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Bronquiolitis

La bronquiolitis es la inflamación de las vías respiratorias pequeñas, también conocidas como bronquiolos , en los pulmones . La bronquiolitis aguda es causada por una infección viral y suele afectar a niños menores de dos años. [5] Los síntomas pueden incluir fiebre , tos, secreción nasal o rinorrea y sibilancias . [1] Los casos más graves pueden estar asociados con aleteo nasal , gruñidos o dificultad respiratoria. [1] Si el niño no ha podido alimentarse adecuadamente debido a la enfermedad, pueden presentarse signos de deshidratación . [1]

La bronquiolitis crónica es más común en adultos y tiene varias causas, una de las cuales es la bronquiolitis obliterante . [5] [6] A menudo, cuando las personas se refieren a la bronquiolitis, se refieren a la bronquiolitis aguda en niños. [5]

La bronquiolitis aguda suele ser consecuencia de una infección vírica por el virus respiratorio sincitial (VSR) (59,2% de los casos) o por rinovirus humano (19,3% de los casos). [7] El diagnóstico se basa generalmente en los síntomas. [1] No se necesitan pruebas rutinarias como la radiografía de tórax o las pruebas virales , pero pueden utilizarse para descartar otras enfermedades. [2]

No existe ningún medicamento específico que se utilice para tratar la bronquiolitis. [3] [8] El tratamiento sintomático en el hogar suele ser eficaz y la mayoría de los niños no requieren hospitalización. [1] Esto puede incluir antipiréticos como paracetamol para la fiebre y succión nasal para la congestión nasal, los cuales se pueden comprar sin receta. [1] Ocasionalmente, se necesita ingreso hospitalario para oxígeno , particularmente cánula nasal de alto flujo, o líquidos intravenosos en casos más graves de la enfermedad. [1]

Explicación en video

Entre el 10% y el 30% de los niños menores de dos años se ven afectados por bronquiolitis en algún momento. [1] [2] Ocurre comúnmente en la temporada de invierno en el hemisferio norte . [1] Es la principal causa de hospitalizaciones en los menores de un año en los Estados Unidos. [9] [8] El riesgo de muerte entre los que ingresan en el hospital es extremadamente bajo, aproximadamente el 1%. [4] Los brotes de la enfermedad se describieron por primera vez en la década de 1940. [10]

Signos y síntomas

La bronquiolitis generalmente se presenta en niños menores de dos años y se caracteriza por síntomas de una enfermedad respiratoria. [1]

Sibilancia
Sibilancias que se escuchan en los pulmones de un adulto al utilizar un estetoscopio. Se pueden escuchar sonidos similares en un niño con bronquiolitis.
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Los signos de la enfermedad incluyen: [9]

Algunos signos de enfermedad grave incluyen: [11]

Estos síntomas pueden desarrollarse en un período de uno a tres días. [1] Los crepitantes o las sibilancias son hallazgos típicos al escuchar el tórax con un estetoscopio. Ocasionalmente, se pueden escuchar sibilancias sin estetoscopio. El niño también puede experimentar apnea o breves pausas en la respiración, pero esto puede ocurrir debido a muchas afecciones que no son solo bronquiolitis. Después de la enfermedad aguda, es común que las vías respiratorias permanezcan sensibles durante varias semanas, lo que provoca tos y sibilancias recurrentes. [1]

Causas

La bronquiolitis es causada con mayor frecuencia por el virus respiratorio sincitial [7] (VSR, también conocido como neumovirus humano). Otros agentes que causan esta enfermedad incluyen, entre otros, el metaneumovirus humano , la influenza , la parainfluenza , el coronavirus , el adenovirus , el rinovirus y el micoplasma . [12] [13]

VSR, que es la causa más común de bronquiolitis aguda en niños.

