión..." [1] : 19
El capitán del vuelo 232, Alfred C. "Al" Haynes , de 57 años, fue contratado por United Airlines en 1956. Tenía mucha experiencia y tenía 29.967 horas de tiempo total de vuelo con United, de las cuales 7.190 fueron en el DC-10. [1] : 112 [7]
El copiloto de Haynes fue el primer oficial William R. "Bill" Records, de 48 años. Calculó que tenía aproximadamente 20.000 horas de tiempo total de vuelo. Fue contratado primero por National Airlines en 1969. Trabajó posteriormente para Pan American World Airways . Fue contratado por United en 1985 y había acumulado 665 horas como primer oficial de DC-10 mientras estuvo en United. [1] : 112
Ingeniero de vuelo [b] Dudley J. Dvorak, de 51 años, fue contratado por United Airlines en 1986. Calculaba que tenía unas 15.000 horas de vuelo totales. Mientras trabajaba para United, había acumulado 1.903 horas como ingeniero de vuelo en el Boeing 727 y 33 horas como ingeniero de vuelo en el DC-10. [1] : 113
Dennis E. Fitch, apodado "Denny", de 46 años, piloto de prueba de entrenamiento a bordo del vuelo 232 como pasajero, fue contratado por United en 1968. Calculó que, antes de trabajar para United, había acumulado al menos 1.400 horas de vuelo con la Guardia Nacional Aérea, con un tiempo total de vuelo de alrededor de 23.000 horas. Su tiempo total de vuelo en DC-10 con United fue de 2.987 horas, incluidas 1.943 horas acumuladas como ingeniero de vuelo, 965 horas como primer oficial y 79 horas como capitán. [1] : 11, 113
A bordo del vuelo también había ocho auxiliares de vuelo. [1] : 113–14
El vuelo 232 despegó del Aeropuerto Internacional Stapleton en Denver a las 14:09 hora central de verano , [c] en ruta al Aeropuerto Internacional O'Hare en Chicago con servicio continuo a Filadelfia . [1] : 1
A las 15:16, mientras el avión estaba haciendo un ligero viraje a la derecha a su altitud de crucero de 37.000 pies (11.000 m), el disco de ventilador de su motor General Electric CF6-6 montado en la cola se desintegró de forma explosiva. La falla no contenida provocó que el disco de ventilador del motor saliera del avión, arrancando componentes que incluían partes del sistema hidráulico n.º 2 y mangueras de suministro en el proceso; estos se encontraron más tarde cerca de Alta, Iowa . [1] : 25, 75 Los restos del motor penetraron la sección de cola del avión en numerosos lugares, incluido el estabilizador horizontal , cortando las líneas del sistema hidráulico n.º 1 y n.º 3 donde pasaban por el estabilizador horizontal. [1] : 75 [8]
Los pilotos sintieron una sacudida y el piloto automático se desactivó. Mientras el primer oficial de registros se hacía cargo de su columna de control, el capitán Haynes se concentró en el motor de cola, cuyos instrumentos indicaban que funcionaba mal; descubrió que los controles del acelerador y del suministro de combustible estaban atascados. Por sugerencia de Dvorak, se cerró una válvula de combustible para el motor de cola. Esta parte de la emergencia duró 14 segundos. [8]
Mientras tanto, Records descubrió que el avión no respondía a su columna de control . [1] Incluso con la columna de control girada completamente hacia la izquierda, ordenando el alerón izquierdo máximo , y tirada completamente hacia atrás, ordenando el elevador hacia arriba máximo (entradas que nunca se usarían juntas en un vuelo normal), el avión se inclinaba hacia la derecha con el morro bajando. Haynes intentó nivelar el avión con su propia columna de control, luego tanto Haynes como Records intentaron usar sus columnas de control juntas, pero el avión seguía sin responder. Temiendo que el avión rodara a una posición completamente invertida (una situación irrecuperable), la tripulación redujo el motor montado en el ala izquierda a ralentí y aplicó la máxima potencia al motor derecho. Esto hizo que el avión se nivelara lentamente. [8]
