Una infección adquirida en el hospital , también conocida como infección nosocomial (del griego nosokomeion , que significa "hospital"), es una infección que se adquiere en un hospital u otro centro de atención médica . [1] Para enfatizar tanto los entornos hospitalarios como los no hospitalarios, a veces se la llama infección asociada a la atención médica . [2] Dicha infección puede adquirirse en un hospital, un hogar de ancianos , un centro de rehabilitación , una clínica ambulatoria, un laboratorio de diagnóstico u otros entornos clínicos. Una serie de procesos dinámicos pueden llevar la contaminación a los quirófanos y otras áreas dentro de los entornos nosocomiales. [3] [4] La infección se transmite al paciente susceptible en el entorno clínico por varios medios. El personal sanitario también propaga la infección, además de equipos contaminados, ropa de cama o gotitas de aire. La infección puede originarse en el entorno exterior, otro paciente infectado, personal que puede estar infectado o, en algunos casos, no se puede determinar la fuente de la infección. En algunos casos, el microorganismo se origina en la propia microbiota cutánea del paciente , volviéndose oportunista después de una cirugía u otros procedimientos que comprometen la barrera protectora de la piel. Aunque el paciente puede haber contraído la infección a través de su propia piel, la infección se sigue considerando nosocomial, ya que se desarrolla en el ámbito sanitario. [5] El término infección nosocomial se utiliza cuando no hay pruebas de que la infección estuviera presente cuando el paciente ingresó al ámbito sanitario, lo que significa que se adquirió o se volvió problemática después del ingreso. [5] [6]
Durante 2002 en los Estados Unidos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estimaron que aproximadamente 1,7 millones de infecciones asociadas a la atención médica, de todo tipo de microorganismos , incluidas bacterias y hongos combinados, causaron o contribuyeron a 99.000 muertes. [7] En Europa , donde se han realizado encuestas hospitalarias, se estima que la categoría de infecciones por gramnegativos representa dos tercios de las 25.000 muertes cada año. [8] Las infecciones nosocomiales pueden causar neumonía grave e infecciones del tracto urinario , el torrente sanguíneo y otras partes del cuerpo. [9] [10] Muchos tipos muestran resistencia a los antimicrobianos , lo que puede complicar el tratamiento . [11]
En el Reino Unido, unos 300.000 pacientes se vieron afectados en 2017, y se estima que esto le costó al NHS alrededor de £1.000 millones al año. [12]
Recientemente se ha identificado que los catéteres permanentes causan infecciones adquiridas en el hospital. [14] Para tratar esta complicación, se utilizan procedimientos llamados terapia de bloqueo antimicrobiano intravascular , que pueden reducir las infecciones que no están expuestas a antibióticos transmitidos por la sangre. [15] La introducción de antibióticos, incluido el etanol, en el catéter (sin enjuagarlo en el torrente sanguíneo) reduce la formación de biopelículas . [13]
La transmisión por contacto se divide en dos subgrupos: transmisión por contacto directo y transmisión por contacto indirecto.
Además de reducir los vectores de transmisión, es necesario tener en cuenta la susceptibilidad de los pacientes a las infecciones adquiridas en el hospital. Entre los factores que aumentan el riesgo de infecciones de los pacientes se incluyen los siguientes:
Dada la asociación entre los dispositivos invasivos y las infecciones adquiridas en el hospital, se utilizan términos específicos para delimitar dichas infecciones y permitir su seguimiento y prevención. Entre las infecciones asociadas a dispositivos se encuentran la neumonía asociada a respiradores , las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres, las infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres y la ventriculitis asociada a dispositivos . La vigilancia de estas infecciones es realizada y reportada comúnmente por organismos como el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades . [ cita requerida ]
El control de las infecciones nosocomiales implica la implementación de medidas de control de calidad en los sectores de la atención de la salud , y la gestión basada en evidencia puede ser un enfoque viable. En el caso de las personas con neumonía asociada a ventilación mecánica o adquirida en el hospital, el control y la vigilancia de la calidad del aire interior del hospital deben ser una prioridad en el tratamiento, [21] mientras que en el caso de las infecciones nosocomiales por rotavirus , se debe aplicar un protocolo de higiene de manos . [22] [23] [24]
