El Foro Venoso Americano define la úlcera venosa como "un defecto de espesor total de la piel, con mayor frecuencia en la región del tobillo, que no cura espontáneamente y se sustenta en una enfermedad venosa crónica, basada en pruebas de ultrasonido venoso dúplex". [1] Las úlceras venosas son heridas que se cree que ocurren debido al funcionamiento inadecuado de las válvulas venosas , generalmente de las piernas (de ahí las úlceras en las piernas ). [2] : 846 Son una causa importante de heridas crónicas , afectando al 1% de la población. [3] Las úlceras venosas se desarrollan principalmente a lo largo de la parte medial distal de la pierna y pueden ser dolorosas y tener efectos negativos en la calidad de vida. [4]
El ejercicio, junto con las medias de compresión , aumenta la curación. [5] La directriz NICE recomienda que todas las personas con una úlcera venosa en la pierna, incluso si están curadas, deben ser remitidas a un especialista vascular para una ecografía venosa dúplex y una evaluación para una cirugía endovenosa. [6]
Los signos y síntomas de las úlceras venosas incluyen: [ cita necesaria ]
La causa exacta de las úlceras venosas no es segura, pero un denominador común es generalmente la estasis venosa , que puede ser causada por insuficiencia venosa crónica , [8] y/o insuficiencia cardíaca congestiva . [9] La estasis venosa hace que aumente la presión en las venas. [10] [11] [12] [13] El cuerpo necesita el gradiente de presión entre las arterias y las venas para que el corazón bombee sangre hacia las arterias y las venas. Cuando existe hipertensión venosa , las arterias ya no tienen una presión significativamente mayor que las venas y la sangre no se bombea con tanta eficacia hacia dentro o fuera del área. [10] [11] [12] [13]
La hipertensión venosa también puede estirar las venas y permitir que las proteínas sanguíneas se filtren al espacio extravascular , aislando moléculas de la matriz extracelular (MEC) y factores de crecimiento , impidiendo que ayuden a curar la herida. [10] [13] La fuga de fibrinógeno de las venas, así como las deficiencias en la fibrinólisis, también pueden causar que la fibrina se acumule alrededor de los vasos, impidiendo que el oxígeno y los nutrientes lleguen a las células . [10] La insuficiencia venosa también puede causar que los glóbulos blancos (leucocitos) se acumulen en los vasos sanguíneos pequeños , liberando factores inflamatorios y especies reactivas de oxígeno (ROS, radicales libres ) y contribuyendo aún más a la formación de heridas crónicas. [10] [13] La acumulación de glóbulos blancos en los vasos sanguíneos pequeños también puede obstruir los vasos, lo que contribuye aún más a la isquemia . [14] Esta obstrucción de los vasos sanguíneos por leucocitos puede ser responsable del " fenómeno de no reflujo ", en el que el tejido isquémico nunca se reperfunde completamente. [14] Permitir que la sangre regrese a la extremidad, por ejemplo elevándola, es necesario, pero también contribuye a la lesión por reperfusión . [11] Otras comorbilidades también pueden ser la causa fundamental de las úlceras venosas. [12]
Es en el pilar donde se produce la clásica úlcera por estasis venosa. La estasis venosa resulta del daño al sistema valvular venoso en la extremidad inferior y en casos extremos permite que la presión en las venas sea mayor que la presión en las arterias. Esta presión da como resultado la trasudación de mediadores inflamatorios hacia los tejidos subcutáneos de la extremidad inferior y la posterior degradación del tejido, incluida la piel. [ cita necesaria ]
Las heridas de las extremidades inferiores distales que surgen por causas no directamente relacionadas con la insuficiencia venosa (p. ej., rasguño, mordedura, quemadura o incisión quirúrgica) pueden, en última instancia, no sanar si no se trata adecuadamente la enfermedad venosa subyacente (a menudo no diagnosticada). [ cita necesaria ]
_en_pierna_con_insuficiencia_venosa_cr%C3%B3nica.png/1280px-%C3%9Alcera_varicosa_(RPS_24-08-2020)_en_pierna_con_insuficiencia_venosa_cr%C3%B3nica.png)
Se ha desarrollado una puntuación de gravedad clínica para evaluar las úlceras venosas crónicas. Se basa en el sistema de clasificación CEAP (clínica, etiología, anatomía y fisiopatología) desarrollado por un panel de expertos. Una puntuación alta da un mal pronóstico. [15]