Mientras Haynes y Records realizaban la lista de verificación de apagado del motor para el motor averiado, Dvorak observó que los indicadores de presión y cantidad de fluido en los tres sistemas hidráulicos indicaban cero. [1] : 1 La pérdida de todo el fluido hidráulico significó que las superficies de control estaban inoperativas. [1] : 75 La tripulación de vuelo desplegó el generador impulsado por aire del DC-10 en un intento de restaurar la energía hidráulica alimentando las bombas hidráulicas auxiliares, pero esto no tuvo éxito. [1] : 1 La tripulación se comunicó con el personal de mantenimiento de United Airlines por radio, pero se les dijo que la posibilidad de una pérdida total del sistema hidráulico en un DC-10 se consideraba tan remota que no se había establecido ningún procedimiento para tal evento. [1] : 76
El avión tendía a desviarse hacia la derecha y oscilaba lentamente en sentido vertical en un ciclo fugoide , característico de los aviones en los que se pierde el mando de la superficie de control. Con cada iteración del ciclo, el avión perdía unos 1.500 pies (460 m) de altitud. Fitch, un experimentado capitán de United Airlines e instructor de vuelo del DC-10 , estaba entre los pasajeros y se ofreció a ayudar. El mensaje fue transmitido por la azafata de mayor rango Jan Brown Lohr a la tripulación de vuelo, que invitó a Fitch a la cabina; llegó y comenzó a ayudar alrededor de las 15:29. [1] : 3 [8]
Haynes le pidió a Fitch que observara los alerones a través de las ventanas de la cabina de pasajeros para ver si las entradas de control estaban teniendo algún efecto. [8] Fitch informó que los alerones no se movían en absoluto. No obstante, la tripulación continuó manipulando sus columnas de control durante el resto del vuelo, esperando al menos algún efecto. Luego, Haynes le pidió a Fitch que tomara el control de los aceleradores para que Haynes pudiera concentrarse en su columna de control. Con un acelerador en cada mano, Fitch pudo mitigar el ciclo fugoide y hacer ajustes aproximados de la dirección.
Se contactó al control de tráfico aéreo (ATC) y se organizó un aterrizaje de emergencia en el cercano aeropuerto Sioux Gateway . Haynes mantuvo su sentido del humor durante la emergencia, como lo registró la grabadora de voz de cabina (CVR) del avión:
y más tarde:
Un comentario más serio que a menudo se cita de Haynes fue hecho cuando el ATC le pidió a la tripulación que girara a la izquierda para mantenerse alejados de la ciudad:
Haynes señaló más tarde: "Estábamos demasiado ocupados [para tener miedo]. Hay que mantener la compostura en el avión o morirás. Eso lo aprendes desde el primer día de vuelo". [13]
Cuando la tripulación comenzó a prepararse para la llegada al aeropuerto Sioux Gateway, se preguntaron si debían desplegar el tren de aterrizaje o aterrizar de panza con el tren retraído. Decidieron que tener el tren de aterrizaje abajo proporcionaría cierta absorción de impacto. [14] La falla hidráulica completa dejó el mecanismo de descenso del tren de aterrizaje inoperativo. La tripulación de vuelo tenía dos opciones disponibles. El DC-10 está diseñado de modo que si se pierde la presión hidráulica del tren de aterrizaje, el tren caerá ligeramente y descansará sobre las puertas del tren de aterrizaje. Colocar la manija del tren de aterrizaje normal en la posición hacia abajo desbloqueará las puertas mecánicamente, y las puertas y el tren de aterrizaje caerán en su lugar y se bloquearán debido a la gravedad . [14] También está disponible un sistema alternativo que utiliza una palanca en el piso de la cabina para hacer que el tren de aterrizaje caiga en su posición. [15] Esta palanca tiene el beneficio adicional de desbloquear los alerones exteriores, que no se utilizan en vuelos de alta velocidad y están bloqueados en una posición neutral. [14] La tripulación esperaba que pudiera haber algún fluido hidráulico atrapado en los alerones exteriores y que pudieran recuperar el uso de los controles de vuelo desbloqueándolos. Eligieron extender el tren de aterrizaje con el sistema alternativo. [14] Aunque el tren de aterrizaje se desplegó con éxito, no se produjo ningún cambio en la capacidad de control de la aeronave. [1] [16]
