La atención médica para personas transgénero incluye la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las condiciones de salud física y mental de las personas transgénero . [1] Un componente importante de la atención médica para personas transgénero es la atención de afirmación de género , el aspecto médico de la transición de género . Las cuestiones implicadas en la atención médica para personas transgénero incluyen la variación de género, la terapia de reasignación de sexo, los riesgos para la salud (en relación con la violencia y la salud mental) y el acceso a la atención médica para personas transgénero en diferentes países del mundo. La atención médica de afirmación de género puede incluir atención psicológica, médica, física y conductual social. El propósito de la atención de afirmación de género es ayudar a una persona transgénero a adaptarse a su identidad de género deseada. [2]
En la década de 1920, el médico Magnus Hirschfeld realizó estudios formales para comprender la disforia de género y la sexualidad humana y abogó por las comunidades marginadas. [3] Su investigación y su trabajo proporcionaron una nueva perspectiva sobre la identidad de género, la expresión de género y la sexualidad. Esta fue la primera vez que se desafió a las normas sociales. Además de su investigación, Hirschfeld también acuñó el término "travesti", que en términos modernos se conoce como "transgénero". [3] Desafortunadamente, todo el trabajo de Hirschfeld fue silenciado durante la era nazi alemana, cuando muchas personas transgénero fueron arrestadas y enviadas a campos de concentración. [3]
En 1966 se inauguró la Clínica de Género John Hopkins. Fue un gran paso hacia la atención médica para personas transgénero, ya que brindaba atención a personas transgénero, incluida la terapia de reemplazo hormonal, cirugía, asesoramiento psicológico y cualquier otra atención médica afirmativa de género. [3] La clínica requería que los pacientes, antes de una cirugía de afirmación de género, pasaran por un programa llamado "Prueba de la vida real". [3] [4] La Prueba de la vida real era un programa en el que, antes de una cirugía de afirmación de género, el paciente debía vivir con su rol de género deseado. [4] En 1979, la clínica fue cerrada debido a [ ¿cómo? ] el recién nombrado director de psiquiatría, el Dr. Paul McHughs. [3] Con los años, la atención de afirmación de género fue etiquetada como "experimental", lo que provocó que muchos centros negaran el acceso a ella. [3]
Se hicieron muchos esfuerzos para promover la atención que afirma el género, a pesar de que hubo muchos obstáculos. [4] Sin embargo, en 2010 hubo un resurgimiento de los esfuerzos de atención de salud para personas transgénero y una expansión de la protección y la acción de la atención que afirma el género. [3] [4] Esto provocó un cambio positivo hacia la atención que afirma el género y un aumento en la defensa de la atención de salud para personas transgénero. [4]
La varianza de género se define en la literatura médica como "identidad, expresión o comportamiento de género que se encuentra fuera de las normas culturalmente definidas asociadas con un género específico". [5] Durante siglos, la medicina consideró la varianza de género como una patología. [6] [7] La Organización Mundial de la Salud identificó la disforia de género como un trastorno mental en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) hasta 2018. [8] La disforia de género también figuraba en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM-5 ) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, donde anteriormente se denominaba "transexualismo " y "trastorno de identidad de género". [9] [10]
En 2018, la CIE-11 incluyó el término “incongruencia de género” como “incongruencia marcada y persistente entre el género experimentado por un individuo y el sexo asignado”, donde el comportamiento y las preferencias de género variantes no implican necesariamente un diagnóstico médico. [11] Sin embargo, la diferencia entre “disforia de género” e “incongruencia de género” no siempre está clara en la literatura médica. [12]
Algunos estudios postulan que tratar la variación de género como una condición médica tiene efectos negativos en la salud de las personas transgénero y afirman que se deben evitar las suposiciones de síntomas psiquiátricos coexistentes. [6] [13] [14] Otros estudios sostienen que el diagnóstico de incongruencia de género puede ser importante e incluso positivo para las personas transgénero a nivel individual y social. [15]
Dado que existen diversas formas de clasificar o caracterizar a quienes son diagnosticados o se autoafirman como individuos transgénero, la literatura no puede estimar con claridad cuán prevalentes son estas experiencias dentro de la población total. Los resultados de una revisión sistemática reciente resaltan la necesidad de estandarizar el alcance y la metodología relacionados con la recopilación de datos de quienes se presentan como transgénero. [16]
Existen varias opciones para que las personas transgénero realicen la transición física . Desde 1917 existen opciones para la transición de género para personas transgénero. [1] La atención de afirmación de género ayuda a las personas a cambiar su apariencia física y/o características sexuales para que coincidan con su identidad de género; incluye la terapia de reemplazo hormonal y la cirugía de afirmación de género . Si bien muchas personas transgénero optan por la transición física, cada persona transgénero tiene necesidades diferentes y, como tal, no existe un plan de transición obligatorio. [17] La atención médica preventiva es una parte crucial de la transición y se recomienda un médico de atención primaria para las personas transgénero que están en transición. [17]
En la 11.ª versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades ( CIE-11 ), el diagnóstico se conoce como incongruencia de género . La CIE-11 establece que "la variación de género en el comportamiento y las preferencias no son por sí solas una base para asignar el diagnóstico". [11]
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) de Estados Unidos lo denomina disforia de género (en su versión 5 [18] ). Algunas personas con un diagnóstico válido no desean someterse a ninguna parte o a ninguna de las terapias de reasignación de sexo, en particular a la cirugía de reasignación genital, o no son candidatas adecuadas para dicho tratamiento.
El estándar general para diagnosticar y tratar la disforia de género se describe en los Estándares de atención de la WPATH para la salud de las personas transgénero, transexuales y no conformes con su género . A febrero de 2023, la versión más reciente de los estándares es la versión 8. [19] Según los estándares de atención, "la disforia de género describe un estado de angustia o malestar que puede experimentarse porque la identidad de género de una persona difiere de la que se atribuye física y/o socialmente a su sexo asignado al nacer... No todas las personas transgénero y de género diverso experimentan disforia de género". La no conformidad de género no es lo mismo que la disforia de género; la no conformidad, según los estándares de atención, no es una patología y no requiere tratamiento médico.
El modelo de consentimiento informado es una alternativa al enfoque estándar de la WPATH, que no exige que una persona que busca tratamiento médico relacionado con la transición se someta a una evaluación formal de su salud mental o disforia de género . Los argumentos a favor de este modelo describen las evaluaciones requeridas como restrictivas, deshumanizadoras, patologizantes y que refuerzan una percepción reduccionista de las experiencias transgénero. [20] Los enfoques de consentimiento informado incluyen conversaciones entre el proveedor médico y la persona que busca atención sobre los detalles de los riesgos y los resultados, los conocimientos actuales de la investigación científica y cómo el proveedor puede ayudar mejor a la persona a tomar decisiones. [21]
En muchos países existen estándares locales de atención.