Factores de riesgo

Los niños tienen un mayor riesgo de progresión a una enfermedad respiratoria grave si tienen alguno de los siguientes factores de riesgo adicionales: [8] [9] [13] [14]

Diagnóstico

El diagnóstico generalmente lo realiza un médico a través de la historia clínica y el examen físico. La radiografía de tórax a veces es útil para descartar neumonía bacteriana , pero no está indicada en casos de rutina. [1] La radiografía de tórax también puede ser útil en personas con insuficiencia respiratoria inminente. [15] No se recomiendan pruebas adicionales como hemocultivos, hemograma completo y análisis de electrolitos para uso rutinario, aunque pueden ser útiles en niños con múltiples comorbilidades o signos de sepsis o neumonía. [8] [15] Se pueden realizar análisis de electrolitos si existe la preocupación de que haya deshidratación. [1]

Radiografía de un niño con VSR que muestra la plenitud perihiliar bilateral típica de la bronquiolitis.

Se pueden realizar pruebas para la causa viral específica, pero tienen poco efecto en el tratamiento y, por lo tanto, no se recomiendan de manera rutinaria. [16] La pandemia de COVID ha llevado a más pruebas virales para descartar COVID como causa de la infección. En ese punto, los proveedores a menudo también agregan una prueba de gripe y VSR para completar. [17] La ​​prueba de VSR mediante prueba de inmunofluorescencia directa en aspirado nasofaríngeo tuvo una sensibilidad del 61% y una especificidad del 89% , por lo que no siempre es precisa. [13] [15] La identificación de aquellos que son VSR positivos puede ayudar a los proveedores a recomendar precauciones de aislamiento en el hospital o en el hogar para evitar que la infección se propague a otras personas. [8] La identificación del virus puede ayudar a reducir el uso de antibióticos porque los antibióticos no se recomiendan para enfermedades virales como la bronquiolitis. [15]

Es extremadamente raro que los bebés se coinfecten con una enfermedad bacteriana mientras padecen bronquiolitis. Los bebés con bronquiolitis entre los dos y tres meses de edad tienen una segunda infección bacteriana (generalmente una infección del tracto urinario ) menos del 6% de las veces. [18] Cuando se evaluó más a fondo con un análisis de orina, los bebés con bronquiolitis tuvieron una ITU acompañante el 0,8% de las veces. [19]

Diagnóstico diferencial

Existen muchas enfermedades infantiles que pueden presentarse con síntomas respiratorios, particularmente tos persistente, secreción nasal y sibilancias. [9] [20] La bronquiolitis se puede diferenciar de algunas de estas por el patrón característico de síntomas febriles previos en el tracto respiratorio superior que duran de 1 a 3 días con tos persistente asociada, aumento del trabajo respiratorio y sibilancias. [20] Sin embargo, algunos bebés pueden presentarse sin fiebre (30% de los casos) o pueden presentarse con apnea sin otros signos o con un aumento de peso deficiente antes de la aparición de los síntomas. [20] En tales casos, pueden ser útiles pruebas de laboratorio adicionales e imágenes radiográficas. [9] [20] Los siguientes son algunos otros diagnósticos a considerar en un bebé que presenta signos de bronquiolitis: [1]

Prevención

La prevención de la bronquiolitis depende en gran medida de medidas para reducir la propagación de los virus que causan infecciones respiratorias (es decir, lavarse las manos y evitar la exposición a personas con síntomas de infecciones respiratorias). [8] [9] Las pautas sobre el uso de guantes, delantales o equipo de protección personal son contradictorias . [8]

Lavarse las manos puede ayudar a reducir la propagación de la bronquiolitis.

