En la mayoría de los casos no existe ningún trastorno fisiológico subyacente específico. [2] En otros casos, resulta de la degradación de los glóbulos rojos , enfermedad hepática , infección, hipotiroidismo o trastornos metabólicos (patológicos). [2] [1] Puede ser visible un nivel de bilirrubina superior a 34 μmol/L (2 mg/dL). [1] Las preocupaciones, en bebés por lo demás sanos, ocurren cuando los niveles son superiores a 308 μmol/L (18 mg/dL), la ictericia se nota en el primer día de vida, hay un rápido aumento en los niveles, la ictericia dura más de dos semanas o el bebé parece no estar bien. [1] En aquellos con hallazgos preocupantes, se recomienda realizar más investigaciones para determinar la causa subyacente. [1]
La necesidad de tratamiento depende de los niveles de bilirrubina, la edad del niño y la causa subyacente. [1] [3] Los tratamientos pueden incluir alimentación más frecuente, fototerapia o exanguinotransfusiones . [1] En aquellos que nacen prematuramente tiende a requerirse un tratamiento más agresivo. [1] La ictericia fisiológica generalmente dura menos de siete días. [1] La afección afecta a más de la mitad de los bebés en la primera semana de vida. [1] De los bebés que nacen prematuramente, alrededor del 80% se ven afectados. [2] A nivel mundial, más de 100.000 bebés prematuros tardíos y a término mueren cada año como resultado de ictericia. [4]
Signos y síntomas
Síndrome del bebé de bronce (pigmentación oscura de la piel).
Puede ser visible un nivel de bilirrubina superior a 34 μmol/L (2 mg/dL). [1] Para que los pies se vean afectados, el nivel generalmente debe ser superior a 255 μmol/L (15 mg/dL). [1]
Complicaciones
La hiperbilirrubinemia prolongada (ictericia grave) puede provocar encefalopatía crónica por bilirrubina ( kernicterus ). [5] [6] El tratamiento rápido y preciso de la ictericia neonatal ayuda a reducir el riesgo de que los recién nacidos desarrollen kernicterus. [7]
Los bebés con kernicterus pueden tener fiebre [8] o convulsiones. [9] El llanto agudo es un efecto del kernicterus. [ cita necesaria ]
Las exanguinotransfusiones realizadas para reducir los niveles elevados de bilirrubina son un tratamiento agresivo. [10]
Causas
En los recién nacidos, la ictericia tiende a desarrollarse debido a dos factores: la descomposición de la hemoglobina fetal cuando se reemplaza con hemoglobina adulta y las vías metabólicas relativamente inmaduras del hígado, que son incapaces de conjugar y, por lo tanto, excretar bilirrubina tan rápidamente como un adulto. Esto provoca una acumulación de bilirrubina en la sangre ( hiperbilirrubinemia ), lo que provoca los síntomas de ictericia. [ cita necesaria ]
La ictericia neonatal grave puede indicar la presencia de otras afecciones que contribuyen a los niveles elevados de bilirrubina, de las cuales existe una gran variedad de posibilidades (ver más abajo). Estos deben detectarse o excluirse como parte del diagnóstico diferencial para prevenir el desarrollo de complicaciones. Se pueden agrupar en las siguientes categorías:
La "ictericia por lactancia" (o "falta de ictericia por lactancia") es causada por una ingesta insuficiente de leche materna, [13] que resulta en cantidades inadecuadas de deposiciones para eliminar la bilirrubina del cuerpo. Esto conduce a un aumento de la circulación enterohepática , lo que resulta en una mayor reabsorción de bilirrubina en los intestinos. [14] Generalmente ocurre en la primera semana de vida, la mayoría de los casos pueden mejorar con sesiones frecuentes de lactancia materna de duración suficiente para estimular la producción adecuada de leche. [15]
Ictericia por leche materna
Mientras que la ictericia de la lactancia materna es un problema mecánico, la ictericia de la leche materna es un fenómeno bioquímico y la bilirrubina más alta posiblemente actúa como un antioxidante. La ictericia por leche materna ocurre más tarde en el período neonatal, y el nivel de bilirrubina generalmente alcanza su punto máximo entre el sexto y el decimocuarto día de vida. Esta ictericia de aparición tardía puede desarrollarse hasta en un tercio de los lactantes sanos amamantados. [dieciséis]
El intestino es estéril al nacer y lleva tiempo establecer la flora intestinal normal. Las bacterias del intestino adulto convierten la bilirrubina conjugada en estercobilinógeno , que luego se oxida a estercobilina y se excreta en las heces. En ausencia de suficientes bacterias, la bilirrubina es desconjugada por la β-glucuronidasa del borde en cepillo y reabsorbida. Este proceso de reabsorción se llama circulación enterohepática . Se ha sugerido que la absorción de bilirrubina en el intestino (circulación enterohepática) aumenta en los bebés amamantados, posiblemente como resultado de niveles elevados de factor de crecimiento epidérmico (EGF) en la leche materna. [17] La leche materna también contiene glucoronidasa que aumentará la desconjugación y la recirculación enterohepática de la bilirrubina.