Si bien los estándares de atención exigen una evaluación de la salud mental, la psicoterapia no es un requisito absoluto, pero es muy recomendable. [19]
La terapia de reemplazo hormonal debe ser iniciada por un profesional de la salud calificado. Los requisitos generales, según los estándares de la WPATH, incluyen:
A menudo, se requiere al menos un cierto período de asesoramiento psicológico antes de iniciar la terapia de reemplazo hormonal, así como un período de convivencia en el rol de género deseado, si es posible, para garantizar que puedan funcionar psicológicamente en ese rol de vida. Por otro lado, algunas clínicas ofrecen terapia hormonal basándose únicamente en el consentimiento informado. [19]
Si bien las normas de atención de la WPATH generalmente exigen que el paciente haya alcanzado la mayoría de edad, incluyen una sección separada dedicada a niños y adolescentes. Los niños prepúberes no tienen acceso a intervención médica para terapia de afirmación de género. Después de la pubertad, existe alguna intervención médica disponible para adolescentes dependiendo de criterios específicos para el diagnóstico de incongruencia de género, capacidad para el consentimiento informado y salud mental y física. [19]
La terapia de reemplazo hormonal (TRH) se centra principalmente en aliviar la disforia de género en las personas transgénero. [17] La terapia hormonal se centra en las características sexuales secundarias. Las mujeres trans suelen utilizar la terapia feminizante, cuyo objetivo es desarrollar características femeninas mientras se suprimen las características masculinas. Los hombres trans suelen utilizar la terapia masculinizante, que tiene el objetivo opuesto: desarrollar características masculinas mientras se suprimen las características femeninas. [22]
Las mujeres trans suelen recibir tratamiento con estrógenos y terapia antiandrogénica complementaria. Según UCSF Transgender Care, "la clase principal de estrógeno utilizada para la terapia de feminización es el 17-beta estradiol , que es una hormona 'bioidéntica' en el sentido de que es químicamente idéntica a la del ovario humano". [22] Los medicamentos antiandrogénicos incluyen espironolactona y los inhibidores de la 5-alfa reductasa, finasterida y dutasterida. Esta terapia induce la formación de los senos, reduce el crecimiento del vello masculino y cambia la distribución de la grasa, lo que también conduce a una disminución del tamaño de los testículos y de la función eréctil. [23]
Los hombres trans suelen recibir tratamiento con testosterona exógena. Existen varias formulaciones de testosterona y, en los EE. UU., todas son "bioidénticas" a la testosterona endógena de origen testicular. [24] Se espera que la terapia masculinizante haga cesar la menstruación, aumente el vello facial y corporal, provoque cambios en la piel y en la distribución de la grasa y aumente la masa muscular y la libido. [23] Después de al menos tres meses, se esperan otros efectos, como el engrosamiento de la voz y cambios en los órganos sexuales (como atrofia de los tejidos vaginales y aumento del tamaño del clítoris). [23] El seguimiento regular por parte de un endocrinólogo es una recomendación firme para garantizar la seguridad de las personas durante la transición. [25]
Se ha demostrado que el acceso a la terapia de reemplazo hormonal mejora la calidad de vida de las personas de la comunidad de mujeres a hombres en comparación con las personas de mujeres a hombres que no tienen acceso a la terapia de reemplazo hormonal. [26] También se ha descubierto que la terapia feminizante mejora el bienestar. Curiosamente, una revisión sistemática determinó que "en general, la literatura cualitativa tendía a respaldar cambios positivos en el bienestar entre las personas después de comenzar la terapia hormonal feminizante, aunque a menudo con la salvedad de que las mejoras en el bienestar se atribuían a la satisfacción con los cambios en la apariencia en lugar de a los efectos directos de las hormonas en los estados psicosociales". [27]
A pesar de la mejora en la calidad de vida, la terapia de reemplazo hormonal aún presenta peligros, en particular la automedicación. Muchas personas transgénero carecen de acceso a un sistema de atención médica que los apoye, sea de alta calidad y no sea discriminatorio. Por lo tanto, la única opción para la TGAH puede ser la autoadministración de medicamentos (testosterona, estrógenos, antiandrógenos, etc.), sin orientación profesional. [28] Un análisis del uso de la automedicación reveló que las personas que se automedicaban tenían más probabilidades de experimentar efectos adversos para la salud debido a afecciones preexistentes, como hipertensión arterial, así como un desarrollo más lento de las características sexuales secundarias deseadas. [29]
Se ha demostrado en la literatura médica que la terapia hormonal para personas transgénero es segura, cuando es supervisada por un profesional médico calificado. [30]
A las personas transgénero que buscan una cirugía se les puede informar que necesitarán tomar hormonas por el resto de su vida si quieren mantener los efectos feminizantes del estrógeno o los efectos masculinizantes de la testosterona. Su dosis de hormonas generalmente se reducirá, pero debería ser suficiente para producir los efectos que necesitan y para mantenerse bien, y para protegerlas contra la osteoporosis (adelgazamiento de los huesos) a medida que envejecen. Si todavía toman bloqueadores hormonales, dejarán de tomarlos por completo. [31]
El seguimiento de los factores de riesgo asociados a la terapia de reemplazo hormonal, como los niveles de prolactina en mujeres transgénero y los niveles de policitemia en hombres transgénero, son cruciales para la atención sanitaria preventiva de las personas transgénero que toman estos tratamientos. [17]
El 1 de julio de 2022, la FDA emitió una actualización que indica que los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, medicamentos aprobados para tratar la pubertad precoz, pueden ser un factor de riesgo para desarrollar pseudotumor cerebral. [32]
Tanto los pacientes como los médicos tienen ideas erróneas sobre cómo la terapia de reemplazo hormonal afecta la fertilidad. Una idea errónea común es que comenzarla conduce automáticamente a la infertilidad. Si bien puede afectar la capacidad de ser fértil, no significa que conduzca a una tasa de infertilidad del cien por ciento. [33] Ha habido numerosos casos de hombres transgénero que experimentaron embarazos y abortos. [34] Como los hombres trans y los médicos pueden tener esta idea errónea sobre que la terapia de reemplazo hormonal afecta la fertilidad y sirve como una forma de anticoncepción, mantener a las personas informadas sobre las opciones de fertilidad sigue siendo crucial.
En el caso de las mujeres trans, es posible que se sometan a una criopreservación antes de comenzar la terapia de reemplazo hormonal. Como la evidencia ha demostrado que las mujeres trans tienden a tener espermatozoides menos móviles en comparación con sus contrapartes cisgénero, [35] la preservación de la fertilidad puede ser importante para las personas que prevén tener hijos biológicos en el futuro. Si bien es importante considerar la preservación de la fertilidad antes de comenzar la terapia de reemplazo hormonal, en algunos casos es posible recuperar la fertilidad después de suspender la terapia de reemplazo hormonal por un período de tiempo. [36]
También es importante educar a los jóvenes transgénero sobre sus opciones para preservar su fertilidad, ya que pocos adolescentes terminan haciéndolo y muchos adolescentes transgénero manifiestan angustia ante la perspectiva de volverse infértiles debido a afecciones médicas y tratamientos relacionados con su identidad transgénero. [37]
El objetivo de la cirugía de afirmación de género es alinear las características sexuales secundarias de las personas transgénero con su identidad de género . Como terapia de reemplazo hormonal, la cirugía de afirmación de género también se emplea como respuesta al diagnóstico de disforia de género [17] [38]
Las Normas de Atención de la Asociación Profesional Mundial para la Salud de las Personas Transgénero (WPATH) recomiendan requisitos adicionales para la cirugía de afirmación de género en comparación con la terapia de reemplazo hormonal. Mientras que la terapia de reemplazo hormonal se puede obtener a través de algo tan simple como un formulario de consentimiento informado , la cirugía de afirmación de género puede requerir una carta de respaldo de un terapeuta autorizado (dos cartas para la cirugía genital como la vaginoplastia o la faloplastia ), tratamiento hormonal y (para la cirugía genital) la finalización de un período de 12 meses en el que la persona viva a tiempo completo como su género. Las normas de la WPATH, si bien se utilizan comúnmente en las clínicas de género, no son vinculantes; muchos pacientes trans que se someten a cirugía no cumplen con todos los criterios de elegibilidad.