Para reducir la cantidad de infecciones adquiridas en hospitales, el estado de Maryland implementó el Programa de Condiciones Adquiridas en Hospitales de Maryland, que ofrece recompensas financieras y sanciones a hospitales individuales. Una adaptación de la política de pago de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid hace que los hospitales con un desempeño deficiente pierdan hasta el 3% de sus ingresos por pacientes hospitalizados, mientras que los hospitales que logran reducir las infecciones adquiridas en hospitales pueden ganar hasta un 3% en recompensas. Durante los dos primeros años del programa, las tasas de complicaciones cayeron un 15,26% en todas las enfermedades adquiridas en hospitales que monitorea el estado (incluidas las que no están cubiertas por el programa), de una tasa de complicaciones ajustada al riesgo de 2,38 por cada 1.000 personas en 2009 a una tasa de 2,02 en 2011. La disminución del 15,26% se traduce en un ahorro de más de 100 millones de dólares en costos para el sistema de atención de la salud en Maryland, y los mayores ahorros provienen de la prevención de infecciones del tracto urinario, sepsis y otras infecciones graves, y neumonía y otras infecciones pulmonares. Si se pudieran lograr resultados similares en todo el país, el programa Medicare ahorraría aproximadamente 1.300 millones de dólares en dos años, mientras que el sistema de atención de la salud de los EE. UU. en su conjunto ahorraría 5.300 millones de dólares. [25]
Los hospitales tienen protocolos de saneamiento en cuanto a uniformes , esterilización de equipos , lavado y otras medidas preventivas. El lavado minucioso de manos y/o el uso de desinfectantes con alcohol por parte de todo el personal médico antes y después de cada contacto con un paciente es una de las formas más eficaces de combatir las infecciones nosocomiales. [26] También se considera vital un uso más cuidadoso de los agentes antimicrobianos , como los antibióticos . [27] Como muchas infecciones adquiridas en el hospital causadas por bacterias como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina y Clostridioides difficile son causadas por el incumplimiento de estos protocolos, es común que los pacientes afectados presenten reclamos por negligencia médica contra el hospital en cuestión. [28]
La desinfección de superficies es parte de las medidas de control para reducir las infecciones nosocomiales en los entornos sanitarios. Los métodos de desinfección modernos, como los sistemas de vapor de alcohol no inflamable en dióxido de carbono, han sido eficaces contra la gastroenteritis, el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y los agentes de la gripe. Se ha demostrado clínicamente que el uso de vapor de peróxido de hidrógeno reduce las tasas de infección y el riesgo de adquisición. El peróxido de hidrógeno es eficaz contra las bacterias formadoras de endosporas, como Clostridioides difficile , mientras que el alcohol es ineficaz. [29] [ se necesita una fuente no primaria ] También se pueden utilizar dispositivos de limpieza ultravioleta para desinfectar las habitaciones de los pacientes infectados con Clostridioides difficile o Staphylococcus aureus resistente a la meticilina después del alta. [30] [ se necesita una fuente no primaria ]
A pesar de los protocolos sanitarios, no es posible aislar por completo a los pacientes de los agentes infecciosos. Además, a menudo se les recetan antibióticos y otros medicamentos antimicrobianos para tratar la enfermedad, lo que puede aumentar la presión selectiva para la aparición de cepas resistentes. [31]
La esterilización va más allá de la simple higienización. Mata todos los microorganismos presentes en los equipos y las superficies mediante la exposición a sustancias químicas, radiación ionizante, calor seco o vapor a presión. [32]
El aislamiento es la implementación de precauciones de aislamiento diseñadas para prevenir la transmisión de microorganismos por vías comunes en los hospitales. (Véase Precauciones universales y Precauciones basadas en la transmisión ). Debido a que los factores del agente y del huésped son más difíciles de controlar, la interrupción de la transferencia de microorganismos está dirigida principalmente a la transmisión, por ejemplo, el aislamiento de casos infecciosos en hospitales especiales y el aislamiento de pacientes con heridas infectadas en habitaciones especiales, así como el aislamiento de pacientes con trasplantes articulares en habitaciones específicas. [ cita requerida ]
El lavado frecuente de manos se considera la medida más importante para reducir los riesgos de transmisión de microorganismos de la piel de una persona a otra o de un sitio a otro en el mismo paciente. Lavarse las manos lo más rápido y minuciosamente posible entre los contactos con los pacientes y después del contacto con sangre , fluidos corporales , secreciones , excreciones y equipos o artículos contaminados por ellos es un componente importante del control de infecciones y las precauciones de aislamiento. La propagación de infecciones nosocomiales, entre pacientes inmunodeprimidos, está relacionada con la contaminación de las manos de los trabajadores de la salud en casi el 40% de los casos y es un problema desafiante en los hospitales modernos. La mejor manera de que los trabajadores superen este problema es llevando a cabo procedimientos correctos de higiene de manos; por eso la OMS lanzó en 2005 el Desafío GLOBAL de Seguridad del Paciente. [33]