Una forma de mejorar el sistema inmunológico es alimentar al bebé con leche materna, especialmente durante el primer mes de vida. [14] [21] Se ha demostrado que las infecciones respiratorias son significativamente menos frecuentes entre los bebés amamantados y los bebés hospitalizados con VRS positivos y totalmente amamantados tuvieron estancias hospitalarias más cortas que los bebés no amamantados o parcialmente amamantados. [9] Las directrices recomiendan la lactancia materna exclusiva para los bebés durante los primeros 6 meses de vida para evitar la infección por bronquiolitis. [9]

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado actualmente dos vacunas contra el VSR para adultos de 60 años o más, Arexvy ( GSK plc ) y Abrysvo ( Pfizer ). [22] Abrysvo también está aprobada para " la inmunización de personas embarazadas de 32 a 36 semanas de edad gestacional para la prevención de la enfermedad del tracto respiratorio inferior (LRTD) y la LRTD grave causada por el virus respiratorio sincitial (VSR) en bebés desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad". [23] No está claro qué tan efectivas serán estas vacunas para prevenir la infección por bronquiolitis, ya que son nuevas, aunque la FDA las ha aprobado debido al claro beneficio que han demostrado en los ensayos clínicos. [23]

La FDA ha aprobado el uso de Nirsevimab , un anticuerpo monoclonal contra el VRS, para todos los niños menores de 8 meses en su primera temporada de VRS. [22] Además, a los niños de 8 a 19 meses que tienen un mayor riesgo se les puede recomendar que reciban Nirsevimab cuando entran en su segunda temporada de VRS si tienen mayores factores de riesgo de infección por VRS. [24] [25]

Se puede administrar un segundo anticuerpo monoclonal, Palivizumab , para prevenir la bronquiolitis en bebés menores de un año que nacieron prematuramente y que tienen una enfermedad cardíaca subyacente o una enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad. [9] A los bebés prematuros por lo demás sanos que nacieron después de una edad gestacional de 29 semanas no se les debe administrar Palivizumab, ya que los daños superan los beneficios. [9]

Se ha demostrado que la exposición al humo del tabaco aumenta tanto las tasas de enfermedades de las vías respiratorias inferiores en los bebés como el riesgo y la gravedad de la bronquiolitis. [9] El humo del tabaco permanece en el ambiente durante períodos prolongados y en la ropa incluso cuando se fuma fuera de casa. [9] Las directrices recomiendan que los padres reciban información completa sobre los riesgos de la exposición al humo del tabaco en los niños con bronquiolitis. [9] [20]

Gestión

El tratamiento de la bronquiolitis suele centrarse en la hidratación y los síntomas en lugar de en la infección en sí, ya que la infección seguirá su curso y las complicaciones suelen deberse a los propios síntomas. [26] Sin un tratamiento activo, los casos se resuelven en aproximadamente ocho a quince días. [27] Los niños con síntomas graves, especialmente mala alimentación o deshidratación, pueden ser considerados para el ingreso hospitalario. [8] La saturación de oxígeno por debajo del 90%-92% medida con oximetría de pulso también se utiliza con frecuencia como un indicador de necesidad de hospitalización. [8] Los lactantes de alto riesgo, la apnea , la cianosis , la desnutrición y la incertidumbre diagnóstica son indicaciones adicionales para la hospitalización. [8]

La mayoría de las pautas recomiendan líquidos suficientes y apoyo nutricional para los niños afectados junto con succión nasal frecuente. [8] Las medidas para las que las recomendaciones fueron mixtas incluyen solución salina hipertónica nebulizada, epinefrina nebulizada y fisioterapia torácica . [1] [8] [28] [29] [30] Los tratamientos que la evidencia no respalda incluyen salbutamol , esteroides , antibióticos , antivirales y heliox . [1] [31] [32] [33]

Manejo ambulatorio

Nutrición

Mantener la hidratación es una parte importante del tratamiento de la bronquiolitis. [9] [15] [34] Los lactantes con síntomas pulmonares leves pueden requerir solo observación si la alimentación no se ve afectada. [9] Sin embargo, la ingesta oral puede verse afectada por las secreciones nasales y el aumento del trabajo respiratorio. [9] La mala alimentación o la deshidratación, definida como menos del 50% de la ingesta habitual, a menudo se citan como una indicación de ingreso hospitalario. [8]

Respiración/Oxígeno

Es necesario vigilar de cerca a los niños para detectar cambios en su capacidad para respirar. Se puede utilizar la succión nasal en casa para disminuir la congestión nasal y abrir las vías respiratorias. [1]