El aterrizaje se había planeado originalmente para la pista 31 de 9.000 pies (2.700 m). Las dificultades para controlar el avión hicieron que la alineación con la pista fuera casi imposible. Mientras descargaba parte del exceso de combustible, el avión ejecutó una serie de giros principalmente hacia la derecha (girar el avión en esta dirección era más fácil) con la intención de alinearse con la pista 31. Cuando terminaron, en cambio, se alinearon con la pista 22 cerrada de 6.888 pies (2.099 m), y tenían poca capacidad para maniobrar. [1] : 3 Se habían colocado camiones de bomberos en la pista 22, [8] anticipando un aterrizaje en la cercana pista 31, por lo que todos los vehículos se retiraron rápidamente del camino antes de que el avión tocara tierra. La pista 22 había sido cerrada permanentemente un año antes. [1] : 19
El ATC también informó que una autopista interestatal de cuatro carriles corría de norte a sur justo al este del aeropuerto, por la que podían aterrizar si pensaban que no podrían llegar a la pista. El capitán Haynes respondió que estaban pasando por encima de la autopista interestatal en ese momento y que intentarían llegar a la pista en su lugar. [17] [18]
Fitch continuó controlando el descenso del avión ajustando el empuje del motor. Con la pérdida de todo el sistema hidráulico, los flaps no se podían extender, y dado que los flaps controlan tanto la velocidad mínima requerida hacia adelante como la tasa de caída , la tripulación no podía controlar ni la velocidad aerodinámica ni la tasa de caída. [19] En la aproximación final, la velocidad hacia adelante del avión era de 220 nudos (250 mph ; 410 km/h ) y tenía una tasa de caída de 1.850 pies por minuto (9,4 m/s), mientras que un aterrizaje seguro requeriría 140 nudos (160 mph; 260 km/h) y 300 pies por minuto (1,5 m/s). Momentos antes del aterrizaje, el giro hacia la derecha empeoró significativamente de repente y el avión comenzó a inclinarse hacia adelante en picado; Fitch se dio cuenta de esto y empujó ambos aceleradores a máxima potencia en un intento desesperado y desesperado por nivelar el avión. Ahora eran las 16:00. [1] : 23 La CVR registró estos momentos finales: [20]
Los motores no pudieron responder a los controles de Fitch a tiempo para detener el vuelco, y el avión golpeó el suelo con su ala derecha, derramando combustible que se encendió inmediatamente. La sección de cola se rompió por la fuerza del impacto, y el resto de la aeronave rebotó varias veces, desprendiendo el tren de aterrizaje y las góndolas del motor y rompiendo el fuselaje en varios pedazos principales. En el impacto final, el ala derecha se arrancó y la parte principal de la aeronave patinó de lado, rodó sobre su parte posterior y se deslizó hasta detenerse boca abajo en un campo de maíz a la derecha de la pista 22. Los testigos informaron que la aeronave " dio una voltereta " de ida y vuelta, pero la investigación no lo confirmó. [1] : 5 Los informes se debieron a una mala interpretación del video del accidente que mostraba el ala derecha en llamas dando volteretas de ida y vuelta y el ala izquierda intacta, todavía unida al fuselaje, rodando hacia arriba y hacia abajo mientras el fuselaje se volcaba.
