La medicina de cuidados intensivos , generalmente llamada medicina de cuidados críticos , es una especialidad médica que se ocupa de pacientes gravemente enfermos o críticos que tienen, están en riesgo de tener o se están recuperando de afecciones que pueden poner en peligro la vida. [1] Incluye brindar soporte vital , técnicas de monitoreo invasivo, reanimación y cuidados al final de la vida . [2] Los médicos de esta especialidad a menudo se denominan médicos de cuidados intensivos, médicos de cuidados críticos o intensivistas .
Los cuidados intensivos dependen de equipos multidisciplinarios compuestos por muchos profesionales de la salud diferentes. Estos equipos suelen incluir médicos, enfermeras, fisioterapeutas , terapeutas respiratorios y farmacéuticos , entre otros. [3] Por lo general, trabajan juntos en unidades de cuidados intensivos (UCI) dentro de un hospital. [1]
Los pacientes son admitidos en la unidad de cuidados intensivos si sus necesidades médicas son mayores que lo que la sala del hospital general puede proporcionar. Las indicaciones para la UCI incluyen soporte de presión arterial para inestabilidad cardiovascular ( hipertensión / hipotensión ), sepsis , síndrome posparo cardíaco o ciertas arritmias cardíacas . [4] Otras necesidades de la UCI incluyen soporte de las vías respiratorias o respirador debido al compromiso respiratorio . Los efectos acumulativos de la insuficiencia orgánica múltiple , más comúnmente conocida como síndrome de disfunción orgánica múltiple , también requieren cuidados avanzados. [4] Los pacientes también pueden ser admitidos en la UCI para una monitorización cercana o necesidades intensivas después de una cirugía mayor. [5]
Existen dos estructuras comunes en las UCI: cerradas y abiertas. [5] En una unidad cerrada, el intensivista asume el rol principal para todos los pacientes de la unidad. [5] En una UCI abierta, el médico de cabecera, que puede ser o no un intensivista, puede ser diferente para cada paciente. [5] [6] Cada vez hay más evidencia de que las unidades cerradas brindan mejores resultados para los pacientes. [7] [8] El manejo de los pacientes en cuidados intensivos difiere entre países. Las unidades abiertas son la estructura más común en los Estados Unidos, pero las unidades cerradas a menudo se encuentran en grandes centros académicos. [5] También existen estructuras intermedias que se encuentran entre las unidades abiertas y cerradas. [5]
Los cuidados intensivos suelen brindarse en una unidad especializada de un hospital llamada unidad de cuidados intensivos (UCI) o unidad de cuidados críticos (UCC). Muchos hospitales también tienen áreas de cuidados intensivos designadas para ciertas especialidades de la medicina. [9] La denominación no está estandarizada de manera rígida y los tipos de unidades están determinados por las necesidades y los recursos disponibles de cada hospital. Entre ellas se incluyen:
Los estudios médicos sugieren una relación entre el volumen de la UCI y la calidad de la atención para los pacientes con ventilación mecánica. [11] Después del ajuste por gravedad de la enfermedad, variables demográficas y características de las UCI (incluida la dotación de personal por intensivistas ), un mayor volumen de la UCI se asoció significativamente con menores tasas de mortalidad en la UCI y en el hospital. Por ejemplo, la mortalidad ajustada en la UCI (para un paciente con riesgo promedio previsto de muerte en la UCI) fue del 21,2% en hospitales con 87 a 150 pacientes con ventilación mecánica al año, y del 14,5% en hospitales con 401 a 617 pacientes con ventilación mecánica al año. Los hospitales con números intermedios de pacientes tuvieron resultados entre estos extremos. El delirio en la UCI , anteriormente e incorrectamente denominado psicosis en la UCI, es un síndrome común en las unidades de cuidados intensivos y cardíacas donde los pacientes que se encuentran en entornos desconocidos y monótonos desarrollan síntomas de delirio (Maxmen y Ward, 1995). Esto puede incluir la interpretación de ruidos de máquinas como voces humanas, ver paredes temblar o alucinar que alguien les está tocando el hombro. [12] Existen revisiones sistemáticas en las que las intervenciones de promoción del sueño relacionadas con los resultados en la UCI han demostrado tener un impacto en la salud general de los pacientes en la UCI. [13]