En las manos de los trabajadores sanitarios pueden encontrarse dos categorías de microorganismos: la flora transitoria y la flora residente. La primera está formada por los microorganismos que los trabajadores recogen del entorno y cuyas bacterias son capaces de sobrevivir en la piel humana y, en ocasiones, de multiplicarse. El segundo grupo está formado por los microorganismos permanentes que viven en la superficie de la piel (en el estrato córneo o inmediatamente debajo de ella). Son capaces de sobrevivir en la piel humana y de multiplicarse libremente en ella. Tienen una baja patogenicidad y una tasa de infección baja y crean una especie de protección frente a la colonización por parte de otras bacterias más patógenas. La piel de los trabajadores está colonizada por 3,9 × 10 4 – 4,6 × 10 6 ufc /cm 2 . Los microbios que componen la flora residente son: Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus hominis y Micrococcus , Propionibacterium , Corynebacterium , Dermabacter y Pittosporum spp., mientras que los organismos transitorios son Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae , y Acinetobacter, Enterobacter y Candida spp. El objetivo de la higiene de manos es eliminar la flora transitoria con un lavado de manos cuidadoso y adecuado, utilizando diferentes tipos de jabón (normal y antiséptico) y geles a base de alcohol. Los principales problemas encontrados en la práctica de la higiene de manos están relacionados con la falta de lavabos disponibles y el lavado de manos que requiere mucho tiempo. Una forma fácil de resolver este problema podría ser el uso de desinfectantes para manos a base de alcohol, debido a su aplicación más rápida en comparación con el lavado de manos correcto. [34]
También se ha demostrado que mejorar el lavado de manos de los pacientes reduce la tasa de infecciones nosocomiales. Los pacientes que están postrados en cama a menudo no tienen tanto acceso a limpiarse las manos a la hora de comer o después de tocar superficies o manipular desechos como pañuelos de papel. Al reforzar la importancia del lavado de manos y proporcionar gel desinfectante o toallitas al alcance de la cama, las enfermeras pudieron reducir directamente las tasas de infección. Un estudio publicado en 2017 demostró esto al mejorar la educación de los pacientes tanto sobre el procedimiento adecuado de lavado de manos como sobre los momentos importantes para usar desinfectante y redujo con éxito la tasa de enterococos y Staphylococcus aureus . [35]
Todos los visitantes deben seguir los mismos procedimientos que el personal del hospital para controlar adecuadamente la propagación de infecciones. Además, las infecciones resistentes a múltiples fármacos pueden salir del hospital y convertirse en parte de la flora comunitaria si no se toman medidas para detener esta transmisión. [ cita requerida ]
No está claro si el esmalte de uñas o los anillos afectaron las tasas de infección de heridas quirúrgicas. [36]
Además del lavado de manos, los guantes desempeñan un papel importante en la reducción de los riesgos de transmisión de microorganismos. Los guantes se utilizan por tres razones importantes en los hospitales. En primer lugar, se utilizan para proporcionar una barrera protectora para el personal, evitando la contaminación a gran escala de las manos al tocar sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, membranas mucosas y piel no intacta. En los Estados Unidos, la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional ha ordenado el uso de guantes para reducir el riesgo de infecciones por patógenos transmitidos por la sangre . [37] En segundo lugar, se utilizan guantes para reducir la probabilidad de que los microorganismos presentes en las manos del personal se transmitan a los pacientes durante procedimientos invasivos u otros procedimientos de atención al paciente que impliquen tocar las membranas mucosas y la piel no intacta de un paciente. En tercer lugar, se utilizan para reducir la probabilidad de que las manos del personal contaminadas con microorganismos de un paciente o un fómite puedan transmitir esos microorganismos a otro paciente. En esta situación, los guantes deben cambiarse entre los contactos con el paciente y las manos deben lavarse después de quitarse los guantes. [ cita requerida ]