De las 296 personas que iban a bordo, 112 murieron en el accidente. La mayoría murió a causa de las heridas sufridas durante los múltiples impactos, pero 35 personas que se encontraban en la sección central del fuselaje, justo encima de los tanques de combustible, murieron por inhalación de humo en el incendio posterior al choque. De ellas, 24 no sufrieron heridas traumáticas por objetos contundentes. La mayoría de los 184 supervivientes estaban sentados detrás de la primera clase y delante de las alas. [12] Muchos pasajeros pudieron salir caminando a través de las roturas de la estructura.
De todos los pasajeros: [1] : 35–36, 39–40
Los pasajeros que murieron por razones distintas a la inhalación de humo estaban sentados en las filas 1 a 4, 24 a 25 y 28 a 38. Los pasajeros que murieron por inhalación de humo estaban sentados en las filas 14, 16 y 22 a 30. La persona asignada al asiento 20H se trasladó a un asiento desconocido y murió por inhalación de humo. [1] : 35–36
Un sobreviviente del accidente murió un mes después del mismo; fue clasificado según las normas de la NTSB como sobreviviente con lesiones graves. [1] : 5
En el vuelo viajaban cincuenta y dos niños, incluidos cuatro "niños en el regazo" que no tenían sus propios asientos, debido a una promoción de United Airlines con motivo del "Día del Niño". Once niños, incluido uno que viajaba en el regazo, murieron. [21] Muchos de los niños viajaban solos. [22]
Los rescatistas no identificaron los restos de la cabina del piloto, con los cuatro miembros de la tripulación con vida en su interior, hasta 35 minutos después del accidente. Los cuatro se recuperaron de sus heridas y finalmente volvieron a sus tareas de vuelo. [8]
El disco del ventilador del motor trasero y el conjunto de aspas (de unos 2,4 m de ancho) no pudieron localizarse en el lugar del accidente [1] : 25 a pesar de una búsqueda exhaustiva. El fabricante del motor, General Electric, ofreció recompensas de 50.000 dólares por el disco y 1.000 dólares por cada aspa del ventilador. [23] Tres meses después del accidente, una granjera descubrió la mayor parte del disco del ventilador, con varias aspas todavía unidas, en su campo de maíz, lo que la hizo merecedora de una recompensa, como confirmó un abogado de General Electric. [23] El resto del disco del ventilador y la mayoría de las aspas adicionales se encontraron más tarde cerca.
La NTSB determinó que la causa probable de este accidente fue la consideración inadecuada dada a los factores humanos y las limitaciones de los procedimientos de inspección y control de calidad utilizados por las instalaciones de revisión de motores de United Airlines. Esto resultó en la falla de detectar una grieta por fatiga originada por un defecto metalúrgico no detectado previamente ubicado en un área crítica del disco del ventilador de etapa 1 de aleación de titanio que fue fabricado por General Electric Aircraft Engines. La forma incontrolada en que falló el motor resultó en fragmentos de metal lanzados a alta velocidad desde el motor; estos fragmentos penetraron las líneas hidráulicas de los tres sistemas hidráulicos independientes a bordo de la aeronave, que perdieron rápidamente su fluido hidráulico. La posterior desintegración catastrófica del disco resultó en la liberación de escombros en un patrón de distribución y con niveles de energía que excedieron el nivel de protección proporcionado por las características de diseño de los sistemas hidráulicos que operan los controles de vuelo del DC-10; la tripulación de vuelo perdió su capacidad de operar casi todos ellos. [1]
