La ablación endometrial es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para eliminar ( ablación ) o destruir el revestimiento endometrial del útero . El objetivo del procedimiento es disminuir la cantidad de pérdida de sangre durante los períodos menstruales. La ablación endometrial se emplea con mayor frecuencia en personas con sangrado menstrual excesivo, que no desean someterse a una histerectomía , después de un tratamiento médico fallido. [1]
La ablación endometrial se realiza generalmente de manera mínimamente invasiva y sin incisiones externas. Se insertan instrumentos delgados a través de la vagina hasta el útero. En algunas formas del procedimiento, uno de estos instrumentos puede ser una cámara ( histeroscopio ) para ayudar con la visualización. Otros instrumentos incluyen aquellos que aprovechan la electricidad , ondas de radio de alta energía , líquidos calientes o temperaturas frías para destruir el revestimiento endometrial. [2]
Después del procedimiento, el endometrio se cura formando una cicatriz , lo que reduce o elimina el sangrado uterino futuro. [4] Las funciones hormonales de la paciente no se verán afectadas porque los ovarios se dejan intactos. Debido a los cambios uterinos que se producen después de la ablación, es poco probable que las pacientes puedan quedar embarazadas después del procedimiento y, en caso de que se produzcan embarazos, el riesgo de complicaciones es alto. Para reducir los riesgos de mortalidad asociados, a menudo se recomienda que las pacientes se adhieran a métodos anticonceptivos después de someterse a la ablación endometrial. [3]
Indicaciones
La principal indicación para la ablación endometrial es el sangrado uterino anormal, incluido el sangrado menstrual abundante crónico, en pacientes premenopáusicas. [5] Por lo general, se trata de pacientes para quienes el tratamiento médico de primera línea no tuvo éxito o estuvo contraindicado. [1]
Las contraindicaciones absolutas para someterse a una ablación endometrial incluyen carcinoma endometrial , embarazo actual y deseo de embarazo futuro. [4]
Preparación y planificación
Antes de someterse a una ablación endometrial, las pacientes se someterán a una evaluación previa al procedimiento y una evaluación de riesgos. Los componentes de esto a menudo incluyen el consentimiento informado , la evaluación de la anestesia y una prueba de embarazo (ya que el embarazo actual es una contraindicación para el procedimiento). Todas las pacientes se someterán a una muestra de endometrio para detectar carcinoma endometrial, ya que esta es una contraindicación absoluta para la ablación endometrial. Algunas pacientes también pueden requerir una evaluación adicional del útero mediante histeroscopia o sonohisterografía con infusión salina y/o la extracción de cualquier DIU actual .
Dependiendo del tratamiento elegido, a veces se realiza la ablación endometrial después del tratamiento con hormonas, como noretisterona o Lupron para reducir el grosor del endometrio. [6]
Procedimiento
La ablación endometrial puede realizarse en el consultorio o en un quirófano. El procedimiento comienza con la dilatación cervical , que estira temporalmente el cuello uterino para hacer espacio para que los instrumentos de ablación y/o el histeroscopio ingresen al útero. La dilatación puede inducirse médicamente con agentes farmacológicos o mecánicamente con una serie de herramientas metálicas de diámetro creciente. Después de una dilatación suficiente, se introduce el instrumento de ablación en la cavidad uterina, que se utiliza para destruir parcial o totalmente el revestimiento endometrial. Se puede utilizar un histeroscopio para ayudar a visualizar este proceso y/o garantizar que los resultados finales sean adecuados. [7]
La técnica utilizada para extirpar o destruir el endometrio varía según la operación de ablación endometrial. Las opciones son:
Ablación con crioterapia: se examina el útero con una sonda fría. El revestimiento uterino se destruye cuando el frío extremo en la punta de la sonda lo congela en pedazos. El procedimiento se puede controlar mediante ecografía. Se necesitan aproximadamente seis minutos para completar un ciclo de congelación. El tamaño y la forma del útero determinarán cuántos ciclos se requieren. [8]
Ablación hidrotermal: durante aproximadamente 10 minutos, se introduce un líquido tibio en el útero. El calor destruye el revestimiento uterino. Esta técnica tiene la ventaja de que se puede utilizar en pacientes que tienen úteros con formas diferentes debido al crecimiento anormal de tejido. Las lesiones dentro del útero o los fibromas uterinos son dos afecciones que pueden provocar que el útero se deforme. [8]
Ablación con radiofrecuencia: se abre un dispositivo triangular flexible dentro del útero con una herramienta especializada. El revestimiento uterino se destruye mediante la energía de radiofrecuencia liberada por el dispositivo de ablación en 1 a 2 minutos. Luego, el dispositivo se retira del útero. [8]
Ablación con electrocauterio: el útero se visualiza con un endoscopio delgado. Se pasa un instrumento a través del endoscopio, como un asa de alambre, una sonda con una punta de bola rodante o una sonda con una punta de electrodo. El revestimiento uterino se elimina o destruye con el dispositivo utilizando corriente eléctrica. Se requiere anestesia general para la ablación con electrocauterio [8] . Esta técnica de ablación se emplea con menos frecuencia que otras técnicas. [8]
Ablación por radiofrecuencia: se introduce un dispositivo en el útero y se destruye el revestimiento uterino mediante el uso de energía de microondas. [8]
Una vez finalizado el procedimiento de ablación, también se completarán los procedimientos concomitantes por los que hayan optado las pacientes. Un procedimiento común después de la ablación endometrial es la inserción de un DIU , ya que se recomienda encarecidamente la anticoncepción eficaz después de la ablación endometrial. Otros procedimientos concomitantes pueden incluir la miomectomía y/o la ligadura de trompas . [5]
La ablación endometrial suele ser un procedimiento ambulatorio que no requiere pasar la noche en el hospital. Las pacientes pueden experimentar calambres, flujo vaginal o cambios urinarios durante el proceso de recuperación. [9]
Técnica
Imagen histeroscópica de un procedimiento de ablación endometrial
Existen varias opciones de tratamiento, todas las cuales funcionan insertando herramientas en el cuello uterino para destruir y extirpar el endometrio. [10] Los sistemas de ablación comúnmente utilizados incluyen:
El sistema de ablación endometrial NovaSure , aprobado por la FDA en 2001, utiliza un conjunto de electrodos de malla metalizada que se introduce en la cavidad uterina y aplica energía eléctrica bipolar que crea calor para extirpar el endometrio. El tiempo promedio del procedimiento de Novasure es de 5 minutos desde la inserción hasta la extracción del dispositivo y generalmente se realiza con anestesia local y/o sedación consciente. La mayoría de los pacientes abandonan el centro de tratamiento dentro de una hora después del tratamiento. En el ensayo controlado aleatorio de Novasure para la aprobación de la FDA, la tasa de éxito (es decir, sangrado reducido a un nivel normal o menor) fue del 78% y la tasa de amenorrea (es decir, sangrado eliminado) fue del 36%.