Una úlcera venosa tiende a ocurrir en el lado medial de la pierna, típicamente alrededor del maléolo medial en el "área de la polaina", mientras que la úlcera arterial tiende a ocurrir en el lado lateral de la pierna y sobre las prominencias óseas. Una úlcera venosa suele ser poco profunda con bordes inclinados irregulares, mientras que una úlcera arterial puede ser profunda y tener una apariencia "perforada". Las úlceras venosas suelen estar "húmedas" con un exudado de moderado a abundante, mientras que las úlceras arteriales suelen estar "secas" y con costras. La piel que rodea una úlcera venosa puede estar edematosa (hinchada) y puede haber evidencia de venas varicosas; la piel que rodea una úlcera arterial puede estar pálida, fría, brillante y sin pelo. Tanto las úlceras venosas como las arteriales pueden ser dolorosas; sin embargo, las úlceras arteriales tienden a ser más dolorosas, especialmente al elevar la pierna, por ejemplo, cuando está en cama. [ cita necesaria ]
Las ulceraciones en las piernas pueden deberse a diversos procesos patológicos. Las causas comunes de ulceraciones en las piernas incluyen un flujo sanguíneo y un suministro de oxígeno inadecuados a los tejidos, como se observa en la enfermedad arterial periférica y las ulceraciones por estasis venosa. Las causas adicionales incluyen afecciones cutáneas neutrofílicas como pioderma gangrenoso o síndrome de Sweet ; procesos vasculíticos como la crioglobulinemia ; calcifilaxis (a menudo observada en personas con enfermedad renal terminal, pero también puede ocurrir con medicamentos como la warfarina ); cánceres como el carcinoma de células escamosas ( úlcera de Marjolin ) o el síndrome mielodisplásico ; neuropatía (por ejemplo, neuropatía periférica diabética ); o infecciones atípicas como nocardiosis , esporotricosis o infecciones por micobacterias . [ cita necesaria ]
Las medias de compresión parecen prevenir la formación de nuevas úlceras en personas con antecedentes de úlceras venosas. [dieciséis]
El objetivo principal del tratamiento es crear un entorno que permita que la piel crezca a través de una úlcera. En la mayoría de los casos, esto requiere encontrar y tratar el reflujo venoso subyacente. El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomienda derivar a un servicio vascular a cualquier persona con una úlcera en la pierna que no haya sanado en dos semanas o a cualquier persona con una úlcera en la pierna curada. [17]
La mayoría de las úlceras venosas responden a la educación del paciente, la elevación del pie, la compresión elástica y la evaluación (conocido como régimen de Bisgaard). [18] El ejercicio junto con medias de compresión aumenta la curación. [5] No hay evidencia de que los antibióticos , ya sea administrados por vía intravenosa o por vía oral, sean útiles. [19] Los productos de plata tampoco suelen ser útiles, aunque existe cierta evidencia de los beneficios de las cremas de yodo cadexómero . [19] Falta evidencia de calidad sobre el uso de miel de grado médico para las úlceras venosas de las piernas. [20]
Las recomendaciones de apósitos para tratar las úlceras venosas varían entre los países. A menudo se recomienda el uso de antibióticos sólo si así lo recomienda el médico debido a la aparición de resistencia de las bacterias a los antibióticos. Este es un problema en el caso de las úlceras venosas, ya que tienden a sanar más lentamente que, por ejemplo, las heridas agudas. Existen en el mercado alternativas naturales que son adecuadas para un uso a largo plazo, como el ungüento de miel y resina . Estos productos se consideran dispositivos médicos en la UE y deben tener la marca CE. [21] [22]
El azúcar es conocido desde hace mucho tiempo por su eficacia en el tratamiento de heridas , en particular mediante el uso de miel o azúcar en polvo. Varios artículos demuestran la eficacia de la aplicación de azúcar en el tratamiento de úlceras de origen diabético , [23] así como de heridas necróticas . [24] [ fuente médica no confiable ] Un estudio de 50 pacientes con úlceras en las piernas demostró la eficacia de un tratamiento semanal que consiste únicamente en una mezcla de 60%/40% de glucosa / vaselina aplicada a la herida, sin desbridamiento . La terapia de compresión complementaria se utiliza para reducir los efectos de la insuficiencia venosa. [25] [ fuente médica poco confiable ]