A pesar de estas pérdidas, la tripulación pudo alcanzar y luego mantener un control limitado usando los aceleradores para ajustar el empuje de los motores montados en las alas restantes. Al usar cada motor de forma independiente, la tripulación hizo ajustes aproximados de la dirección, y al usar los motores juntos pudieron ajustar aproximadamente la altitud. La tripulación guió al avión averiado hasta el aeropuerto Sioux Gateway y lo alineó para aterrizar en una de las pistas. Sin el uso de flaps y slats, no pudieron reducir la velocidad para aterrizar y se vieron obligados a intentar aterrizar a una velocidad terrestre muy alta. El avión también aterrizó a una velocidad de descenso extremadamente alta debido a la incapacidad de frenar (reducir la velocidad de descenso antes del aterrizaje aumentando el cabeceo ). Como resultado, al tocar tierra, el avión se rompió, volcó y se incendió. La sección más grande quedó en un campo de maíz junto a la pista. A pesar de la ferocidad del accidente, 184 (62,2%) pasajeros y tripulantes sobrevivieron debido a una variedad de factores, incluida la forma relativamente controlada del choque y la notificación temprana a los servicios de emergencia. [1]
La investigación, si bien elogió las acciones de la tripulación de vuelo para salvar vidas, identificó más tarde la causa del accidente como una falla en los procesos de mantenimiento y el personal de United Airlines para detectar una grieta por fatiga existente. [1] : 75–76, 87 La causa probable en el informe de la NTSB decía lo siguiente:
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte determina que la causa probable de este accidente fue la consideración inadecuada dada a las limitaciones de los factores humanos en los procedimientos de inspección y control de calidad utilizados por las instalaciones de revisión de motores de United Airlines, lo que resultó en la falla en detectar una grieta por fatiga originada por un defecto metalúrgico no detectado previamente ubicado en un área crítica del disco del ventilador de la etapa 1 que fue fabricado por General Electric Aircraft Engines. La posterior desintegración catastrófica del disco resultó en la liberación de escombros en un patrón de distribución y con niveles de energía que excedieron el nivel de protección proporcionado por las características de diseño de los sistemas hidráulicos que operan los controles de vuelo del DC-10. [1] : V
El análisis de las superficies de las grietas realizado después del accidente mostró la presencia de un tinte fluorescente penetrante utilizado para detectar grietas durante el mantenimiento. La presencia del tinte indicó que la grieta estaba presente y debería haberse detectado en una inspección previa. La falla en la detección se debió a la poca atención a los factores humanos en las especificaciones de los procesos de mantenimiento de United Airlines. [1] : 87
Los investigadores descubrieron una impureza y una grieta por fatiga en el disco. El titanio reacciona con el aire cuando se funde, lo que crea impurezas que pueden iniciar grietas por fatiga como las que se encontraron en el disco de choque. Para evitarlo, el lingote que se convertiría en el disco del ventilador se formó utilizando un proceso de "doble vacío": las materias primas se fundieron juntas en el vacío , se dejaron enfriar y solidificar, y luego se fundieron en el vacío una vez más. Después del proceso de doble vacío, se le dio al lingote la forma de un tocho , una forma similar a una salchicha de aproximadamente 16 pulgadas de diámetro, y se probó utilizando ultrasonidos para buscar defectos. Se localizaron los defectos y se procesó el lingote para eliminarlos, pero quedó algo de contaminación por nitrógeno. GE más tarde [ ¿cuándo? ] agregó una tercera etapa de formación al vacío debido a su investigación sobre fallas en las piezas rotativas de titanio del motor. [1] : 50
La contaminación provocó lo que se conoce como una inclusión alfa dura, en la que una partícula contaminante en una aleación de metal hace que el metal que la rodea se vuelva quebradizo. El titanio quebradizo alrededor de la impureza se agrietó durante el forjado y se desprendió durante el mecanizado final, dejando una cavidad con grietas microscópicas en los bordes. Durante los siguientes 18 años, la grieta creció ligeramente cada vez que se encendía el motor y se lo llevaba a la temperatura de funcionamiento . Finalmente, la grieta se abrió, lo que provocó la falla del disco. [1] : 77
Los orígenes del disco de choque son inciertos debido a irregularidades y lagunas significativas, señaladas en el informe de la NTSB, en los registros de fabricación de GE Aircraft Engines (GEAE) y sus proveedores. [1] : 80 Los registros encontrados después del accidente indicaban que dos piezas forjadas mecanizadas en bruto que tenían el número de serie del disco de choque habían sido enviadas a través de la fabricación de GEAE. Los registros indicaban que Alcoa suministró a GE piezas forjadas de titanio TIMET para un disco con el número de serie del disco de choque. Algunos registros muestran que este disco "fue rechazado por una indicación ultrasónica insatisfactoria", que un laboratorio externo realizó una inspección ultrasónica de este disco, que este disco fue devuelto posteriormente a GE y que este disco debería haber sido desechado. El informe de la FAA afirmaba: "No hay registro de reclamo de garantía por parte de GEAE por material defectuoso y no hay registro de ningún crédito para GEAE procesado por Alcoa o TIMET". [1] : 53–55
Los registros de GE del segundo disco que tiene el número de serie del disco de choque indican que se fabricó con un tocho de titanio de RMI Titanium Company suministrado por Alcoa. La investigación de los registros de GE mostró que no se fabricaron otras piezas de titanio en GE a partir de este tocho de titanio de RMI durante el período de 1969 a 1990. Los registros de GE indican que el acabado final y la inspección del disco de choque se completaron el 11 de diciembre de 1971. Los registros de Alcoa indican que este tocho de titanio de RMI se cortó por primera vez en 1972 y que todas las piezas forjadas hechas de este material fueron para piezas de fuselaje. [1] : 55 Si los registros de Alcoa fueran precisos, el titanio de RMI no podría haberse utilizado para fabricar el disco de choque, lo que indica que el disco TIMET rechazado inicialmente con "una indicación ultrasónica insatisfactoria" era el disco de choque. [ cita requerida ] [ investigación original ? ]
Los motores CF6 como el que contenía el disco de choque se utilizaban para propulsar a muchos aviones civiles y militares en el momento del accidente. Debido a las preocupaciones de que el accidente pudiera repetirse, se examinaron mediante ultrasonidos una gran cantidad de discos en servicio en busca de indicios de defectos. Se encontró que los discos de ventilador de al menos otros dos motores tenían defectos como el del disco de choque. La determinación de la fuente de titanio del disco de choque habría ayudado a establecer prioridades y a hacer más eficientes las inspecciones de los numerosos motores sospechosos. Los análisis químicos del disco de choque destinados a determinar su origen no fueron concluyentes. El informe de la NTSB afirmó que si los discos examinados no eran de la misma fuente, "los registros de una gran cantidad de discos GEAE son sospechosos. También significa que cualquier acción de AD ( Directiva de Aeronavegabilidad ) que se base en el número de serie de un disco podría no tener el efecto deseado porque los discos sospechosos podrían permanecer en servicio". [1] : 81
La investigación de la NTSB, después de reconstrucciones del accidente en simuladores de vuelo , consideró que el entrenamiento para un evento de este tipo involucraba demasiados factores para ser práctico. Si bien era posible cierto grado de control, no se podía lograr precisión, y se afirmó que un aterrizaje en estas condiciones era "un evento altamente aleatorio". [1] : 72 Los pilotos expertos de United y McDonnell Douglas no pudieron reproducir un aterrizaje sobreviviente; [24] según un piloto de United que voló con Fitch, "la mayoría de las simulaciones ni siquiera se acercaron al suelo". [25] La NTSB declaró que "en las circunstancias, el desempeño de la tripulación de vuelo de UAL (United Airlines) fue altamente encomiable y superó ampliamente las expectativas razonables". [1] : 76 En el momento del accidente, McDonnell Douglas había finalizado la producción de DC-10, y el último de ellos se entregó a Nigeria Airways durante el verano de 1989. La última versión de pasajeros del DC-10 voló en 2014, aunque las versiones de carga continuaron operando hasta fines de 2022.