La enfermera inglesa Florence Nightingale fue pionera en la creación de un área hospitalaria separada para pacientes con heridas graves. Durante la Guerra de Crimea , en la década de 1850, introdujo la práctica de trasladar a los pacientes más enfermos a las camas directamente opuestas a la estación de enfermería en cada sala para que pudieran ser monitoreados más de cerca. [14] En 1923, el neurocirujano estadounidense Walter Dandy creó una unidad de tres camas en el Hospital Johns Hopkins . En estas unidades, enfermeras especialmente capacitadas atendían a pacientes neuroquirúrgicos posoperatorios gravemente enfermos. [15] [14]
El anestesiólogo danés Bjørn Aage Ibsen se involucró en la epidemia de poliomielitis de 1952 en Copenhague , donde 2722 pacientes desarrollaron la enfermedad en un período de seis meses, y 316 de ellos desarrollaron alguna forma de parálisis respiratoria o de las vías respiratorias. [16] Algunos de estos pacientes habían sido tratados utilizando los pocos ventiladores de presión negativa disponibles , pero estos dispositivos (aunque útiles) eran limitados en número y no protegían los pulmones del paciente de la aspiración de secreciones. Ibsen cambió el manejo directamente al instituir la ventilación con presión positiva a largo plazo utilizando intubación traqueal , y reclutó a 200 estudiantes de medicina para bombear manualmente oxígeno y aire a los pulmones de los pacientes las 24 horas del día. [17] En ese momento, Carl-Gunnar Engström había desarrollado uno de los primeros ventiladores artificiales de presión positiva controlados por volumen, que finalmente reemplazó a los estudiantes de medicina. Con el cambio en la atención, la mortalidad durante la epidemia disminuyó del 90% a alrededor del 25%. [18] [19] Los pacientes fueron atendidos en tres áreas especiales de 35 camas, lo que facilitó el registro de medicamentos y otros tratamientos.
En 1953, Ibsen creó lo que se convirtió en la primera unidad de cuidados intensivos del mundo en un aula de enfermería reconvertida en hospital municipal de Copenhague . Proporcionó uno de los primeros relatos sobre el tratamiento del tétanos utilizando fármacos bloqueantes neuromusculares y ventilación controlada. [20] Al año siguiente, Ibsen fue elegido jefe del departamento de anestesiología de esa institución. Fue coautor del primer relato conocido sobre los principios de gestión de cuidados intensivos en la revista Nordisk Medicin , junto con Tone Dahl Kvittingen de Noruega. [21]
Durante un tiempo, a principios de los años 1960, no estaba claro que se necesitaran unidades de cuidados intensivos especializadas, por lo que los recursos de cuidados intensivos se llevaban a la habitación del paciente que necesitaba monitoreo, atención y recursos adicionales. Sin embargo, rápidamente se hizo evidente que una ubicación fija donde se disponía de recursos de cuidados intensivos y personal dedicado brindaba una mejor atención que la prestación ad hoc de servicios de cuidados intensivos distribuidos por todo el hospital. En 1962, en la Universidad de Pittsburgh, se estableció la primera residencia de cuidados intensivos en los Estados Unidos. En 1970, se formó la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos . [22]
El término monitoreo se refiere a varias herramientas y tecnologías que se utilizan para obtener información sobre el estado de un paciente. Estas pueden incluir pruebas para evaluar el flujo sanguíneo y el intercambio de gases en el cuerpo, o para evaluar la función de órganos como el corazón y los pulmones. [23] En términos generales, existen dos tipos comunes de monitoreo en la UCI: no invasivo e invasivo. [1]
La monitorización no invasiva no requiere punción de la piel y, por lo general, no causa dolor. Estas herramientas son más económicas, más fáciles de utilizar y brindan resultados más rápidos. [1]
La monitorización invasiva generalmente proporciona mediciones más precisas, pero estas pruebas pueden requerir extracciones de sangre, punciones en la piel y pueden ser dolorosas o incómodas. [1]
Los cuidados intensivos suelen adoptar un enfoque de tratamiento sistema por sistema. [9] En orden alfabético, los sistemas clave considerados en el ámbito de los cuidados intensivos son: manejo de las vías respiratorias y anestesia , sistema cardiovascular , sistema nervioso central , sistema endocrino , tracto gastrointestinal (y estado nutricional), hematología , sistema tegumentario , microbiología (incluido el estado de sepsis), renal (y metabólico) y sistema respiratorio .
Una amplia gama de medicamentos que incluyen, entre otros: inotrópicos como la noradrenalina , sedantes como el propofol , analgésicos como el fentanilo , agentes bloqueadores neuromusculares como el rocuronio y el cisatracurio , así como antibióticos de amplio espectro .
A veces se sugieren intervenciones como la movilización temprana o ejercicios para mejorar la fuerza muscular. [24] [25]
Las unidades de cuidados intensivos están asociadas con un mayor riesgo de diversas complicaciones que pueden prolongar la hospitalización de un paciente. [9] Las complicaciones comunes en la UCI incluyen:
La atención en UCI requiere de una atención más especializada al paciente; esta necesidad ha llevado al uso de un equipo multidisciplinario para brindar atención a los pacientes. [4] [1] Dotación de personal entre unidades de cuidados intensivos por país, hospital, unidad o institución. [5]
La medicina de cuidados críticos es una especialidad médica cada vez más importante. Los médicos con formación en medicina de cuidados críticos se denominan intensivistas . [26]
La mayoría de las investigaciones médicas han demostrado que la atención en UCI proporcionada por intensivistas produce mejores resultados y una atención más rentable. [27] Esto ha llevado al Grupo Leapfrog a hacer una recomendación principal de que todos los pacientes de UCI sean manejados o co-manejados por un intensivista dedicado que sea exclusivamente responsable de los pacientes en una UCI.
En Australia, la formación en medicina de cuidados intensivos se realiza a través de la Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos .
En Alemania, la Sociedad Alemana de Anestesiología y Medicina Intensiva es una asociación médica de profesionales en los campos de la anestesia y los cuidados intensivos. Fue fundada en 1955 por miembros de la Sociedad Alemana de Cirugía .
En el Reino Unido, los médicos solo pueden acceder a la formación en medicina de cuidados intensivos tras completar dos años de formación básica y una formación básica en medicina de urgencias, anestesiología, medicina aguda o medicina básica. La mayoría de los médicos en formación se forman simultáneamente en una de estas especialidades; sin embargo, recientemente ha sido posible formarse exclusivamente en medicina de cuidados intensivos. También es posible formarse en subespecialidades de la medicina de cuidados intensivos, incluida la medicina de urgencias prehospitalaria .
En los Estados Unidos, la especialidad requiere una formación de beca adicional para los médicos que hayan completado su formación de residencia primaria en medicina interna, pediatría , anestesiología , cirugía o medicina de emergencia . La certificación de la junta estadounidense en medicina de cuidados críticos está disponible a través de las cinco juntas de especialidades . Los intensivistas con una formación primaria en medicina interna a veces buscan una formación de beca combinada en otra subespecialidad, como medicina pulmonar, cardiología, enfermedades infecciosas o nefrología. La Sociedad Estadounidense de Medicina de Cuidados Críticos es una sociedad multiprofesional bien establecida para profesionales que trabajan en la UCI, incluidos enfermeros, terapeutas respiratorios y médicos.
Los médicos de cuidados intensivos tienen uno de los porcentajes más altos de agotamiento profesional entre todas las especialidades médicas, con un 48 por ciento. [28]
En Sudáfrica
La formación en cuidados intensivos se ofrece como una beca y se otorga como un certificado de subespecialidad de cuidados intensivos (Cert. Critical Care), otorgado por las Facultades de Medicina de Sudáfrica. Los candidatos son elegibles para ingresar a la formación de subespecialidad después de completar la formación de especialidad en Anestesia, Cirugía, Medicina interna, Obstetricia y ginecología, Pediatría, Cirugía cardiotorácica o Neurocirugía.
La formación suele durar 2 años, durante los cuales los candidatos rotan por diferentes UCI (médica, quirúrgica, pediátrica, etc.).
