En hematología , la trombocitopenia es una afección caracterizada por niveles anormalmente bajos de plaquetas (también conocidas como trombocitos) en la sangre . [2] Los niveles bajos de plaquetas, a su vez, pueden provocar un sangrado prolongado o excesivo . Es el trastorno de la coagulación más común entre los pacientes de cuidados intensivos y se observa en una quinta parte de los pacientes médicos y un tercio de los pacientes quirúrgicos. [3]
Un recuento normal de plaquetas humanas oscila entre 150.000 y 450.000 plaquetas/microlitro (μL) de sangre. [4] Los valores fuera de este rango no necesariamente indican enfermedad. Una definición común de trombocitopenia que requiere tratamiento de emergencia es un recuento de plaquetas inferior a 50 000/μL. [5] La trombocitopenia se puede contrastar con las afecciones asociadas con un nivel anormalmente alto de plaquetas en la sangre: trombocitemia (cuando se desconoce la causa) y trombocitosis (cuando se conoce la causa). [6] [7]
La trombocitopenia generalmente no presenta síntomas y se detecta en un hemograma completo de rutina . Algunas personas con trombocitopenia pueden experimentar hemorragias externas, como hemorragias nasales o encías . Algunas mujeres pueden tener períodos más abundantes o más prolongados o sangrado intermenstrual. Los hematomas , particularmente la púrpura en los antebrazos y las petequias en los pies, las piernas y las membranas mucosas , pueden ser causados por un sangrado espontáneo debajo de la piel. [8] [9]
Obtener un historial médico completo es vital para garantizar que el recuento bajo de plaquetas no sea secundario a otro trastorno. También es importante asegurarse de que los otros tipos de células sanguíneas, como los glóbulos rojos y los glóbulos blancos , no se supriman. [8] Las petequias indoloras, redondas y puntiagudas (de 1 a 3 mm de diámetro) generalmente aparecen y se desvanecen, y a veces se agrupan para formar equimosis . Más grandes que las petequias, las equimosis son áreas de piel de color púrpura, azul o amarillo verdoso que varían en tamaño y forma. Pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo. [8]
Una persona con esta enfermedad también puede quejarse de malestar , fatiga y debilidad general (con o sin pérdida de sangre). La trombocitopenia adquirida puede estar asociada con el uso de ciertos medicamentos. La inspección generalmente revela evidencia de sangrado (petequias o equimosis), junto con sangrado lento y continuo debido a cualquier lesión o herida. Los adultos pueden tener ampollas grandes y llenas de sangre en la boca. [10] Si el recuento de plaquetas de la persona está entre 30 000 y 50 000/μL, se pueden esperar hematomas con un traumatismo menor; si está entre 15.000 y 30.000/μL, se observarán hematomas espontáneos (principalmente en brazos y piernas). [11]
La trombocitopenia puede ser hereditaria o adquirida. [12]
La producción anormalmente baja de plaquetas puede deberse a: [13]
Las tasas anormalmente altas de destrucción de plaquetas pueden deberse a afecciones inmunes o no inmunes, que incluyen: [15]
Estos medicamentos pueden inducir trombocitopenia mediante mielosupresión directa: [16]
Las pruebas de laboratorio para detectar trombocitopenia pueden incluir hemograma completo , enzimas hepáticas , función renal , niveles de vitamina B 12 , niveles de ácido fólico, velocidad de sedimentación globular y frotis de sangre periférica. Si la causa del recuento bajo de plaquetas aún no está clara, generalmente se recomienda una biopsia de médula ósea para diferenciar los casos de disminución de la producción de plaquetas de los casos de destrucción periférica de plaquetas. [22]
La trombocitopenia en alcohólicos hospitalizados puede ser causada por agrandamiento del bazo , deficiencia de folato y, más frecuentemente, por el efecto tóxico directo del alcohol sobre la producción, el tiempo de supervivencia y la función de las plaquetas. [23] El recuento de plaquetas comienza a aumentar después de 2 a 5 días de abstinencia de alcohol. La afección es generalmente benigna y la hemorragia clínicamente significativa es rara. [ cita necesaria ]
En la trombocitopenia grave, un estudio de médula ósea puede determinar el número, tamaño y madurez de los megacariocitos . Esta información puede identificar la producción ineficaz de plaquetas como la causa de la trombocitopenia y, al mismo tiempo, descartar un proceso patológico maligno. [24]
El tratamiento se guía por la gravedad y la causa específica de la enfermedad. El tratamiento se centra en eliminar el problema subyacente, ya sea que eso signifique suspender los medicamentos que se sospecha que lo causan o tratar la sepsis subyacente. El diagnóstico y tratamiento de la trombocitopenia grave suele estar dirigido por un hematólogo . Se pueden usar corticosteroides para aumentar la producción de plaquetas. También se pueden utilizar carbonato de litio o folato para estimular la producción de plaquetas en la médula ósea. [25]
Se pueden sugerir transfusiones de plaquetas para personas que tienen un recuento bajo de plaquetas debido a trombocitopenia. [26]