Se sabe que los microorganismos sobreviven en superficies inanimadas "táctiles" durante períodos prolongados de tiempo. [38] [39] Esto puede ser especialmente problemático en entornos hospitalarios donde los pacientes inmunodeficientes tienen un mayor riesgo de contraer infecciones nosocomiales. Los pacientes con infecciones adquiridas en el hospital son hospitalizados predominantemente en diferentes tipos de unidades de cuidados intensivos (UCI). [40]
Se sabe que las superficies táctiles que se encuentran comúnmente en las habitaciones de los hospitales, como las barandillas de las camas, los botones de llamada, las placas táctiles, las sillas, las manijas de las puertas, los interruptores de la luz, las barras de apoyo, los postes intravenosos, los dispensadores (gel de alcohol, toallas de papel, jabón), los carros de vendaje y las encimeras y las mesas están contaminadas con Staphylococcus , Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (una de las cepas más virulentas de bacterias resistentes a los antibióticos) y Enterococcus resistente a la vancomicina . [41] Los objetos más cercanos a los pacientes tienen los niveles más altos de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Enterococcus resistente a la vancomicina . Es por eso que las superficies táctiles en las habitaciones de los hospitales pueden servir como fuentes o reservorios para la propagación de bacterias de las manos de los trabajadores de la salud y los visitantes de los pacientes. [42]
Varios compuestos pueden reducir el riesgo de que crezcan bacterias en las superficies, entre ellos: cobre , plata y germicidas . [43]
Se han realizado varios estudios que evalúan el uso de sistemas de limpieza sin contacto, en particular el uso de dispositivos ultravioleta C. Una revisión no fue concluyente debido a la falta de evidencia o a la mala calidad de la misma. [44] Otras revisiones han encontrado cierta evidencia, y evidencia creciente, de su efectividad. [45] [46]
Dos de las especies de bacterias que tienen más probabilidades de infectar a los pacientes son las cepas Gram-positivas de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y las Gram-negativas de Acinetobacter baumannii . Si bien existen medicamentos antibióticos para tratar enfermedades causadas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina , hay pocos medicamentos efectivos disponibles para Acinetobacter . Las bacterias de Acinetobacter están evolucionando y se están volviendo inmunes a los antibióticos, por lo que en muchos casos, se necesitan usar antibacterianos de tipo polimixina . "En muchos aspectos es mucho peor que MRSA", dijo un especialista de la Universidad Case Western Reserve . [47]
Otra enfermedad en aumento, especialmente prevalente en los hospitales de la ciudad de Nueva York , es la Klebsiella pneumoniae , una bacteria gramnegativa resistente a los medicamentos . Se estima que más del 20% de las infecciones por Klebsiella en los hospitales de Brooklyn "son resistentes a prácticamente todos los antibióticos modernos, y esos supergérmenes se están extendiendo por todo el mundo". [47]
Las bacterias, clasificadas como Gram-negativas debido a su color en la tinción de Gram , pueden causar neumonía grave e infecciones del tracto urinario , el torrente sanguíneo y otras partes del cuerpo. Sus estructuras celulares las hacen más difíciles de atacar con antibióticos que los organismos Gram-positivos como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina . En algunos casos, la resistencia a los antibióticos se está extendiendo a las bacterias Gram-negativas que pueden infectar a las personas fuera del hospital. "Para las bacterias Gram-positivas necesitamos mejores medicamentos; para las Gram-negativas necesitamos cualquier medicamento", dijo Brad Spellberg, un especialista en enfermedades infecciosas en el Centro Médico Harbor-UCLA y autor de Rising Plague , un libro sobre patógenos resistentes a los medicamentos. [47]
La neumonía adquirida en el hospital (NAH) es la segunda infección nosocomial más común y representa aproximadamente una cuarta parte de todas las infecciones en la unidad de cuidados intensivos (UCI). [48] La NAH, o neumonía nosocomial, es una infección de las vías respiratorias inferiores que no estaba en incubación en el momento del ingreso hospitalario y que se presenta clínicamente dos o más días después de la hospitalización. [49] La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) se define como NAH en pacientes que reciben ventilación mecánica. La incidencia de NAV es del 10 al 30 % entre los pacientes que requieren ventilación mecánica durante >48 h. [50] Un protocolo de tratamiento estándar se basa en definiciones de diagnóstico precisas, confirmación microbiológica de NAV y la administración de imipenem más ciprofloxacino como tratamiento antibiótico empírico inicial. [51]