El suministro inadecuado de oxígeno a los tejidos es una de las principales preocupaciones durante la bronquiolitis grave y la saturación de oxígeno a menudo está estrechamente asociada tanto con la necesidad de hospitalización como con la duración continua de la estancia hospitalaria en niños con bronquiolitis. [15] Sin embargo, la saturación de oxígeno es un mal predictor de dificultad respiratoria. [9] La precisión de la oximetría de pulso está limitada en el rango del 76% al 90% y existe una correlación débil entre la saturación de oxígeno y la dificultad respiratoria, ya que la hipoxemia breve es común en los bebés sanos. [9] [15] Además, la oximetría de pulso se asocia con falsas alarmas frecuentes y estrés y fatiga de los padres. [9]

Gestión de pacientes hospitalizados/hospitalarios

Nutrición/Terapia de fluidos

Cuando los niños experimentan una mala alimentación o deshidratación, el niño puede ser ingresado en el hospital. [9] [20] [15] Aproximadamente el 50% de los bebés que son hospitalizados debido a bronquiolitis requieren terapia de líquidos. [35] Hay dos enfoques principales para la terapia de líquidos: la terapia de líquidos intravenosa (IV) y la terapia de líquidos por sonda enteral ( nasogástrica u orogástrica ). [35] Ambos enfoques de terapia de líquidos se asocian con una duración similar de la estancia hospitalaria. [35] La terapia de líquidos por sonda enteral puede reducir el riesgo de complicaciones locales, pero la evidencia a favor o en contra de cada enfoque no es clara. [35] El riesgo de hiponatremia y retención de líquidos causadas por la atención médica son mínimos con el uso de líquidos isotónicos como la solución salina normal . [9]

Oxígeno

Cánula nasal

Si los niños tienen problemas para mantener sus saturaciones de oxígeno en el aire ambiente, los médicos pueden optar por administrar oxígeno adicional a los niños con bronquiolitis si su saturación de oxígeno está por debajo del 90%. [9] [20] [15] Además, los médicos pueden optar por utilizar oximetría de pulso continua en estas personas para monitorearlas. [9]

El uso de una cánula nasal humidificada, calentada y de alto flujo puede ser una terapia inicial segura para disminuir el trabajo respiratorio y la necesidad de intubación . [9] [36] [37] La ​​cánula nasal de alto flujo aún puede usarse en casos graves antes de la intubación. [20] [38] [39] La CPAP no tiene evidencia clara de beneficio. [40]

No se recomienda realizar pruebas de gases en sangre de forma rutinaria a personas hospitalizadas con la enfermedad. [15] [20] Sin embargo, las personas con dificultad respiratoria que empeora gravemente o insuficiencia respiratoria inminente pueden ser consideradas para realizar pruebas de gases en sangre capilar. [20]

Evidencia poco clara

Solución salina hipertónica

Las directrices recomiendan no utilizar solución salina hipertónica nebulizada en el servicio de urgencias para niños con bronquiolitis, pero se puede administrar a niños hospitalizados. [9] [15]

La solución salina hipertónica nebulizada (3 %) tiene evidencia limitada de beneficio y los estudios previos carecen de consistencia y estandarización. [41] [42] [43] No reduce la tasa de hospitalización cuando la terapia se administra en el departamento de emergencias o en un entorno ambulatorio. [9] Una revisión de 2017 encontró evidencia tentativa de que reduce el riesgo de hospitalización, la duración de la estadía hospitalaria y mejoró la gravedad de los síntomas. [41] [44] Los efectos secundarios fueron leves y se resolvieron espontáneamente. [41]

Broncodilatadores

Las guías recomiendan no utilizar broncodilatadores en niños con bronquiolitis, ya que la evidencia no respalda un cambio en los resultados con dicho uso. [9] [20] [45] [46] Además, existen efectos adversos por el uso de broncodilatadores en niños, como taquicardia y temblores , además de agregar un mayor costo a la visita médica. [47] [45]