El tratamiento de la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una emergencia médica, ya que la anemia hemolítica asociada y la activación plaquetaria pueden provocar insuficiencia renal y cambios en el nivel de conciencia. El tratamiento de la PTT se revolucionó en la década de 1980 con la aplicación de la plasmaféresis . Según la hipótesis de Furlan-Tsai, [27] este tratamiento funciona eliminando anticuerpos contra la proteasa de escisión del factor von Willebrand ADAMTS-13 . El procedimiento de plasmaféresis también agrega proteínas proteasas ADAMTS-13 activas al paciente, restaurando un nivel normal de multímeros del factor von Willebrand. Los pacientes con anticuerpos persistentes contra ADAMTS-13 no siempre manifiestan PTT, y estos anticuerpos por sí solos no son suficientes para explicar cómo la plasmaféresis trata la PTT. [28]
Muchos casos de púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI), también conocida como púrpura trombocitopénica idiopática, pueden no tratarse y la remisión espontánea (especialmente en niños) no es infrecuente. Sin embargo, los recuentos inferiores a 50 000/μL generalmente se controlan con análisis de sangre periódicos, y aquellos con recuentos inferiores a 10 000/μL generalmente reciben tratamiento, ya que el riesgo de hemorragia espontánea grave es alto con recuentos de plaquetas tan bajos. Por lo general, también se trata a cualquier paciente que experimente síntomas hemorrágicos graves. El umbral para tratar la PTI ha disminuido desde los años 1990; Los hematólogos reconocen que los pacientes rara vez sangran espontáneamente con recuentos de plaquetas superiores a 10 000/μL, aunque se han documentado excepciones a esta observación. [29] [30]
Los análogos de la trombopoetina se han probado ampliamente para el tratamiento de la PTI. Estos agentes se habían mostrado prometedores anteriormente, pero se había descubierto que estimulaban anticuerpos contra la trombopoyetina endógena o provocaban trombosis . Se descubrió que romiplostim (nombre comercial Nplate, anteriormente AMG 531) era seguro y eficaz para el tratamiento de la PTI en pacientes refractarios, especialmente aquellos que recayeron después de una esplenectomía. [31]
La interrupción de la heparina es fundamental en un caso de trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Más allá de eso, sin embargo, los médicos generalmente tratan para evitar la trombosis. [32] El tratamiento puede incluir un inhibidor directo de la trombina , como lepirudina o argatroban . Otros " anticoagulantes " que a veces se usan en este contexto incluyen bivalirudina y fondaparinux . Las transfusiones de plaquetas no se utilizan de forma rutinaria para tratar la TIH porque el problema principal es la trombosis, no el sangrado. [33] No se recomienda la warfarina hasta que las plaquetas se hayan normalizado. [33]
Los trasplantes de médula ósea/células madre son las únicas curas conocidas para esta enfermedad genética. Se requieren transfusiones frecuentes de plaquetas para evitar que el paciente muera desangrado antes de que se pueda realizar el trasplante, aunque no siempre es así. [34]
Las plaquetas derivadas de células madre pluripotentes inducidas por humanos son una tecnología que actualmente está siendo investigada por el sector privado, en asociación con la Autoridad de Investigación y Desarrollo Biomédico Avanzado y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU ., que crearía plaquetas fuera del cuerpo humano. [35]
La trombocitopenia afecta a unos pocos recién nacidos y su prevalencia en las unidades de cuidados intensivos neonatales es alta. Normalmente es leve y se resuelve sin consecuencias. La mayoría de los casos afectan a recién nacidos prematuros y son consecuencia de insuficiencia placentaria y/o hipoxia fetal. Otras causas, como la aloinmunidad, la genética, la autoinmunidad y las infecciones, son menos frecuentes. [36]
La trombocitopenia que comienza después de las primeras 72 horas, desde el nacimiento, suele ser el resultado de una sepsis subyacente o una enterocolitis necrotizante . [36] En el caso de infección, las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa pueden ser útiles para la identificación rápida de patógenos y la detección de genes de resistencia a los antibióticos. Los posibles patógenos incluyen virus (p. ej. , citomegalovirus , [36] virus de la rubéola , [ 36] VIH [36] ), bacterias (p. ej., Staphylococcus spp., [37] Enterococcus spp., [37] Streptococcus agalactiae , [36] Listeria monocytogenes , [ 36] Escherichia coli , [36] [37] Haemophilus influenzae , [36] Klebsiella pneumoniae , [37] Pseudomonas aeruginosa , [37] [38] Yersinia enterocolitica [38] ), hongos (por ejemplo, Candida spp. [37] ), y Toxoplasma gondii . [36] La gravedad de la trombocitopenia puede estar correlacionada con el tipo de patógeno; Algunas investigaciones indican que los casos más graves están relacionados con infecciones por hongos o bacterias gramnegativas . [37] El patógeno puede transmitirse durante [39] o antes del nacimiento, mediante la lactancia materna , [40] [41] [42] o durante una transfusión. [43] La interleucina-11 se está investigando como fármaco para controlar la trombocitopenia, especialmente en casos de sepsis o enterocolitis necrotizante. [36]