La leche materna de algunas mujeres contiene un metabolito de la progesterona llamado 3-alfa-20-beta pregnanodiol . Esta sustancia inhibe la acción de la enzima uridina difosfoglucurónica (UDPGA) glucuronil transferasa responsable de la conjugación y posterior excreción de bilirrubina. En el hígado del recién nacido, la actividad de la glucuronil transferasa es sólo del 0,1 al 1% de los niveles de un adulto, por lo que la conjugación de bilirrubina ya está reducida. Una mayor inhibición de la conjugación de bilirrubina conduce a un aumento de los niveles de bilirrubina en la sangre. [18] Sin embargo, estos resultados no han sido respaldados por estudios posteriores. [19]
Una enzima en la leche materna llamada lipoproteína lipasa produce una mayor concentración de ácidos grasos libres no esterificados que inhiben la glucuronil transferasa hepática, lo que nuevamente conduce a una disminución de la conjugación y posterior excreción de bilirrubina. [20]
Ictericia fisiológica
La mayoría de los bebés desarrollan ictericia visible debido a la elevación de la concentración de bilirrubina no conjugada durante la primera semana. Esto se llama ictericia fisiológica. Este patrón de hiperbilirrubinemia se ha clasificado en dos períodos funcionalmente distintos. [21]
Fase uno
Recién nacidos a término: la ictericia dura aproximadamente 10 días con un rápido aumento de la bilirrubina sérica hasta 204 μmol/L (12 mg/dL).
Bebés prematuros: la ictericia dura aproximadamente dos semanas, con un rápido aumento de la bilirrubina sérica hasta 255 μmol/L (15 mg/dL).
Fase dos: los niveles de bilirrubina disminuyen a aproximadamente 34 μmol/L (2 mg/dL) durante dos semanas, imitando finalmente los valores de los adultos.
Bebés prematuros: la fase dos puede durar más de un mes.
Lactantes amamantados exclusivamente: la segunda fase puede durar más de un mes.
Los mecanismos implicados en la ictericia fisiológica incluyen:
Actividad relativamente baja de la enzima glucuronosiltransferasa que normalmente convierte la bilirrubina no conjugada en bilirrubina conjugada que puede excretarse en el tracto gastrointestinal. [22] Antes del nacimiento, esta enzima se regula activamente a la baja, ya que la bilirrubina debe permanecer sin conjugar para cruzar la placenta y evitar que se acumule en el feto. [23] Después del nacimiento, esta enzima tarda algún tiempo en funcionar.
Vida más corta de los glóbulos rojos fetales, [22] siendo aproximadamente de 80 a 90 días en un bebé a término, [24] en comparación con 100 a 120 días en adultos.
Conversión relativamente baja de bilirrubina en urobilinógeno por parte de la flora intestinal , lo que da como resultado una absorción relativamente alta de bilirrubina nuevamente a la circulación. [22]
Diagnóstico
El diagnóstico suele realizarse midiendo el nivel de bilirrubina sérica en la sangre. [3] En aquellos que nacen después de las 35 semanas y tienen más de un día de vida, también se puede utilizar el bilirrubinómetro transcutáneo. [3] No se recomienda el uso de un icterómetro, un trozo de plástico transparente pintado en cinco franjas transversales de líneas amarillas graduadas. [3]
Bilirrubinómetro transcutáneo
Es portátil, portátil y recargable, pero caro. Cuando se aplica presión a la fotosonda, un tubo de xenón genera una luz estroboscópica y esta luz atraviesa el tejido subcutáneo. La luz reflejada regresa a través del segundo haz de fibra óptica al módulo espectrofotométrico. La intensidad del color amarillo de esta luz, después de corregir la hemoglobina, se mide y se muestra instantáneamente en unidades arbitrarias. [ cita necesaria ]
Ictericia patológica
Cualquiera de las siguientes características sugiere ictericia patológica: [ cita necesaria ]
Ictericia clínica que aparece en las primeras 24 horas o más de 14 días de vida.