Varios estudios han demostrado que la broncodilatación con agentes β-adrenérgicos como el salbutamol puede mejorar los síntomas brevemente pero no afecta el curso general de la enfermedad ni reduce la necesidad de hospitalización. [9]

Sin embargo, existen recomendaciones contradictorias sobre el uso de un broncodilatador de prueba, especialmente en aquellos con antecedentes de sibilancias previas. [8] [9] [15] De todos modos, es probable que las sibilancias asociadas a la bronquiolitis no se alivien de manera efectiva con broncodilatadores, ya que son causadas por la obstrucción de las vías respiratorias y el taponamiento de los diámetros pequeños de las vías respiratorias por restos luminales, no por broncoespasmo como en las sibilancias asociadas al asma que los broncodilatadores suelen tratar bien. [45] Si a un médico le preocupa que la enfermedad reactiva de las vías respiratorias o el asma puedan ser un componente de la enfermedad, se puede administrar un broncodilatador. [9]

Los inhaladores anticolinérgicos , como el bromuro de ipratropio , tienen un efecto modesto a corto plazo en el mejor de los casos y no se recomiendan para el tratamiento. [20] [48] [49]

Epinefrina

El estado actual de la evidencia sugiere que la epinefrina nebulizada no está indicada para niños con bronquiolitis, excepto como prueba de terapia de rescate para casos graves. [9] [20]

La epinefrina es un agonista adrenérgico α y β que se utiliza para tratar otras enfermedades del tracto respiratorio superior, como el crup , como una solución nebulizada. [50] Las pautas actuales no respaldan el uso ambulatorio de epinefrina en la bronquiolitis dada la falta de un beneficio sustancial sostenido. [9]

Una revisión de 2017 encontró que la epinefrina inhalada con corticosteroides no modificó la necesidad de hospitalización ni el tiempo de internación. [51] Otros estudios sugieren un efecto sinérgico de la epinefrina con corticosteroides, pero no han demostrado beneficios de manera consistente en ensayos clínicos. [9] Las pautas actuales recomiendan no utilizarla. [9] [8]

Ensayos experimentales

Actualmente, otros medicamentos aún no tienen evidencia que respalde su uso, aunque se han estudiado para su uso en bronquiolitis. [9] [52] Los ensayos experimentales con nuevos medicamentos antivirales en adultos son prometedores, pero aún no está claro si se presentará el mismo beneficio. [15]

Tratamientos no efectivos

Epidemiología

Exudado inflamatorio agudo que ocluye la luz del bronquiolo e inflamación aguda de parte de la pared del bronquiolo
Exudado inflamatorio agudo que ocluye la luz del bronquiolo e inflamación aguda de parte de la pared del bronquiolo

La bronquiolitis afecta típicamente a bebés y niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno. [15] Es la principal causa de ingreso hospitalario por enfermedad respiratoria entre los bebés en los Estados Unidos y representa una de cada 13 visitas de atención primaria. [8] La bronquiolitis representa el 3% de las visitas al departamento de emergencias de niños menores de 2 años. [12] La bronquiolitis es la infección del tracto respiratorio inferior y la hospitalización más frecuente en bebés en todo el mundo. [15]

Pandemia de COVID-19

La pandemia de COVID-19 cambió rápidamente la transmisión y la presentación a partir de fines de 2019. [17] Durante la pandemia, hubo una marcada disminución en los casos de bronquiolitis y otras enfermedades respiratorias, lo que probablemente se deba al distanciamiento social y otras precauciones. [17] Después de que se levantaron el distanciamiento social y otras precauciones, hubo aumentos en los casos de VRS y bronquiolitis en todo el mundo en diversos grados. [17] No hay evidencia clara sobre cómo afectará COVID-19 a la bronquiolitis en el futuro. La evidencia reciente sugiere que la bronquiolitis todavía representa una gran carga de enfermedad tanto para los proveedores de atención primaria como para los departamentos de emergencia. [69]

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