Las enfermeras que trabajan en el ámbito de cuidados críticos suelen ser enfermeras registradas. [5] Las enfermeras pueden realizar una formación y educación adicional en medicina de cuidados críticos que les permita obtener la certificación como CCRN por parte de la Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Críticos, un estándar que comenzó a aplicarse en 1975. [29] Estas certificaciones se especializaron más en la población de pacientes en 1997 por parte de la Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Críticos, para incluir a pacientes pediátricos, neonatales y adultos. [29]
Los enfermeros profesionales y los asistentes médicos son otros tipos de proveedores no médicos que atienden a pacientes en las UCI. [4] Estos proveedores tienen menos años de capacitación escolar, generalmente reciben más educación clínica en el trabajo y trabajan como parte del equipo bajo la supervisión de los médicos.
Los farmacéuticos de cuidados intensivos trabajan con el equipo médico en muchos aspectos, pero algunos incluyen el control de las concentraciones séricas de medicamentos, el uso anterior de medicamentos, el uso actual de medicamentos y las alergias a los medicamentos. [ 6 ] Por lo general, realizan rondas con el equipo, pero puede variar según la institución. [6] Algunos farmacéuticos, después de obtener su doctorado o su título en farmacia, pueden realizar una formación adicional en una residencia de posgrado y obtener la certificación como farmacéuticos de cuidados intensivos. [6] Los farmacéuticos ayudan a gestionar todos los aspectos de la farmacoterapia y pueden obtener credenciales adicionales en medicina de cuidados intensivos como BCCCP por parte de la Junta de Especialidades Farmacéuticas. Muchos farmacéuticos de cuidados intensivos forman parte de la multiprofesional Society of Critical Care Medicine. [6] La inclusión del farmacéutico disminuye las reacciones a los medicamentos y los malos resultados para los pacientes. [4]
La nutrición en las unidades de cuidados intensivos presenta desafíos únicos debido a los cambios en el metabolismo y la fisiología del paciente mientras está gravemente enfermo. [30] La nutrición en cuidados críticos se está convirtiendo rápidamente en una subespecialidad para los dietistas que pueden realizar capacitación adicional y lograr la certificación en nutrición enteral y parenteral a través de la Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN).
Los terapeutas respiratorios suelen trabajar en unidades de cuidados intensivos para controlar la respiración de un paciente. [31] Los terapeutas respiratorios pueden realizar una formación y una educación adicionales que les permitan obtener credenciales en cuidados intensivos para adultos (ACCS) y en especialidades neonatales y pediátricas (NPS). Los terapeutas respiratorios han recibido formación para controlar la respiración de un paciente, proporcionar tratamientos que ayuden a respirar, evaluar la mejoría respiratoria y gestionar los parámetros de ventilación mecánica. [31] Pueden participar en cuidados de urgencia, como la inserción y el control de una vía aérea, la humidificación del oxígeno, la administración de pruebas diagnósticas de mecánica pulmonar, el control de la ventilación mecánica invasiva o no invasiva, el destete del respirador, la terapia con aerosoles (incluidos los medicamentos vasodilatadores pulmonares), la terapia con óxido nítrico inhalado, el análisis de gases en sangre arterial y la prestación de fisioterapia. Además, los terapeutas respiratorios suelen participar en el control de la ECMO y muchos buscan la certificación en dichas terapias debido a la íntima relación que existe entre el corazón y los pulmones. El manejo continuo de cuidados críticos de un paciente con ECMO generalmente requiere un manejo estricto del respirador en relación con el tipo de soporte de ECMO utilizado. [32]
En general, es el área de atención médica más costosa, tecnológicamente avanzada y que requiere más recursos. En los Estados Unidos , las estimaciones del gasto en medicina de cuidados intensivos en el año 2000 oscilaron entre 19 y 55 mil millones de dólares. Durante ese año, la medicina de cuidados intensivos representó el 0,56% del PIB , el 4,2% del gasto nacional en salud y alrededor del 13% de los costos hospitalarios. [33] En 2011, las estadías hospitalarias con servicios de UCI representaron poco más de una cuarta parte de todas las altas (29,9%), pero casi la mitad de los costos hospitalarios totales agregados (47,5%) en los Estados Unidos . El costo hospitalario medio fue 2,5 veces mayor para las altas con servicios de UCI que para las que no los tenían. [34]
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