Las personas transgénero no tratadas experimentan tasas altas de depresión , ansiedad , adicción y suicidio en comparación con la población general. En revisiones sistemáticas, la terapia hormonal y la cirugía de afirmación de género se asociaron con mejores resultados de salud mental. [39] [40] En estudios de seguimiento, la mayoría de las personas trans experimentan una mejora en el funcionamiento psicológico, social y sexual, [41] una mejora en el funcionamiento global, [42] y una reducción significativa de la ideación suicida. [43] Menos del 1% de los pacientes trans posoperatorios se arrepienten de la cirugía. [44] La cirugía de afirmación de género por sí sola puede no eliminar la disforia o la tendencia suicida, y algunas personas trans pueden necesitar más atención de salud mental además de la cirugía. [45]
Algunos investigadores han expresado la necesidad de realizar más investigaciones de alta calidad sobre los resultados de salud mental después de la cirugía. [40] Ciertos diseños de estudios estadísticamente sólidos , como los ensayos controlados aleatorios , no son aplicables para estudiar algunos aspectos de la atención médica para personas transgénero debido a preocupaciones éticas (por ejemplo, sería extremadamente poco ético probar la eficacia a largo plazo de la terapia hormonal tratando a algunos pacientes potenciales con un placebo ). [46]
En casos excepcionales, las personas pueden desear "detransición", o revertir o detener la terapia médica de afirmación de género. Las razones pueden incluir efectos adversos físicos, cambio de visión de la identidad de género y rechazo/discriminación social. La investigación sobre el proceso de detransición es muy limitada. La recomendación es consultar a un equipo de proveedores de diversas especialidades sobre cómo proceder con el proceso de detransición. [4]
Las personas transgénero se infectan por VIH a tasas desproporcionadamente altas en todo el mundo. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. , en Estados Unidos en 2019, el 2% de los pacientes recién diagnosticados con VIH eran transgénero, un porcentaje más alto que el 0,3% de la población estadounidense que se autoidentificó como transgénero. [47] La prevalencia del VIH es mayor en mujeres transgénero en comparación con hombres transgénero. Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que la prevalencia general del VIH en todo el mundo era del 19,9% en individuos transfemeninos y del 2,56% en individuos transmasculinos. El trabajo sexual transgénero tiene un riesgo aún mayor de contraer VIH, y las poblaciones transgénero en las regiones de África y América Latina tienen una prevalencia del VIH más alta. [48]
Siguiendo las directrices de los CDC y la USPSTF , la UCSF recomienda que todas las personas transgénero se sometan a pruebas de detección del VIH al menos una vez. Las pruebas pueden repetirse caso por caso, dependiendo del riesgo de la persona de contraer el VIH. El riesgo debe evaluarse en función del comportamiento sexual del individuo. La evaluación del riesgo de contraer el VIH debe tener en cuenta la anatomía específica del individuo y el tipo de actos y comportamientos sexuales en los que participa. [49] Por ejemplo, la prevalencia del VIH en mujeres transgénero es notablemente alta, y un factor de riesgo es que se observa con frecuencia que las mujeres transgénero participan en sexo anal receptivo con parejas biológicamente masculinas. [50] Ha habido una tendencia a que estas personas se agrupen con los "HSH" en la investigación sobre los factores de riesgo del VIH, debido a un supuesto mecanismo compartido de vulnerabilidad biológica a la transmisión del VIH. Esto es problemático por varias razones. Esta combinación no diferencia entre la anatomía externa y el género. Además, esta combinación puede causar confusión en la presentación precisa de datos sobre la población transgénero. [48]
En el caso de los pacientes transgénero que reciben tratamiento antirretroviral (TAR) para el VIH, existe el riesgo de interacciones farmacológicas entre la TAR y las terapias hormonales que también pueda estar utilizando el paciente, especialmente la terapia hormonal feminizante. Hay datos limitados sobre las interacciones entre la TAR y la terapia feminizante dirigida. Sin embargo, los estudios han encontrado interacciones entre la TAR y los anticonceptivos orales, que las personas transfemeninas pueden tomar si no pueden acceder a la terapia feminizante dirigida. [51] Según una revisión de Wansom et al., "existen interacciones farmacológicas significativas entre el etinilestradiol y dos clases principales de medicamentos antirretrovirales: inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (INNTI) e inhibidores de la proteasa (IP) potenciados con ritonavir". [51] El etinilestradiol se utiliza habitualmente en los medicamentos anticonceptivos orales, y no se recomienda para la terapia feminizante debido al mayor riesgo de eventos relacionados con la tromboembolia . [22]
Transgender Law Center es una organización nacional liderada por personas trans, fundada en 2002, que se dedica a defender los derechos y el bienestar de las personas transgénero y no conformes con su género mediante la defensa legal, iniciativas políticas y empoderamiento comunitario. Transgender Law Center expande su trabajo a múltiples áreas importantes, que incluyen, entre otras, el acceso a la atención médica, la educación, el empleo y la vivienda. [52]
Abogan por un mejor acceso a la atención médica para las personas transgénero con múltiples esfuerzos. Con la promoción de políticas y los esfuerzos de litigio, el Transgender Law Center aboga por leyes y regulaciones que exijan a las compañías de seguros cubrir la atención de afirmación de género y participa en acciones legales para luchar contra las prácticas y políticas que son discriminatorias hacia las personas transgénero y desafiarlas. El Transgender Law Center también participa en campañas de concienciación pública y compromisos comunitarios para garantizar que la importancia de la atención médica para las personas transgénero, junto con las barreras y las necesidades no satisfechas que se están defendiendo, refleje experiencias del mundo real, con la esperanza de cambiar las percepciones públicas y obtener apoyo para que se realicen los cambios necesarios. Para los profesionales, el Transgender Law Center proporciona educación y capacitación para que los proveedores de atención médica y otros profesionales realicen esfuerzos para aumentar la conciencia y promover la atención igualitaria y competente para las personas transgénero. En un esfuerzo por proporcionar más recursos, abordan los desafíos sistémicos y organizan guías e informes sobre las mejores prácticas para la atención médica para las personas transgénero. Por último, pero no por ello menos importante, el Transgender Law Center ofrece apoyo directo y brinda apoyo legal a quienes enfrentan discriminación en la atención médica, necesitan recursos o referencias, y más. [53]
Lambda Legal es una organización nacional de los Estados Unidos que defiende los derechos de las personas LGBTQIA+ y de quienes viven con VIH desde 1973. Se esfuerzan por realizar cambios en las políticas a todos los niveles federales, estatales y locales para los derechos LGBTQIA+, al mismo tiempo que colaboran con los departamentos de salud para garantizar que las regulaciones y pautas actuales estén alineadas con las necesidades de la comunidad LGBTQIA+. [54]
Cabe destacar que la participación de Lambda Legal ha dado lugar a varios intentos legales exitosos de ampliar no solo los derechos de atención médica, sino también las protecciones para las personas transgénero. Se desempeñaron como abogados legales de la comunidad LGBTQIA+ y de las personas que viven con VIH, y todos sus casos cerrados y activos actualmente se publicaron en su sitio web. [55]
GLMA: Health Professionals Advancing LGBTQ Equality es la asociación de profesionales de la salud LGBTQ más grande y antigua del mundo, fundada en 1981. También se conocía anteriormente como Asociación Médica Gay y Lesbiana.