Debido a que este tipo de control de aeronaves (con pérdida de superficies de control) es difícil de lograr para los humanos, algunos investigadores han intentado integrar esta capacidad de control en las computadoras de aeronaves con control electrónico . Los primeros intentos de agregar esta capacidad a aviones reales no tuvieron mucho éxito; el software se basó en experimentos realizados en simuladores de vuelo donde los motores a reacción generalmente se modelan como dispositivos "perfectos" con exactamente el mismo empuje en cada motor, una relación lineal entre el ajuste del acelerador y el empuje, y una respuesta instantánea a la entrada. Más tarde, los modelos de computadora se actualizaron para tener en cuenta estos factores, y aeronaves como el F-15 STOL/MTD han volado con éxito con este software instalado. [26]
El proceso de fabricación del titanio se modificó para eliminar el tipo de anomalía gaseosa que sirvió como punto de partida para la grieta. Los lotes más nuevos de titanio utilizan temperaturas de fusión mucho más altas y un proceso de "triple vacío" en un intento de eliminar dichas impurezas (triple fusión VAR ). [27] [28]
Los diseños más nuevos, como el McDonnell Douglas MD-11, han incorporado fusibles hidráulicos para aislar una sección perforada y evitar una pérdida total de fluido hidráulico. Después del accidente del United 232, dichos fusibles se instalaron en el sistema hidráulico número tres en el área debajo del motor número dos en todos los aviones DC-10 para garantizar que se mantuviera la capacidad de control suficiente si las tres líneas del sistema hidráulico se dañaran en el área de la cola. [12] Aunque se perdería el control del elevador y del timón, la tripulación aún podría controlar el cabeceo del avión (arriba y abajo) con el ajuste del estabilizador , y podría controlar el alabeo (izquierda y derecha) con algunos de los alerones y spoilers del avión . Aunque no es ideal, el sistema proporciona un mayor control que el disponible para el United 232.
La pérdida de los tres sistemas hidráulicos seguía siendo posible si se producían daños graves en otras partes, como casi le ocurrió a un DC-10-40F de carga en abril de 2002 durante el despegue en San Salvador, cuando un neumático del tren principal explotó tras pasar por encima de una cascada de inversores de empuje perdidos. El daño extenso en el ala izquierda provocó la pérdida total de presión de los sistemas hidráulicos número uno y número dos. El sistema número tres sufrió abolladuras, pero no fue penetrado. La NTSB recomendó entonces que la FAA "exigiera una protección adecuada de los componentes del sistema hidráulico del DC-10 en el área del ala contra fragmentos de neumáticos" mediante un mejor blindaje o añadiendo fusibles en esta área. [29]
De los cuatro niños considerados demasiado pequeños para necesitar asientos propios ("niños en el regazo"), uno murió por inhalación de humo. [1] La NTSB añadió una recomendación de seguridad a la FAA en su "Lista de mejoras de seguridad más buscadas" en mayo de 1999 sugiriendo un requisito para que los niños menores de dos años de edad estuvieran sujetos de forma segura, que fue eliminado en noviembre de 2006. [30] [31] El accidente inició una campaña dirigida por la azafata del vuelo 232 de United, Jan Brown Lohr, para que todos los niños tuvieran asientos en los aviones. [32]
El argumento en contra de exigir asientos en los aviones para niños menores de dos años es el mayor coste que supone para una familia tener que comprar un asiento para el niño, y este mayor coste motivará a más familias a conducir en lugar de volar, y a correr un riesgo mucho mayor al conducir (véase Epidemiología de las colisiones de vehículos de motor ). La FAA estima que una normativa que exigiera a todos los niños tener un asiento equivaldría, por cada vida de un niño salvada en un avión, a 60 personas que mueren en accidentes de carretera. [33]
Aunque ya no está en la lista de los "más buscados", proporcionar dispositivos de retención en aeronaves para niños menores de dos años sigue siendo una práctica recomendada por la NTSB y la FAA, aunque la FAA no lo exige desde mayo de 2016. [34] [35] La NTSB solicitó a la Organización de Aviación Civil Internacional que hiciera de esto un requisito en septiembre de 2013. [36]
El accidente se ha convertido desde entonces en un ejemplo de gestión exitosa de los recursos de la tripulación (CRM). [37] [25] Durante gran parte de la historia de la aviación, el capitán era considerado la autoridad final, y se esperaba que las tripulaciones respetaran la experiencia del capitán sin cuestionarla. Esto comenzó a cambiar durante la década de 1970, especialmente después del desastre del aeropuerto de Tenerife en 1977 y el accidente del vuelo 173 de United Airlines en las afueras de Portland, Oregón, en 1978. CRM, aunque todavía considera al capitán como la autoridad final, instruye a los miembros de la tripulación a hablar cuando detectan un problema, e instruye a los capitanes a escuchar las preocupaciones de la tripulación. United Airlines instituyó una clase de CRM a principios de la década de 1980. La NTSB luego atribuyó esta capacitación como valiosa para el éxito de la tripulación del United 232 en el manejo de su emergencia. [1] La FAA hizo obligatoria la CRM después del accidente.