El sistema de ablación endometrial Minerva , aprobado por la FDA en julio de 2015, es el primer tratamiento quirúrgico nuevo aprobado por la FDA para el sangrado menstrual abundante en más de 15 años. Minerva funciona generando calor a partir de energía de plasma que se crea y se contiene dentro de un dispositivo de ablación a prueba de fugas que toma la forma de la cavidad uterina. La superficie de membrana caliente del dispositivo extirpa el endometrio. El procedimiento Minerva es el tratamiento más rápido aprobado por la FDA, el tiempo promedio del procedimiento es de 3,1 minutos desde la inserción del dispositivo hasta su extracción, y generalmente se realiza con anestesia local y/o sedación consciente . La mayoría de los pacientes abandonan el centro de tratamiento dentro de una hora después del tratamiento. En el ensayo controlado aleatorio de Minerva para la aprobación de la FDA, la tasa de éxito fue del 93% y la tasa de amenorrea fue del 72%.
El sistema de ablación hidrotérmica Genesys HTA , aprobado por la FDA en 2001, utiliza un histeroscopio que se inserta en el útero a través del canal cervical para ayudar a los médicos a confirmar de forma segura la colocación correcta de la sonda y ver la zona que están tratando. En este procedimiento, el médico observa el interior del útero con el histeroscopio y luego llena el útero con líquido salino . Luego, el líquido se calienta lentamente y se quema el revestimiento del útero para que los períodos de sangrado menstrual sean menos abundantes y, en algunos casos, incluso se detengan. Luego, el líquido se enfría y se extrae mediante un tubo especial para proteger las áreas externas del cuerpo de cualquier quemadura. El tiempo promedio del procedimiento es de 26 minutos. En el ensayo controlado aleatorio de HTA para la aprobación de la FDA, la tasa de éxito fue del 68% y la tasa de amenorrea fue del 35%. [11]
El sistema de ablación endometrial Her Option , aprobado por la FDA en 2001, es un tratamiento que crea temperaturas bajo cero para congelar y extirpar el endometrio. Después de aplicar anestesia local alrededor del cuello uterino, un médico utiliza ultrasonidos para guiar la colocación de una criosonda en el cuerno uterino derecho . La criosonda se activa, reduciendo su temperatura a menos 60 °C. La criosonda se mantiene en su lugar mientras se forma hielo en la cavidad uterina, bajo observación ecográfica . Una vez que ha transcurrido el tiempo adecuado o se ha alcanzado la profundidad adecuada de hielo, la criosonda se calienta a 37 °C. Luego, la criosonda se reposiciona en el cuerno uterino izquierdo no tratado y se repite el procedimiento. Finalmente, la criosonda se calienta y se retira. En el ensayo controlado aleatorio Her Option para la aprobación de la FDA, la tasa de éxito fue del 67% y la tasa de amenorrea fue del 22%.
El balón Thermachoice III , aprobado por la FDA en 1997, se retiró del mercado en diciembre de 2015. Este sistema utilizaba un balón calentado lleno de solución salina que se insertaba en la cavidad uterina para extirpar el endometrio. El líquido se contenía de forma segura en una membrana de silastic flexible y no alergénica que se adaptaba a la mayoría de las formas y tamaños de cavidades uterinas.
Los métodos más antiguos utilizan la histeroscopia para insertar instrumentos en el útero para destruir el revestimiento bajo visualización mediante un láser o una sonda de microondas .
Eficacia
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprueba y audita estudios clínicos para probar y evaluar la eficacia de todos los tratamientos de ablación endometrial. Se miden dos resultados de eficacia en el paciente un año después del tratamiento: 1) tasa de éxito = el % de personas cuyo sangrado se reduce a un nivel de período normal o menos, y 2) tasa de amenorrea = el % de personas cuyo sangrado se elimina. Según los resultados de los ensayos controlados aleatorios realizados para la aprobación de la FDA de las diferentes opciones de tratamiento, las tasas de éxito de eficacia varían de un máximo del 93 % a un mínimo del 67 %, y las tasas de amenorrea varían de un máximo del 72 % a un mínimo del 22 %. [15]
Complicaciones
Aunque es poco común, el procedimiento puede tener complicaciones [4], entre ellas:
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