GLMA ofrece recursos y programas educativos para ayudar a los profesionales de la salud a adquirir los conocimientos y las habilidades para brindar una atención adecuada a los pacientes LGBTQ, al mismo tiempo que organiza conferencias y talleres para fomentar el entorno para el debate de las últimas investigaciones o cuestiones emergentes en el campo. También realizan investigaciones centradas en LGBTQ para identificar las disparidades y las necesidades de salud con el fin de publicar directrices e informar sobre prácticas y políticas de atención médica basadas en la evidencia para la salud LGBTQ. [56]
El Centro de Excelencia para la Salud Transgénero de la Universidad de California en San Francisco se estableció en 2009, dedicado a mejorar la equidad en materia de salud para las comunidades transgénero y no conformes con el género. El Centro de Excelencia para la Salud Transgénero es un consejo asesor nacional compuesto por líderes transgénero de todos los Estados Unidos, que aportan experiencia en la investigación de la salud transgénero. [57] Las Pautas para la atención primaria y de afirmación de género de las personas transgénero y no binarias contienen pautas desarrolladas por el Centro de Excelencia para la Salud Transgénero que son pautas clínicas ampliamente utilizadas para la atención médica de las personas transgénero. [58]
Los elevados niveles de violencia y abuso que experimentan las personas transgénero tienen efectos adversos únicos en su salud física y mental . [59] En concreto, en entornos con recursos limitados donde las políticas no discriminatorias pueden ser limitadas o no aplicarse, las personas transgénero pueden encontrarse con altos índices de estigma y violencia que se asocian con malos resultados en materia de salud. [60] [61] Los estudios realizados en países del Norte Global muestran niveles más altos de discriminación y acoso en la escuela, el lugar de trabajo, los servicios de salud y la familia en comparación con las poblaciones cisgénero , lo que sitúa a la transfobia como un factor de riesgo clave para la salud física y mental de las personas transgénero. [62]
[63] La victimización es a menudo el resultado de la revelación de la condición de las personas transgénero. Las personas transgénero se ven presionadas a ajustarse a las normas de género, lo que las hace vulnerables a la victimización por parte de sus compañeros y padres. Un estudio realizado por Grossman y D'Augelli informó que los jóvenes transgénero temen enfrentar violencia física y sexual debido a su experiencia con el acoso y la discriminación. Los jóvenes también expresan que las personas solo los ven por su género y sexualidad en lugar de sus rasgos personales. Muchos de los jóvenes también han abandonado la escuela o han experimentado un declive académico debido al acoso constante. La victimización comenzó en promedio para las personas transgénero a la edad de 13 años, mientras que el abuso físico comenzó a una edad promedio de 14 años. [64]
Peitzmeier y sus colegas realizaron un estudio sobre la violencia de pareja y descubrieron que las personas transgénero tienen tres veces más probabilidades que sus contrapartes de sufrir violencia física y sexual por parte de su pareja. La violencia de pareja es un factor de riesgo para numerosos problemas de salud, como una disminución del bienestar psicológico, una mala salud sexual, etc. [65]
Hay datos limitados sobre el impacto de los determinantes sociales de la salud en los resultados de salud de las personas transgénero y no conformes con su género. [66] Sin embargo, a pesar de los datos limitados disponibles, se ha descubierto que las personas transgénero y no conformes con su género tienen un mayor riesgo de experimentar malos resultados de salud y acceso restringido a la atención médica debido al mayor riesgo de violencia, aislamiento y otros tipos de discriminación tanto dentro como fuera del ámbito de la atención médica. [67]
A pesar de su importancia, el acceso a la atención preventiva también está limitado por varios factores, entre ellos la discriminación y la exclusión. Un estudio sobre el acceso de las mujeres transgénero jóvenes al tratamiento del VIH concluyó que uno de los principales factores que contribuían a no acceder a la atención era el uso de nombres y pronombres incorrectos. [68] Un metaanálisis de la Encuesta Nacional sobre Discriminación Transgénero examinó a los encuestados que utilizaron la opción "género no indicado aquí" en la encuesta y sus experiencias con el acceso a la atención sanitaria. Más de un tercio de las personas que eligieron esa opción dijeron que habían evitado acceder a la atención general debido a prejuicios y temores a repercusiones sociales. [69]
Las personas transgénero pueden experimentar angustia y tristeza como resultado de que su identidad de género no coincida con su sexo biológico. Esta angustia se conoce como disforia de género . [70] La disforia de género suele ser más perturbadora para la persona antes de la transición, y una vez que la persona comienza a hacer la transición hacia el género deseado, ya sea social, médica o ambas, la angustia suele disminuir. [71] [72] [73]
[74] Las personas transgénero pueden ser víctimas de acoso escolar como resultado de la norma de género. Los estudios que giran en torno a los efectos del acoso escolar han demostrado que el acoso escolar está asociado con un deterioro de la salud mental. Las experiencias pasadas predijeron más síntomas depresivos y una baja autoestima. Un estudio también reveló que quienes se lo contaban a sus compañeros o al personal de la escuela tenían un mayor bienestar psicológico a pesar de haber sido víctimas de acoso escolar. Los efectos del acoso escolar incluyen un mayor riesgo de abuso de sustancias, conductas de riesgo como conducir ebrio y una mayor participación en conductas sexuales de riesgo. Ser víctima de acoso escolar también aumenta el ausentismo y las malas calificaciones entre las personas LGTBQ. Los síntomas físicos también pueden manifestarse como resultado, incluidos dolor abdominal, falta de apetito, problemas para dormir, aumento de la presión arterial, etc. Estas experiencias como adolescente también pueden tener consecuencias negativas en la edad adulta. Estas consecuencias incluyen depresión, intentos de suicidio, menor satisfacción con la vida, etc. [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84]
Las personas transgénero tienen una probabilidad significativamente mayor de ser diagnosticadas con trastornos de ansiedad o depresión que la población general. [71] [72] [73] [85] Varios estudios sugieren que las tasas infladas de depresión y ansiedad en individuos transgénero pueden deberse en parte a la discriminación sistemática o a la falta de apoyo. [86] [87] La evidencia sugiere que estas tasas aumentadas comienzan a normalizarse cuando los individuos transgénero son aceptados como su género identificado y cuando viven en un hogar que los apoya. [86] [87] [88]
Muchos estudios informan de tasas extremadamente altas de suicidio dentro de la comunidad transgénero. [71] [85] Un estudio de los Estados Unidos de 6.450 personas transgénero encontró que el 41% de ellas había intentado suicidarse, lo que difiere del promedio nacional del 4,6%. La misma encuesta encontró que estas tasas eran las más altas para ciertos grupos demográficos, siendo los jóvenes transgénero entre las edades de 18 y 24 años los que tenían el porcentaje más alto. [89] Las personas en la encuesta que eran multirraciales, tenían niveles más bajos de educación y aquellos con un ingreso anual más bajo tenían más probabilidades de haberlo intentado. [89] Específicamente, los hombres transgénero como grupo son los más propensos a intentar suicidarse, más que las mujeres transgénero. [89] [90] Encuestas posteriores sugieren que la tasa de intentos de suicidio para personas no binarias está entre los dos. [90] Los adultos transgénero que han "detransicionado", es decir, que han vuelto a vivir según su sexo asignado al nacer, tienen significativamente más probabilidades de intentar suicidarse que los adultos transgénero que nunca han "detransicionado". [91]
Varios estudios han demostrado la relación entre el estrés de las minorías y el aumento de la tasa de depresión y otras enfermedades mentales entre los hombres y mujeres transgénero. [92] La expectativa de experimentar rechazo puede convertirse en un factor estresante importante para las personas transgénero y no conformes con su género. [93] Los problemas de salud mental entre las personas trans están relacionados con mayores tasas de autolesión, consumo de drogas e ideaciones e intentos suicidas. [62]
Las personas transgénero son una población vulnerable de pacientes que han tenido experiencias negativas en la atención médica, lo que contribuye a la estigmatización de su identidad de género. Como se señaló en una revisión sistemática realizada por investigadores de la Universidad James Cook, la evidencia indica que el 75,3% de los encuestados tienen experiencias negativas durante las visitas al médico cuando buscan atención basada en la identidad de género. [94] Las personas transgénero enfrentan muchos obstáculos para acceder a la atención médica, como espacios públicos inseguros, experiencias negativas relacionadas con la atención médica, falta de profesionales de la salud capacitados, discriminación al acceder a la atención, falta de apoyo institucional e incluso negación de servicios de atención médica y beneficios de seguro médico que resultan en resultados adversos en relación con la salud y la calidad de vida. [95]