De las 296 personas a bordo, 112 murieron y 184 sobrevivieron. [a] Más tarde, Haynes identificó tres factores relacionados con la hora del día que aumentaban la tasa de supervivencia:
"Si ninguna de esas cosas hubiera estado allí", dijo Haynes, "estoy seguro de que la tasa de mortalidad habría sido mucho mayor". [38]
Haynes también atribuyó al CRM el mérito de ser uno de los factores que le salvaron la vida a él y a muchos otros.
…la preparación que dio buenos resultados para la tripulación fue algo llamado gestión de recursos de cabina… Hasta 1980, trabajamos en el concepto de que el capitán era LA autoridad en el avión. Lo que él decía, se hacía. Y perdimos algunos aviones por eso. A veces el capitán no es tan inteligente como pensábamos que era. Y lo escuchábamos y hacíamos lo que decía, y no sabíamos de qué estaba hablando. Y teníamos 103 años de experiencia de vuelo allí en la cabina, tratando de hacer aterrizar ese avión, ni un minuto de los cuales habíamos practicado realmente, ninguno de nosotros. Entonces, ¿por qué iba a saber más sobre cómo hacer aterrizar ese avión en esas condiciones que los otros tres? Así que si no hubiera usado CRM, si no hubiéramos dejado que todos aportaran sus opiniones, es muy probable que no lo hubiéramos logrado. [39]
Cuando Haynes murió en agosto de 2019, United Airlines emitió un comunicado agradeciéndole por "sus esfuerzos excepcionales a bordo del vuelo UA232". [40]
Al igual que en el accidente del vuelo 401 de Eastern Air Lines , en el que un Lockheed L-1011 de tamaño similar se estrelló en 1972, el ángulo de descenso relativamente bajo [d] probablemente jugó un papel importante en la tasa de supervivencia relativamente alta. [41] La Junta Nacional de Seguridad del Transporte concluyó que, en esas circunstancias, "un aterrizaje seguro era prácticamente imposible". [1] : 100
El monumento conmemorativo del vuelo 232 se construyó a lo largo del río Misuri en Sioux City, Iowa, para conmemorar el heroísmo de la tripulación del vuelo y los esfuerzos de rescate que realizó la comunidad de Sioux City después del accidente. Presenta una estatua del teniente coronel de la Guardia Nacional de Iowa, Dennis Nielsen, de una foto de prensa que se tomó ese día mientras llevaba a un niño de tres años a un lugar seguro. [54]
Las probabilidades de que los tres sistemas hidráulicos fallaran simultáneamente se habían calculado previamente como bajas, hasta mil millones en uno. [55] Sin embargo, esos cálculos suponen que múltiples fallas deben tener causas independientes, una suposición poco realista, y de hecho han ocurrido fallas similares en el control de vuelo:
La desintegración de un disco de turbina, que provocó la pérdida de control, fue causa directa de dos grandes desastres aéreos en Polonia:
A diferencia del despliegue del tren de aterrizaje:
{{cite web}}: CS1 maint: URL no apta ( enlace )LIMPIEZA DEL TITANIO: ... (accidente de Sioux City) Como consecuencia, la industria adoptó el VAR de triple fusión como un requisito de grado (rotor) premium
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