Se considera que una tercera parte de las infecciones nosocomiales son prevenibles. Los CDC estiman que 687.000 personas en los Estados Unidos se infectaron por infecciones adquiridas en el hospital en 2015, lo que resultó en 72.000 muertes. [52] Las infecciones nosocomiales más comunes son las del tracto urinario , el sitio quirúrgico y diversas neumonías . [7]
Un tratamiento alternativo dirigido a infecciones localizadas es el uso de irradiación con luz ultravioleta C. [53]
Los métodos utilizados difieren de un país a otro (definiciones utilizadas, tipo de infecciones nosocomiales cubiertas, unidades de salud encuestadas, inclusión o exclusión de infecciones importadas, etc.), por lo que las comparaciones internacionales de las tasas de infecciones nosocomiales deben realizarse con el máximo cuidado. [ cita requerida ]
En Bélgica, la prevalencia de infecciones nosocomiales es de aproximadamente el 6,2%. Anualmente, unos 125.500 pacientes contraen una infección nosocomial, lo que provoca casi 3.000 muertes. Se estima que los costes adicionales para el seguro de salud ascienden a unos 400 millones de euros al año. [54]
Las estimaciones oscilaron entre el 6,7% en 1990 y el 7,4% (los pacientes pueden tener varias infecciones). [55] A nivel nacional, la prevalencia entre los pacientes en los centros de atención de salud fue del 6,7% en 1996, [56] del 5,9% en 2001 [57] y del 5,0% en 2006. [58] Las tasas de infecciones nosocomiales fueron del 7,6% en 1996, del 6,4% en 2001 y del 5,4% en 2006. [ cita requerida ]
En 2006, las infecciones más frecuentes fueron las infecciones del tracto urinario (30,3%), las neumopatías (14,7%), las infecciones en el sitio quirúrgico (14,2%), las infecciones de la piel y las mucosas (10,2%), otras infecciones respiratorias (6,8%) y las infecciones bacterianas/intoxicación de la sangre (6,4%). [59] Las tasas entre los pacientes adultos en cuidados intensivos fueron del 13,5% en 2004, del 14,6% en 2005, del 14,1% en 2006 y del 14,4% en 2007. [60]
Se estima que las infecciones nosocomiales hacen que los pacientes permanezcan en el hospital entre cuatro y cinco días más. Alrededor de 2004-2005, alrededor de 9.000 personas murieron cada año por una infección nosocomial, de las cuales unas 4.200 habrían sobrevivido sin esta infección. [61]
La tasa se estimó en 8,5% de los pacientes en 2005. [62]
Desde el año 2000, las estimaciones muestran una tasa de infección de alrededor del 6,7%, es decir, entre 450.000 y 700.000 pacientes, que causaron entre 4.500 y 7.000 muertes. [63] Una encuesta realizada en Lombardía arrojó una tasa del 4,9% de los pacientes en el año 2000. [64]
Las estimaciones oscilan entre el 2 y el 14%. [65] Una encuesta nacional arrojó una tasa del 7,2% en 2004. [66]
En 2012, la Agencia de Protección de la Salud informó que la tasa de prevalencia de infecciones adquiridas en el hospital en Inglaterra fue del 6,4% en 2011, frente a una tasa del 8,2% en 2006, [67] siendo las infecciones del tracto respiratorio , del tracto urinario y del sitio quirúrgico los tipos de infecciones notificados más comunes. [67] En 2018, se informó que las infecciones intrahospitalarias habían aumentado de 5.972 en 2008 a 48.815 en 2017. [68]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron que aproximadamente 1,7 millones de infecciones asociadas a hospitales, de todos los tipos de bacterias combinadas, causan o contribuyen a 99.000 muertes cada año. [69] Otras estimaciones indican que el 10%, o 2 millones, de pacientes al año se infectan, con un costo anual que varía entre $4.5 mil millones y $11 mil millones. [70] En los EE. UU., el tipo más frecuente de infección hospitalaria es la infección del tracto urinario (36%), seguida de la infección del sitio quirúrgico (20%) y la infección del torrente sanguíneo y la neumonía (ambas 11%). [47] [ necesita actualización ]
En 1841, Ignaz Semmelweis , un obstetra húngaro , trabajaba en un hospital de maternidad de Viena. Estaba "conmocionado" por la tasa de mortalidad de las mujeres que desarrollaban fiebre puerperal . Documentó que la mortalidad era tres veces mayor en la sala donde los estudiantes de medicina estaban atendiendo partos que en la sala contigua, que estaba atendida por estudiantes de obstetricia . [71] Los estudiantes de medicina también trabajaban rutinariamente con cadáveres . Comparó las tasas de infección con un hospital similar en Dublín, Irlanda , y planteó la hipótesis de que eran los estudiantes de medicina quienes de alguna manera estaban infectando a las mujeres después del parto. Instituyó el lavado de manos obligatorio en mayo de 1847 y las tasas de infección cayeron drásticamente. Louis Pasteur propuso la teoría de los gérmenes de la enfermedad y comenzó su trabajo sobre el cólera en 1865 al identificar que eran los microorganismos los que estaban asociados con la enfermedad . [72] [73]
La definición del diccionario de nosocomial en Wikcionario