En los estudios realizados por los investigadores, los participantes transgénero informaron haber experimentado estigma, prejuicio, barreras y discriminación, lo que les llevó a evitar o retrasar la atención médica. Por ejemplo, un hombre transgénero que buscaba atención médica en el departamento de emergencias fue agredido verbalmente por los empleados del hospital al referirse repetidamente a él como una mujer, lo que lo llevó a abandonar las instalaciones del hospital y no recibir la atención que necesitaba. [95] Además de eso, "los participantes transgénero también expresaron miedo al revelar su identidad de género porque esperaban o anticipaban discriminación y atención subóptima o inapropiada". [95] Además, los pacientes transgénero que buscan intervenciones médicas de afirmación de género, atención primaria y atención preventiva estaban experimentando desafíos significativos debido a la falta de proveedores disponibles, bien capacitados y conocedores, y algunos informaron que tenían que viajar largas distancias para recibir atención de médicos expertos, informarse sobre la terapia que necesitaban o las preocupaciones que tenían antes de reunirse con los proveedores de atención primaria y obtener la terapia hormonal de afirmación de género no recetada que necesitaban para la transición de género debido a la falta de acceso a proveedores que la recetaran. [95] Además, al acceder a los servicios de salud mental, algunos adultos trans experimentaron ser acusados de tener una enfermedad mental por ser transgénero y, por lo tanto, se les llevó a evitar estos servicios [95], lo cual es desafortunado porque los estudios han demostrado evidencia de que las personas transgénero tienen una mayor prevalencia de trastornos de salud mental. [96] Según la revisión sistemática realizada por Hermaszewska y colegas, "algunas personas transgénero se ven obligadas a migrar a países que les ofrecen una mejor protección legal y una aceptación social más amplia". [97] Por último, muchos de los pacientes transgénero experimentaron la negación o restricción de los beneficios del seguro médico para la atención médicamente necesaria y preventiva debido a la póliza de seguro relacionada con el conflicto de género. [95] Estos son algunos de los ejemplos que la población de pacientes transgénero experimentó en los entornos de atención médica, y la investigación en curso sobre la salud y las experiencias de salud de las personas transgénero está mostrando evidencias que prueban la presencia de inequidades en materia de salud. [98]
Estas experiencias negativas en el entorno médico que enfrentan muchos pacientes transgénero se deben en parte a la falta de conocimiento específico sobre transgénero de los profesionales de la salud y los estudiantes y la falta de educación en salud transgénero integrada en las escuelas de profesionales de la salud. [99] [100] Los profesionales de la salud juegan un papel muy importante en la experiencia de salud de la población transgénero. [101] Incorporar educación y capacitación en salud transgénero en el plan de estudios al mismo tiempo que se abordan las disparidades y necesidades específicas de esta población son las estrategias propuestas por los investigadores para combatir las inequidades en salud y mejorar las experiencias de las personas transgénero en la atención médica. [99] [100] Esta estrategia moldeará a los profesionales de la salud y a los estudiantes para que se vuelvan conocedores, bien capacitados y competentes para ayudar y brindar atención a las personas transgénero. [99] Además, como se menciona en la revisión de la literatura de investigación de Ethan Cicero y colegas, la integración de la atención de afirmación de género y la atención médica transinclusiva al atender las necesidades médicas de esta población y realizar más investigaciones centradas en la salud de las personas transgénero y las experiencias, disparidades y barreras en la atención médica son algunas de las formas de apoyar la salud de las personas transgénero brindándoles atención médica equitativa para promover la utilización de la atención médica, una mejor prestación de la atención y mejorar el bienestar general y los resultados de salud de esta población de pacientes. [95]
Las directrices del Centro de Atención Transgénero de la UCSF establecen la importancia de la visibilidad de la identidad de género elegida para los pacientes transgénero o no binarios. Los entornos seguros incluyen un proceso de dos pasos para recopilar datos de identidad de género diferenciando entre la identidad personal y las asignaciones al nacer para las historias clínicas. Las técnicas comunes recomendadas son preguntar a los pacientes su nombre preferido, pronombres y otros nombres que puedan usar en documentos legales. Además, la visibilidad de las identidades no cisgénero está definida por el entorno de trabajo de la clínica. El personal de recepción y los asistentes médicos interactuarán con los pacientes, por lo que estas directrices recomiendan una capacitación adecuada. La existencia de al menos un baño neutral en cuanto al género muestra consideración por los pacientes con identidades de género no binarias. [102]
Los médicos pueden relacionar incorrectamente los síntomas de las personas transgénero con su transición de género, un fenómeno conocido como síndrome del brazo roto trans . [103] El síndrome del brazo roto trans es particularmente frecuente entre los profesionales de la salud mental , pero existe en todos los campos de la medicina. La investigación equivocada de las causas relacionadas con la transición puede frustrar a los pacientes y causar retraso o rechazo del tratamiento, [104] [105] [106] o diagnóstico erróneo y prescripción de un tratamiento equivocado. [107] La atribución errónea de los síntomas a la terapia hormonal transgénero también puede hacer que los médicos recomienden erróneamente al paciente que deje de tomar hormonas. [108] El síndrome del brazo roto trans también puede manifestarse como compañías de seguros de salud que se niegan a pagar los tratamientos, alegando que un problema de salud mental o física es inevitable o intratable debido al estado transgénero del paciente o que un tratamiento sería demasiado experimental porque el paciente es transgénero. [109] Según The SAGE Encyclopedia of Trans Studies , el síndrome del brazo roto trans es una forma de discriminación contra las personas transgénero . [110] Una encuesta de 2021 realizada por TransActual muestra que el 57% de las personas transgénero en el Reino Unido posponen la visita al médico cuando están enfermas. [111] En 2014, el 43% de los clientes de asesoramiento transgénero en el Reino Unido dijeron que su consejero "quería explorar cuestiones transgénero en la terapia incluso cuando ese no era el motivo por el que habían buscado ayuda". [112]
Seguro
La población transgénero se ha enfrentado a una mayor carga de enfermedades debido a la falta de cobertura de afirmación de género por parte de los seguros. [4] En comparación con la población cisgénero, la comunidad transgénero tiene una tasa de seguro más baja y enfrenta obstáculos con los seguros (tanto privados como públicos) que niegan la cobertura para muchas de sus necesidades de atención médica. [4] Según la Encuesta Transgénero de los Estados Unidos (USTC), el 20% de la comunidad transgénero informó que la cobertura del seguro para la atención de afirmación de género estaba parcialmente cubierta o no estaba cubierta en absoluto. [4] Sin cobertura de seguro, la comunidad transgénero se queda con numerosos costos de bolsillo. La falta de cobertura de seguro niega a estos pacientes sus necesidades de atención médica y crea inseguridad financiera. [3] [4]
Estos desafíos con el seguro crean una disminución en el alcance de la atención médica por parte de la comunidad transgénero debido a los costos. [4] Según la Encuesta Transgénero de los Estados Unidos (USTS), el 37,6% de la comunidad transgénero informó que faltaba o evitaba exámenes preventivos y visitas de atención médica debido a los costos [113] Esto crea una mayor carga de enfermedades y las estadísticas muestran una tasa más alta de condiciones de salud mental, mala salud física y condiciones respiratorias (por ejemplo, asma) en esta comunidad). [113]
Además de los efectos negativos para la salud y la estabilidad financiera de esta comunidad, las compañías de seguros también se niegan a cambiar sus registros para reflejar la verdadera naturaleza del paciente. [114] Muchas compañías de seguros de salud se han negado a cambiar el nombre y el género de las personas que figuran en sus registros. Esto crea otro obstáculo para que esta comunidad reciba atención y se sienta aceptada. [114]
Seguros que cubren la atención afirmativa de género
Numerosos seguros en los Estados Unidos cubren la atención de afirmación de género, que incluye la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y la cirugía. Sin embargo, esta cobertura es condicional y depende de muchos factores, como los beneficios del plan, el empleador y el estado. En California, la mayoría de los seguros no pueden prohibir la cobertura de atención de afirmación de género, pero los seguros en otros estados no tienen esta restricción y pueden excluir esta atención. [115] Cada plan y póliza específicos especificarán la cobertura de la atención de afirmación de género. La mayoría de los seguros que cubren la atención de afirmación de género superarán la terapia de reemplazo hormonal genérica y aprobada por la FDA. [115] Si un médico recomienda una terapia de reemplazo hormonal de marca, el seguro la aceptará condicionalmente en función de la recomendación, el costo, la póliza y las necesidades de atención médica. [115]
Algunos de los seguros que cubren la atención de afirmación de género incluyen Anthem Blue Cross Blue Shield, Cigna, Aetna, Medicare, Tri-care y United Healthcare. [116]
El acceso global a la atención sanitaria en los entornos de salud primarios y secundarios sigue estando fragmentado para las personas transgénero, [117] y el acceso y los servicios dependen en gran medida del apoyo de una administración política a la salud trans en las políticas, así como de las desigualdades en materia de salud arraigadas a nivel mundial, en gran medida determinadas por las desigualdades de riqueza financiera, como la brecha entre el Norte Global y el Sur Global . [118] [119]
El acceso a los cuidados de transición, la atención mental y otros problemas que afectan a las personas transgénero es muy limitado; sólo hay una clínica integral de atención de salud para personas transgénero disponible en Sudáfrica. [120] Además, la típica falta de acceso a las opciones de transición que resulta de la restricción de acceso se ve agravada por el conocimiento relativamente limitado de los temas transgénero entre los psiquiatras y psicólogos en Sudáfrica. [120]
Las operaciones de reasignación de sexo ( cirugía de afirmación de género ) se han realizado en Tailandia desde 1975, y Tailandia es uno de los destinos más populares a nivel mundial para los pacientes que buscan dichas operaciones. [121] Los bloqueadores de la pubertad y las hormonas cruzadas también están disponibles para menores en Tailandia. [122] [123] Las personas transgénero son bastante comunes en el entretenimiento popular tailandés, programas de televisión y actuaciones en clubes nocturnos, sin embargo, las personas transgénero carecen de varios derechos legales en comparación con el resto de la población, [124] [125] y pueden enfrentar discriminación por parte de la sociedad. [126] [127]
Las mujeres transgénero, conocidas como kathoeys , tienen acceso a hormonas a través de fuentes sin receta. [128] Este tipo de acceso es resultado de la baja disponibilidad y el costo de las clínicas de atención médica para personas transgénero. [128] Sin embargo, los hombres transgénero tienen dificultades para acceder a hormonas como la testosterona en Tailandia porque no está tan fácilmente disponible como las hormonas para los kathoeys. [129] Como resultado, solo un tercio de todos los hombres trans encuestados están tomando hormonas para la transición, mientras que casi tres cuartas partes de los kathoeys encuestados están tomando hormonas. [129]
Un informe de 2017 realizado por el Centro LGBT de Beijing y la Universidad de Pekín mostró que de 1279 de sus encuestados que querían recibir tratamiento hormonal, el 71% de ellos sentían que era "difícil", "muy difícil" o "prácticamente imposible" adquirir información segura y confiable sobre medicamentos de afirmación de género y recibir terapia de reemplazo hormonal con la guía de un médico. Como resultado, el 66% de los encuestados eligió "en línea" y el 51% eligió "amigos" como una de sus fuentes para medicamentos de terapia de reemplazo hormonal. Se informó que las cirugías de reasignación de género eran igualmente inaccesibles, y el 89,1% de los encuestados que tenían la necesidad de tales cirugías no podían realizarlas. [130]
El 1 de diciembre de 2022, la Administración Nacional de Productos Médicos de China prohibió las ventas en línea de acetato de ciproterona , estradiol y testosterona , que son las hormonas y antiandrógenos más comunes utilizados en la terapia de reemplazo hormonal para personas transgénero. [131] [132]
Los servicios de salud públicos están disponibles para las personas transgénero en España, aunque ha habido un debate sobre si ciertos procedimientos deberían estar cubiertos por el sistema público. [133] La región de Andalucía fue la primera en aprobar los procedimientos de reasignación de sexo, incluida la cirugía de reasignación de sexo y las mastectomías , en 1999, y varias otras regiones han seguido su ejemplo en los años siguientes. Existen múltiples clínicas interdisciplinarias en España para atender específicamente el diagnóstico y tratamiento de pacientes transgénero, incluido el Equipo Andaluz de Género. [133] [134] En 2013, más de 4000 pacientes transgénero habían sido tratados en España, incluidos españoles e internacionales . [133] [135]
Desde 2007, España ha comenzado a permitir que las personas transgénero mayores de dieciocho años cambien su nombre e identidad de género en registros y documentos públicos si han estado recibiendo terapia de reemplazo hormonal durante al menos dos años. [133]
En 1972, Suecia introdujo una ley que permitía cambiar el género legal de una persona, pero para ello, las personas transgénero debían esterilizarse y no se les permitía guardar esperma ni óvulos. Aparte de esto, no se exigían otras cirugías obligatorias para el cambio de género legal. [136] En 1999, las personas que habían sido esterilizadas a la fuerza en Suecia tenían derecho a una indemnización. Sin embargo, el requisito de esterilización se mantuvo para las personas que cambiaron su género legal. En enero de 2013, la esterilización forzada fue prohibida en Suecia. [137]
Dependiendo de la salud y los deseos de la persona, existen varios tratamientos y cirugías diferentes disponibles. Hoy en día, ninguna forma de tratamiento es obligatoria. Aunque para acceder al tratamiento de transición médico y legal (por ejemplo , terapia de reemplazo hormonal y cirugía superior para mejorar o eliminar el tejido mamario ), la persona necesitará ser diagnosticada con transexualismo o disforia de género , lo que requiere al menos un año de terapia, durante el cual debe vivir durante un año completo como su género deseado en todos los aspectos profesionales, sociales y personales. Se recomienda que las clínicas de género proporcionen a los pacientes de hombre a mujer pelucas y prótesis mamarias para el esfuerzo. [ cita requerida ] La evaluación también implica, si es posible, reuniones con familiares y/u otras personas cercanas al paciente. A los pacientes se les puede negar la atención por cualquier número de "dimensiones psicosociales", incluida su elección de trabajo o su estado civil. [138] [139] [140]
Una persona con un diagnóstico de transexualidad o disforia de género puede, junto con el equipo de evaluación y otros médicos, decidir qué es lo que más le conviene. La transición médica en Suecia está cubierta por la protección contra el alto costo de los medicamentos y las visitas al médico, y no hay que pagar por la cirugía. El precio que paga la persona por una cita médica u otros cuidados representa solo una pequeña fracción de los costos reales. [141]
Si una persona desea cambiar su marcador de género legal y su número de identidad personal, deberá solicitar permiso a la Junta Nacional de Salud y Bienestar. [140] Para las personas no binarias menores de 18 años, la atención médica es limitada. Estas personas no tienen acceso a un cambio de marcador de género legal ni a una cirugía de cambio de trasero . [142]
En Suecia, cualquier persona puede cambiar su nombre en cualquier momento, incluso para la transición de género. [143]
Hasta el 27 de enero de 2017, ser transexual estaba catalogado como una enfermedad. Dos meses antes, el 21 de noviembre de 2016, alrededor de 50 activistas trans irrumpieron y ocuparon las instalaciones de la Junta Nacional de Salud y Bienestar de Suecia (en sueco: Socialstyrelsen ) en Rålambsvägen, Estocolmo . Los activistas exigieron que se escucharan sus voces sobre la forma en que el país, la atención médica y la Junta Nacional de Salud y Bienestar maltratan a las personas transgénero e intersexuales . [144]
El Instituto Karolinska de Suecia , administrador del segundo sistema hospitalario más grande del país, anunció en marzo de 2021 que dejaría de proporcionar bloqueadores de la pubertad u hormonas cruzadas a niños menores de 16 años. Además, el Instituto Karolinska cambió su política para dejar de proporcionar bloqueadores de la pubertad u hormonas cruzadas a adolescentes de 16 a 18 años, fuera de los ensayos clínicos aprobados. [145] El 22 de febrero de 2022, la Junta Nacional de Salud y Bienestar de Suecia dijo que los bloqueadores de la pubertad solo deberían usarse en "casos excepcionales" y dijo que su uso está respaldado por "ciencia incierta". [146] [147]
Sin embargo, otros proveedores en Suecia siguen ofreciendo bloqueadores de la pubertad, y el criterio profesional de un médico determina qué tratamientos se recomiendan o no. Los jóvenes pueden acceder a atención de reafirmación de género cuando los médicos lo consideran médicamente necesario. El tratamiento no está prohibido en Suecia y se ofrece como parte de su servicio nacional de atención sanitaria. [147] [148] [149]
En los Países Bajos, la atención sanitaria de género está asegurada por la aseguradora nacional, que incluye la depilación láser, la cirugía de rejuvenecimiento facial, la cirugía de feminización facial y las hormonas. Las hormonas pueden ser recetadas por un endocrinólogo autorizado en un hospital universitario a partir de los 16 años. Los bloqueadores pueden recetarse a partir de los 12 años, cuando suele comenzar la pubertad.