Aumentos en el nivel de bilirrubina total en más de 8,5 μmol/L (0,5 mg/dL) por hora o (85 μmol/L) 5 mg/dL por 24 horas.
Bilirrubina total superior a 331,5 μmol/L (19,5 mg/dL) ( hiperbilirrubinemia ).
Bilirrubina directa superior a 34 μmol/L (2,0 mg/dL).
Los niveles de bilirrubina para la iniciativa de fototerapia varían según la edad y el estado de salud del recién nacido. Sin embargo, cualquier recién nacido con una bilirrubina sérica total superior a 359 μmol/L (21 mg/dL) debe recibir fototerapia. [25]
Fototerapia
La fototerapia es el principal tratamiento de la ictericia neonatal.
Los bebés con ictericia neonatal pueden ser tratados con luz de colores llamada fototerapia , que funciona transformando la transbilirrubina en el isómero cisbilirrubina soluble en agua. [26] [27] [28] : 2533
La fototerapia involucrada no es una terapia con luz ultravioleta sino más bien una frecuencia específica de luz azul. La luz se puede aplicar con lámparas de techo, lo que significa que es necesario cubrir los ojos del bebé, o con un dispositivo llamado biliblanket , que se coloca debajo de la ropa del bebé, cerca de su piel. [27]
El uso de la fototerapia se descubrió por primera vez, accidentalmente, en el Hospital Rochford de Essex, Inglaterra, cuando una enfermera, la hermana Jean Ward, notó que los bebés expuestos a la luz solar reducían la ictericia, y un patólogo, el Dr. Perryman, que notó que un frasco de La sangre que quedaba al sol se había vuelto verde. Los doctores Cremer, Richards y Dobbs reunieron estas observaciones, [29] que dieron lugar a un ensayo clínico aleatorizado histórico que se publicó en Pediatrics en 1968; Fueron necesarios otros diez años para que la práctica se estableciera. [27] [30]
La terapia de masaje podría ser útil además de la fototerapia para reducir la duración de la fototerapia. Sin embargo, no parece reducir la necesidad de fototerapia en el tratamiento de la ictericia neonatal. [31]
Estudios recientes de varios países muestran que la fototerapia se puede realizar de forma segura y eficaz en el hogar familiar y, desde 2022, las directrices nacionales estadounidenses recomiendan la fototerapia domiciliaria como alternativa al reingreso en el hospital. [32] [33] [34]
Sin embargo, ha habido varios informes sobre la posible relación entre la fototerapia neonatal y el mayor riesgo de cáncer en el futuro. Una revisión sistemática reciente ha encontrado que puede haber una asociación estadísticamente significativa entre la fototerapia y varios cánceres hematopoyéticos (especialmente la leucemia mieloide). [35]
Transfusiones de intercambio
Al igual que con la fototerapia, el nivel al que se debe realizar la exanguinotransfusión depende del estado de salud y la edad del recién nacido. Sin embargo, debe usarse en cualquier recién nacido con una bilirrubina sérica total superior a 428 μmol/L (25 mg/dL). [25] [28] : 2533
Investigación
La penicilamina se estudió en la década de 1970 en la hiperbilirrubinemia debida a la enfermedad hemolítica ABO . [36] Si bien la mesoporfirina IX de estaño puede disminuir la bilirrubina, dicho uso no se recomienda en bebés. [36] Los estudios preclínicos han analizado la minociclina para ayudar a prevenir la neurotoxicidad . [36] El clofibrato puede disminuir la duración de la fototerapia. [36] Sin embargo, la evidencia hasta 2012 es insuficiente para recomendar su uso. [37]
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