La histeroscopia es la inspección de la cavidad uterina mediante endoscopia con acceso a través del cuello uterino . Permite el diagnóstico de patología intrauterina y sirve como método de intervención quirúrgica (histeroscopia operatoria).
Un histeroscopio es un endoscopio que transporta canales o fibras ópticas y de luz. Se introduce en una vaina que proporciona un canal de entrada y salida para la insuflación de la cavidad uterina. Además, puede haber un canal operativo para introducir tijeras, pinzas o instrumentos de biopsia. [1] Un resectoscopio histeroscópico es similar a un resectoscopio transuretral y permite la entrada de un bucle eléctrico para afeitar tejido, por ejemplo, para eliminar un fibroma. [1] [2] Un histeroscopio de contacto es un histeroscopio que no utiliza medios de distensión.
La histeroscopia se ha realizado en hospitales, centros quirúrgicos y consultorios médicos. Se realiza mejor cuando el endometrio es relativamente delgado, es decir, después de la menstruación. Tanto la histeroscopia diagnóstica como la quirúrgica simple se pueden realizar en un consultorio o clínica en pacientes adecuadamente seleccionadas. Se puede utilizar anestesia local. Los analgésicos no siempre son necesarios. Se puede lograr un bloqueo paracervical mediante una inyección de lidocaína en la parte superior del cuello uterino. La intervención histeroscópica también se puede realizar bajo anestesia general (máscara endotraqueal o laríngea) o bajo anestesia monitorizada (MAC). Los antibióticos profilácticos no son necesarios. El paciente está en posición de litotomía durante el procedimiento. [3]
El diámetro del histeroscopio moderno es generalmente lo suficientemente pequeño como para pasar cómodamente directamente por el cuello uterino . Para una proporción de mujeres, es posible que sea necesario realizar una dilatación cervical antes de la inserción. La dilatación cervical se puede realizar estirando temporalmente el cuello uterino con una serie de dilatadores de diámetro creciente. [4] El misoprostol antes de la histeroscopia para la dilatación cervical parece facilitar un procedimiento más fácil y sin complicaciones sólo en mujeres premenopáusicas. [5]
Se introduce el histeroscopio con su vaina por vía transvaginal en la cavidad uterina, se insufla la cavidad y se realiza una inspección. [ cita necesaria ]
La cavidad uterina es una cavidad potencial y debe distenderse para permitir la inspección. Así, durante la histeroscopia, se introducen líquidos o gas CO2 para expandir la cavidad. La elección depende del procedimiento, la condición del paciente y la preferencia del médico. Los líquidos se pueden utilizar tanto para procedimientos diagnósticos como operativos. Sin embargo, el gas CO 2 no permite la eliminación de la sangre y los restos endometriales durante el procedimiento, lo que podría dificultar la visualización de las imágenes. La embolia gaseosa también puede surgir como complicación. Dado que el éxito del procedimiento depende totalmente de la calidad de las imágenes de vídeo de alta resolución ante los ojos del cirujano, el gas CO 2 no se utiliza habitualmente como medio de distensión. [ cita necesaria ]
Las soluciones electrolíticas incluyen solución salina normal y solución de Ringer lactato . La recomendación actual es utilizar los fluidos electrolíticos en casos de diagnóstico y en casos operativos en los que se utiliza energía mecánica, láser o bipolar. Dado que conducen electricidad, estos fluidos no deben usarse con dispositivos electroquirúrgicos monopolares. Los líquidos no electrolíticos eliminan los problemas de conductividad eléctrica, pero pueden aumentar el riesgo de hiponatremia . Estas soluciones incluyen glucosa , glicina , dextrano (Hyskon), manitol , sorbitol y una mezcla de manitol/sorbital (Purisol). Alguna vez se usó agua de manera rutinaria; sin embargo, los problemas de intoxicación por agua y hemólisis suspendieron su uso en 1990. Cada uno de estos fluidos de distensión está asociado con cambios fisiológicos únicos que deben considerarse al seleccionar un fluido de distensión. La glucosa está contraindicada en pacientes con intolerancia a la glucosa. El sorbitol se metaboliza a fructosa en el hígado y está contraindicado si un paciente tiene malabsorción de fructosa . [ cita necesaria ]
El dextrano de alta viscosidad también tiene complicaciones potenciales que pueden ser fisiológicas y mecánicas. Puede cristalizar en los instrumentos y obstruir las válvulas y canales. Se han informado anomalías de la coagulación y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). La glicina se metaboliza en amoníaco y puede atravesar la barrera hematoencefálica, provocando agitación, vómitos y coma. Se debe utilizar manitol al 5% en lugar de glicina o sorbitol cuando se utilizan dispositivos electroquirúrgicos monopolares. El manitol al 5% tiene efecto diurético y también puede provocar hipotensión y colapso circulatorio. Se debe evitar la mezcla de manitol/sorbitol (Purisol) en pacientes con malabsorción de fructosa .