El Ministerio de Salud, Bienestar y Deportes de los Países Bajos publica directrices que recomiendan el uso de bloqueadores de la pubertad en adolescentes transgénero de al menos estadio II de Tanner con el consentimiento informado y la aprobación de un endocrinólogo. [150] Esta directriz, publicada en 2016, está avalada por las siguientes organizaciones médicas holandesas:
En 1999, el Tribunal Supremo falló a favor de tres mujeres transgénero en el caso North West Lancashire Health Authority v A, D and G. Las mujeres transgénero demandaron a la North West Lancashire Health Authority después de que se les negara la cirugía de reasignación de género entre 1996 y 1997. La sentencia fue la primera vez que las operaciones quirúrgicas transgénero se habían probado en un tribunal abierto en el Reino Unido [151] y fue descrita por Stephen Lodge (el abogado que representaba a las tres mujeres) como un "hito en la lucha continua por el reconocimiento legal" de los derechos transgénero en Gran Bretaña. [152] [153] El fallo significa que es ilegal que cualquier autoridad sanitaria en Inglaterra o Gales prohíba de forma general la cirugía de afirmación de género relacionada con las personas transgénero . [154]
Una encuesta de 2013 sobre los servicios de las clínicas de identidad de género que ofrece el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido concluyó que el 94% de las personas transgénero que utilizan las clínicas de identidad de género estaban satisfechas con la atención que recibían y recomendarían las clínicas a un amigo o familiar. [155] Este estudio se centró en las personas transgénero que utilizan las clínicas del NHS, por lo que era propenso al sesgo de supervivencia , ya que quienes no están satisfechos con el servicio del NHS tienen menos probabilidades de utilizarlo. Sin embargo, a pesar de esta respuesta positiva, otros programas del Servicio Nacional de Salud son deficientes; casi un tercio de los encuestados informó de una atención psiquiátrica inadecuada en su área local. [155] Las opciones disponibles en el Servicio Nacional de Salud también varían según la ubicación; se utilizan protocolos ligeramente diferentes en Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del Norte. Los protocolos y las opciones disponibles difieren ampliamente fuera del Reino Unido. [155]
En 2018, Stonewall describió la atención médica para personas transgénero en el Reino Unido como una situación en la que existen "barreras significativas para acceder al tratamiento, incluidos tiempos de espera que se extienden a años, superando con creces los máximos establecidos por la ley para los pacientes del NHS". [156] Los pacientes tienen el derecho legal de comenzar el tratamiento dentro de las 18 semanas posteriores a la derivación de su médico de cabecera, sin embargo, la espera promedio de los pacientes en las clínicas de identidad de género fue de 18 meses en 2020, con más de 13.000 personas en la lista de espera para citas en clínicas de identidad de género. [157]
A partir de mayo de 2024, la prescripción de bloqueadores de la pubertad a nuevos pacientes menores de 18 años para el tratamiento de la disforia de género está prohibida tanto en las prácticas médicas privadas (por una ley en el parlamento en mayo [158] [159] ) como en el Servicio Nacional de Salud (NHS) estatal oficial, que suspendió su uso antes, a raíz de la Revisión Cass , excepto para su uso en ensayos de investigación clínica. [160]
Anteriormente, el 30 de junio de 2020, el NHS cambió su sitio web, reemplazando la declaración de que los bloqueadores de la pubertad eran "totalmente reversibles" y que "el tratamiento generalmente se puede detener en cualquier momento"; con "se sabe poco sobre los efectos secundarios a largo plazo de los bloqueadores hormonales o de la pubertad en niños con disforia de género". [161]
La decisión Bell v Tavistock del Tribunal Superior de Justicia de Inglaterra y Gales dictaminó que los niños menores de 16 años no eran competentes para dar su consentimiento informado a los bloqueadores de la pubertad, pero esto fue revocado por el Tribunal de Apelación en septiembre de 2021.
En 2022, la Asociación Médica Británica se opuso a las restricciones a los bloqueadores de la pubertad, [162] y el NHS restringió su uso en niños menores de 16 años a la investigación clínica administrada de forma centralizada. [163] [164]
En la revisión de Cass de abril de 2024 se afirmó que no había pruebas suficientes para justificar el uso generalizado de bloqueadores de la pubertad para la disforia de género y que se necesitaba más investigación para proporcionar evidencia sobre la eficacia de este tratamiento, en términos de reducción de la angustia y mejora del funcionamiento psicológico. [165] Esto condujo a una moratoria de facto de la provisión rutinaria de bloqueadores de la pubertad para la disforia de género dentro del NHS de Inglaterra y el NHS de Escocia fuera de los ensayos clínicos, [166] [167] [168] y una prohibición posterior de la prescripción privada de bloqueadores de la pubertad en el Reino Unido. [169] [170] [171]
Los niños que ya reciben bloqueadores de la pubertad a través del NHS England podrán continuar su tratamiento. [172] En Inglaterra, está previsto un ensayo clínico sobre bloqueadores de la pubertad para principios de 2025. [173]
En julio de 2024, el Royal College of General Practitioners declaró que, para los pacientes menores de 18 años, ningún médico general debería recetar bloqueadores de la pubertad fuera de un ensayo clínico, y que la prescripción de hormonas reafirmantes de género debería dejarse en manos de los especialistas. Afirmaron que implementarán plenamente las recomendaciones de la Revisión Cass. [174]
Hay cuatro clínicas de identidad de género del NHS Scotland que brindan servicios a adultos y un servicio separado para personas más jóvenes. [175] La Red Clínica Nacional de Identidad de Género de Escocia informó en 2021 que algunos pacientes habían esperado más de dos años desde la derivación para su primera cita. [176] La ministra de Salud Pública, Maree Todd, ha declarado que el Gobierno escocés quiere reducir las "esperas inaceptables para acceder a los servicios de identidad de género". [177] Las investigaciones han indicado la insatisfacción de los pacientes con los largos tiempos de espera. [178] Sin embargo, la experiencia general de los resultados del tratamiento fue en gran medida positiva, en particular para la terapia hormonal y la cirugía. [179]
Un estudio de residentes transgénero de Ontario de 16 años o más, publicado en 2016, encontró que la mitad de ellos se mostraban reacios a hablar de cuestiones transgénero con su médico de familia. [180] Un estudio nacional de 2013-2014 de jóvenes canadienses transgénero y de género queer encontró que un tercio de los encuestados más jóvenes (de 14 a 18 años) y la mitad de los mayores (de 19 a 25 años) no recibían la atención médica física necesaria. Solo el 15 por ciento de los encuestados con un médico de familia se sentían muy cómodos hablando de cuestiones transgénero con ellos. [181]
Todas las provincias canadienses financian algunas cirugías de reasignación de sexo, y Nuevo Brunswick fue la última de las provincias en comenzar a asegurar estos procedimientos en 2016. [182] Los tiempos de espera para las cirugías pueden ser largos, ya que pocos cirujanos en el país las brindan; una clínica en Montreal es la única que ofrece una gama completa de procedimientos. [183] [184] [185] Por lo general, no se brinda cobertura de seguro para los procedimientos relacionados con la transición de la cirugía de feminización facial , el afeitado traqueal o la depilación láser . [186] Y en enero de 2024, el gobierno de Alberta de Danielle Smith anunció planes para prohibir las cirugías de afirmación de género para menores de 18 años y las hormonas y bloqueadores de la pubertad para menores de 16 años . [187]
Según la Sociedad Canadiense de Pediatría , "la evidencia actual muestra que los bloqueadores de la pubertad son seguros cuando se utilizan adecuadamente, y siguen siendo una opción a considerar dentro de una visión más amplia de la salud mental y psicosocial del paciente". [188]
Un estudio de julio de 2016 en The Lancet Psychiatry informó que casi la mitad de las personas transgénero encuestadas se sometieron a procedimientos de alteración corporal sin supervisión médica. [189] La atención relacionada con la transición no está cubierta por el plan nacional de salud de México. [190] Solo una institución de salud pública en México proporciona hormonas gratuitas para personas transgénero. [189] La atención médica para los mexicanos transgénero se centra en el VIH y la prevención de otras enfermedades de transmisión sexual . [189]
El estudio de The Lancet también encontró que muchos mexicanos transgénero tienen problemas de salud física debido a que viven al margen de la sociedad. Los autores del estudio recomendaron que la Organización Mundial de la Salud desclasificara la identidad transgénero como un trastorno mental, para reducir el estigma contra esta población. [191]
En junio de 2020, el gobierno federal mexicano publicó el "Protocolo para el acceso sin discriminación a los servicios de atención médica para personas lesbianas, gays, bisexuales, transexuales, travestis, transgénero e intersexuales y lineamientos específicos de atención". Los lineamientos se utilizan en los centros de atención médica administrados por el gobierno. Los lineamientos establecen que el proceso de identificación de la orientación sexual, la identidad y/o expresión de género de una persona puede ocurrir a edades tempranas. Por lo tanto, los lineamientos recomiendan que los centros médicos y los médicos consideren el uso de bloqueadores de la pubertad y hormonas transexuales como tratamiento para menores transgénero cuando sea apropiado. Además de los lineamientos, varios estados mexicanos han modificado sus códigos civiles para reconocer la atención médica que reafirme el género como un derecho para las personas transgénero menores de dieciocho años. [192]
Las personas transgénero enfrentan diversos tipos de discriminación, especialmente en situaciones de atención médica. Una evaluación de las necesidades de las personas transgénero en Filadelfia reveló que al 26% de los encuestados se les había negado la atención médica por ser transgénero y el 52% de los encuestados tenía dificultades para acceder a los servicios de salud. [193] Además de la atención relacionada con la transición, las personas transgénero y no conformes con su género necesitan atención preventiva, como vacunas, atención ginecológica, exámenes de próstata y otras medidas anuales de salud preventiva. [1] Varios factores influyen en la creación de un acceso limitado a la atención, como problemas de cobertura de seguros relacionados con su estatus de identidad de género legal. [1]
El mercado de la Ley de Atención Médica Asequible (comúnmente conocida como Obamacare) ha mejorado el acceso a los seguros para la comunidad LGBT a través de medidas antidiscriminatorias, como no permitir que las compañías de seguros rechacen a los consumidores por ser transgénero. [66] Sin embargo, los seguros vendidos fuera del mercado de la ACA no tienen que cumplir con estos requisitos. Esto significa que la atención preventiva, como los exámenes ginecológicos para hombres transgénero, pueden no estar cubiertos. [194]
A principios de la década de 2020, hasta 13 estados de EE. UU. prohibieron la atención médica que afirma el género para los jóvenes transgénero [195] , y varios estados también restringieron aún más el tratamiento para los adultos [196] [197] En enero de 2024, varios legisladores republicanos expresaron su deseo de prohibir por completo la atención médica que afirma el género [198] .
Las trabajadoras sexuales transgénero han citado dificultades financieras como barreras para acceder a opciones de transición física. [199] Como resultado, han ingresado al trabajo sexual para aliviar las cargas financieras, tanto las relacionadas con la transición como las no relacionadas con la transición. [199] Sin embargo, a pesar de trabajar en el comercio sexual, las mujeres transgénero tienen un bajo riesgo de transmisión del VIH, ya que el gobierno colombiano exige educación sobre salud sexual y derechos humanos para las trabajadoras sexuales que trabajan en las llamadas zonas de tolerancia, áreas donde el trabajo sexual es legal. [199]
Las opciones de transición para los adolescentes y jóvenes transgénero son significativamente limitadas en comparación con las de los adultos transgénero. Los jóvenes transgénero prepúberes pueden atravesar diversos cambios sociales, como presentarse como su género y pedir que se les llame por un nombre diferente o con pronombres diferentes. [200] Las opciones médicas para la transición están disponibles una vez que el niño comienza a entrar en la pubertad. Bajo la estrecha supervisión de un equipo de médicos, se pueden utilizar bloqueadores de la pubertad para limitar los efectos de la pubertad. [200]
La discriminación tiene un efecto significativo en la salud mental de los jóvenes transgénero. La falta de aceptación familiar, el rechazo en las escuelas y el abuso por parte de los compañeros pueden ser poderosos factores de estrés que conducen a una mala salud mental y al abuso de sustancias. [201] Un estudio realizado sobre jóvenes transgénero en San Francisco descubrió que las tasas más altas de prejuicios tanto raciales como por motivos transgénero se asocian con mayores tasas de depresión, trastorno de estrés postraumático e ideación suicida. [202]
En una revisión de 2018, la evidencia sugirió que los tratamientos hormonales para adolescentes transgénero pueden lograr los efectos físicos deseados. Los efectos mentales de los modificadores de GnRH son positivos y el tratamiento se asocia con mejoras significativas en múltiples medidas psicológicas, incluido el funcionamiento global, la depresión y los problemas conductuales y/o emocionales generales. [203] En un estudio de dos años publicado en enero de 2023, Chen et al. descubrieron que las hormonas de afirmación de género para jóvenes transgénero y no binarios "mejoraron la congruencia de la apariencia y el funcionamiento psicosocial". [204] Otro estudio que analizó a jóvenes transgénero holandeses realizado por Catharina van der Loos et al. descubrió que el 98% de los participantes que comenzaron el tratamiento hormonal de afirmación de género en la juventud continuaron usando dicho tratamiento hasta la edad adulta. [205]
En febrero de 2024, la Asociación Estadounidense de Psicología aprobó una declaración de política que apoya el acceso sin obstáculos a la atención médica y a la atención clínica basada en evidencia para niños, adolescentes y adultos transgénero, de género diverso y no binarios, además de oponerse a las prohibiciones y políticas estatales destinadas a limitar el acceso a dicha atención. [206] [207]
Los adultos mayores transgénero pueden enfrentar desafíos en el acceso y la calidad de la atención recibida en los sistemas de atención médica y hogares de ancianos, donde los proveedores pueden estar mal preparados para brindar atención culturalmente sensible a las personas trans. [208] Las personas trans enfrentan el riesgo de envejecer con un apoyo más limitado y en entornos más estigmatizantes que las personas heteronormativas. [209] A pesar del panorama bastante negativo retratado por la literatura médica en relación con la depresión y el aislamiento que muchas personas transgénero encuentran en etapas tempranas de la vida, algunos estudios encontraron testimonios de adultos mayores LGBT que relataron sentimientos de inclusión, comodidad y apoyo comunitario. [210]
En el caso de los adultos mayores transgénero que buscan terapia hormonal de afirmación de género, los datos sobre los impactos en la salud de las terapias masculinizantes y feminizantes en la población de mayor edad son limitados. Los niveles de testosterona y estrógeno disminuyen con la edad, y los niveles de hormonas sexuales y la edad avanzada se han identificado como factores de riesgo para el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades. Se necesitan más investigaciones para evaluar los riesgos y beneficios de la terapia hormonal con hormonas sexuales en adultos mayores. [211]
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactive as of July 2024 (link)En el caso de algunos aspectos importantes de la atención a las personas transgénero, sería imposible o poco prudente realizar estudios más sólidos debido a cuestiones éticas y a la falta de inscripción de voluntarios. Por ejemplo, sería extremadamente problemático incluir un "grupo de control tratado con placebo a largo plazo" en un ensayo clínico aleatorizado sobre la eficacia de la terapia hormonal entre adultos con variantes de género que deseen utilizar tratamientos hormonales.
La BMA pidió que las personas trans reciban atención médica "en entornos apropiados para su identidad de género" y que los menores de 18 años puedan recibir tratamiento "de acuerdo con los principios existentes de consentimiento", lo que requiere que comprendan completamente lo que implica.