No hay pruebas claras de si el apósito de alginato es efectivo para la curación de la úlcera venosa en comparación con el apósito de hidrocoloide o el apósito simple no adherente. [26]
No se sabe si la ecografía terapéutica mejora la curación de la úlcera venosa. [27]
La compresión no elástica, ambulatoria, por debajo de la rodilla (BK) contrarresta el impacto del reflujo en la falla de la bomba venosa. La terapia de compresión se utiliza para las úlceras venosas de las piernas y puede disminuir el diámetro y la presión de los vasos sanguíneos, lo que aumenta su eficacia y evita que la sangre fluya hacia atrás. [10] La compresión también se usa [10] [28] para disminuir la liberación de citocinas inflamatorias , disminuir la cantidad de líquido que se escapa de los capilares y, por lo tanto, prevenir la hinchazón y prevenir la coagulación al disminuir la activación de la trombina y aumentar la de la plasmina . [3] La compresión se aplica mediante vendas elásticas o botas diseñadas específicamente para tal fin. [10]
Una revisión sistemática de 2021 encontró que los vendajes de compresión probablemente reducen el dolor y ayudan a que las úlceras sanen más rápidamente (generalmente en 12 meses) y también pueden mejorar la calidad de vida. [29] [30] Sin embargo, no está claro si los vendajes de compresión tienen efectos no deseados o si los posibles beneficios para la salud del uso de compresión superan sus costos. [29] No está claro si los sistemas no elásticos son mejores que un sistema elástico multicapa. [30] Los pacientes deben usar tanta compresión como les resulte cómoda. [31] En el tratamiento de una úlcera existente, el tipo de apósito aplicado debajo de la compresión no parece importar, y el hidrocoloide no es mejor que los apósitos simples de baja adherencia. [32] Se obtuvieron buenos resultados en el tratamiento de las úlceras después de la aplicación de medias de doble compresión, por ejemplo, medias para las úlceras. Estos sistemas contienen dos medias diferentes, una a menudo de color blanco. Este se coloca primero, también se usa durante la noche y ejerce una presión básica de 20 mmHg o menos. También mantiene el apósito en su lugar. Una segunda media, a menudo marrón y a veces negra, alcanza una presión de 20 a 30 mmHg y se aplica sobre la otra media durante el día. [33]
Se pueden utilizar dispositivos de compresión neumática intermitente, pero no está claro que sean superiores a los simples vendajes de compresión. [34]
No está claro si las intervenciones destinadas a ayudar a las personas a cumplir con el tratamiento de compresión son efectivas. [35] Se necesita más investigación en este campo.
La pentoxifilina es un complemento útil al tratamiento de las medias de compresión y también puede ayudar por sí sola. [36] Actúa reduciendo la agregación plaquetaria y la formación de trombos. Se informaron alteraciones gastrointestinales como un posible efecto adverso. [36]
La sulodexida , que reduce la formación de coágulos sanguíneos y reduce la inflamación, puede mejorar la curación de las úlceras venosas cuando se toma junto con el cuidado local adecuado de las heridas. [37] Es necesaria más investigación para determinar los posibles efectos adversos, la efectividad y el protocolo de dosificación para el tratamiento con sulodexida . [ cita necesaria ]
Se está investigando una dosis oral de aspirina como una posible opción de tratamiento para personas con úlceras venosas. Una revisión sistemática Cochrane de 2016 concluyó que se necesitan más investigaciones antes de que se pueda confirmar que esta opción de tratamiento es segura y eficaz. [38]
No se ha demostrado que los suplementos orales de zinc sean eficaces para ayudar a curar las úlceras venosas; sin embargo, se necesita más investigación para confirmar estos resultados. [39]
Se han sugerido tratamientos destinados a disminuir la actividad de la proteasa para promover la curación de heridas crónicas; sin embargo, el beneficio sigue siendo incierto. [40] También falta evidencia sobre la eficacia de las pruebas de proteasas elevadas en las úlceras venosas y su tratamiento con un tratamiento modulador de proteasas. [41] Existe evidencia de certeza baja de que el tratamiento con matriz moduladora de proteasas sea útil en la curación de la úlcera venosa. [42]
Los flavonoides pueden ser útiles para el tratamiento de las úlceras venosas, pero la evidencia debe interpretarse con cautela. [43]
No hay evidencia suficiente para determinar si limpiar las heridas es beneficioso o si las soluciones para limpieza de heridas (polihexametilenbiguanida, peróxido de oxígeno acuoso, etc.) son mejores que el agua esterilizada o las soluciones salinas para ayudar a curar las úlceras venosas de las piernas. [44] No está claro si la elección de la solución de limpieza o el método de aplicación marca alguna diferencia en la curación de las úlceras venosas de la pierna. [44]
Se ha descubierto que dos capas de piel creadas a partir de fuentes animales como injerto de piel son útiles en las úlceras venosas de las piernas. [45]
La piel artificial , hecha de colágeno y células cutáneas cultivadas , también se utiliza para cubrir úlceras venosas y excretar factores de crecimiento para ayudarlas a sanar. [46] Una revisión sistemática encontró que la piel artificial bicapa con vendaje de compresión es útil en la curación de úlceras venosas en comparación con apósitos simples. [45]
Un ensayo controlado aleatorio encontró que la cirugía "reduce la recurrencia de las úlceras a los cuatro años y da como resultado una mayor proporción de tiempo libre de úlceras". [47]
La cirugía endovenosa con anestesia local mediante termoablación (ablación endovenosa con láser o radiofrecuencia), cierre de perforantes (TRLOP) y escleroterapia con espuma mostró una tasa de éxito de curación del 85%, sin recurrencia de las úlceras cicatrizadas en un promedio de 3,1 años, y una mejoría clínica en 98% en un grupo seleccionado de úlceras venosas de las piernas. [48]
Se ha demostrado (evidencia de alta calidad) que la ablación endovenosa, en combinación con compresión, en la insuficiencia venosa superficial mejora la cicatrización de las úlceras de la pierna en comparación con la compresión sola. [49] El uso de la cirugía endoscópica subfascial de perforantes es incierto en la curación de úlceras venosas. [50]
No se sabe con certeza qué apósitos y agentes tópicos son más eficaces para curar las úlceras venosas de las piernas. [51] [52] Los apósitos que contienen plata pueden aumentar la probabilidad de curación de las úlceras venosas de las piernas. [51]
Una revisión sistemática Cochrane de 2013 tuvo como objetivo determinar la eficacia de los apósitos de espuma para ayudar a curar las úlceras venosas de las piernas. Los autores concluyeron que no está claro si los apósitos de espuma son más efectivos que otros tipos de apósitos y que se necesitan más ensayos controlados aleatorios para ayudar a responder esta pregunta de investigación. [53] Sin embargo, existe cierta evidencia de que los apósitos de ibuprofeno pueden ofrecer alivio del dolor a personas con úlceras venosas en las piernas. [54]
Las úlceras venosas son costosas de tratar y existe una gran probabilidad de que reaparezcan después de la curación ; [3] [10] un estudio encontró que hasta el 48% de las úlceras venosas habían recurrido al quinto año después de la curación. [10] Sin embargo, el tratamiento con técnicas endovenosas con anestésico local sugiere que es posible reducir esta alta tasa de recurrencia. [48]
Sin el cuidado adecuado, la úlcera puede infectarse y provocar celulitis o gangrena y, eventualmente, puede necesitar la amputación de parte de la extremidad en el futuro. [ cita necesaria ]
Algunos medicamentos tópicos utilizados para tratar la úlcera venosa pueden causar eccema venoso . [55]
La "mejor" práctica actual en el Reino Unido es tratar el reflujo venoso subyacente una vez que la úlcera ha sanado. Es cuestionable si se debe ofrecer tratamiento endovenoso antes de la curación de la úlcera, ya que la evidencia actual no respaldaría este enfoque como atención estándar. El ensayo de úlcera EVRA (Early Venous Reflux Ablation), un ensayo clínico aleatorizado financiado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención (NIHR) para comparar el tratamiento endovenoso temprano versus tardío del reflujo venoso superficial en pacientes con ulceración venosa crónica, abrió para reclutamiento en Octubre de 2013. El estudio espera mostrar un aumento en las tasas de curación del 60% al 75% a las 24 semanas. [56]
Una investigación de la Universidad de Surrey y financiada por Leg Ulcer Charity analizó el impacto psicológico de tener una úlcera en la pierna en los familiares y amigos de la persona afectada, y la influencia del tratamiento. [57]