Cuando se utilizan líquidos para distender la cavidad, se debe tener cuidado de registrar su uso (entrada y salida) para evitar la sobrecarga de líquidos y la intoxicación del paciente. [6]
Si se encuentran anomalías, para realizar la cirugía se utiliza un histeroscopio quirúrgico con un canal para permitir que instrumentos especializados ingresen a la cavidad. Los procedimientos típicos incluyen ablación endometrial, resección de fibromas submucosos y polipectomía endometrial. La histeroscopia también se ha utilizado para aplicar el tratamiento con láser Nd:YAG en el interior del útero. [7] Los métodos de extracción de tejido ahora incluyen resección con asa bipolar con electrocauterio y morcelación. [8]
La histeroscopia es útil en varias afecciones uterinas:
El uso de la histeroscopia en el cáncer de endometrio no está establecido porque existe la preocupación de que las células cancerosas puedan diseminarse hacia la cavidad peritoneal. [12]
La histeroscopia tiene la ventaja de permitir la visualización directa del útero, evitando o reduciendo así el trauma iatrogénico en el delicado tejido reproductivo que puede provocar el síndrome de Asherman .
La histeroscopia permite el acceso a la unión úterotubárica para la entrada a las trompas de Falopio ; esto es útil para procedimientos de oclusión tubárica para esterilización y faloscopia .
Un posible problema es la perforación uterina cuando el histeroscopio o uno de sus instrumentos operativos rompe la pared del útero. Esto puede provocar hemorragia y daño a otros órganos. Si durante una perforación se lesionan otros órganos, como el intestino, la peritonitis resultante puede ser mortal. Además, se pueden encontrar laceraciones cervicales, infecciones intrauterinas (especialmente en procedimientos prolongados), lesiones eléctricas y por láser y complicaciones causadas por los medios de distensión. [ cita necesaria ]
El uso de medios de insuflación (también llamados distendentes ) puede provocar complicaciones graves e incluso mortales debido a embolia o sobrecarga de líquidos con desequilibrios electrolíticos. [1] [6] En particular, los medios de insuflación sin electrolitos aumentan el riesgo de sobrecarga de líquidos con desequilibrios electrolíticos, en particular hiponatremia , insuficiencia cardíaca y edema pulmonar y cerebral . Los principales factores que contribuyen a la sobrecarga de líquidos en la histeroscopia son: [13]
Las mujeres en edad fértil tienen un mayor riesgo de sufrir encefalopatía hiponatrémica , probablemente debido al aumento del nivel de estrógenos . [13]
La tasa general de complicaciones para la histeroscopia diagnóstica y operatoria fue del 2% y ocurrieron complicaciones graves en menos del 1% de los casos cuando se utilizaron métodos más antiguos. [1] La morcelación tiene menos complicaciones que el electrocauterio, menos del 0,1%. [14] [15]
El miembro del Parlamento inglés, Lyn Brown (West Ham, Partido Laborista), ha hablado dos veces en la Cámara de los Comunes en nombre de los electores que han sido obligados a realizar histeroscopias ambulatorias, insoportablemente dolorosas, sin anestesia. Lyn Brown cita numerosos casos de mujeres en toda Inglaterra que fueron retenidas por enfermeras para completar una histeroscopia ambulatoria y así evitar el gasto de sedación o anestesia general controlada de forma segura. [16] En el verano de 2018 se lanzó una petición para otorgar a los pacientes del NHS información completa sobre los riesgos del dolor severo de la histeroscopia ambulatoria y la elección directa de anestésico local, sedación, epidural o anestesia general. '. Pide al Secretario de Estado de Sanidad que garantice que:
