La hemorragia gastrointestinal superior es una hemorragia gastrointestinal ( hemorragia ) en el tracto gastrointestinal superior , comúnmente definida como hemorragia que surge del esófago , el estómago o el duodeno . Se puede observar sangre en el vómito o en forma alterada como heces negras . Dependiendo de la cantidad de sangre perdida, los síntomas pueden incluir shock .
El sangrado gastrointestinal superior puede ser causado por úlceras pépticas , erosiones gástricas , várices esofágicas y causas más raras como el cáncer gástrico . La evaluación inicial incluye la medición de la presión arterial y la frecuencia cardíaca , así como análisis de sangre para determinar la hemoglobina .
La hemorragia gastrointestinal superior significativa se considera una emergencia médica . Es posible que se requiera reposición de líquidos , así como transfusión de sangre . Se recomienda la endoscopia dentro de las 24 horas siguientes y el sangrado se puede detener mediante diversas técnicas. [1] A menudo se utilizan inhibidores de la bomba de protones . [2] El ácido tranexámico también puede ser útil. [2] Se pueden utilizar procedimientos (como TIPS para el sangrado por várices). El sangrado recurrente o refractario puede llevar a la necesidad de cirugía , aunque esto se ha vuelto poco común como resultado de la mejora del tratamiento médico y endoscópico.
La hemorragia gastrointestinal superior afecta a entre 50 y 150 personas por cada 100.000 al año. Representa más del 50% de los casos de hemorragia gastrointestinal. [2] Un estudio del Reino Unido de 1995 encontró un riesgo de mortalidad estimado del 11% en aquellos ingresados en el hospital por hemorragia gastrointestinal. [3]
Las personas con hemorragia gastrointestinal superior a menudo presentan hematemesis , vómitos de café molido , melena o hematoquezia (heces de color granate) si la hemorragia es grave. La presentación del sangrado depende de la cantidad y ubicación de la hemorragia. Una persona con hemorragia gastrointestinal superior también puede presentar complicaciones de anemia , como dolor de pecho , síncope , fatiga y dificultad para respirar . [ cita necesaria ]
El examen físico realizado por el médico se concentra en los siguientes aspectos: [ cita necesaria ]
Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia , coagulopatía y una relación elevada de BUN a creatinina .
Varios medicamentos aumentan el riesgo de hemorragia, incluidos los AINE y los ISRS . Los ISRS duplican la tasa de hemorragia gastrointestinal superior. [4]
Hay muchas causas de hemorragia gastrointestinal superior. Las causas suelen dividirse anatómicamente según su ubicación en el tracto gastrointestinal superior. [ cita necesaria ]
Las personas generalmente se estratifican en fuentes de hemorragia gastrointestinal superior por varices o no varices, ya que las dos tienen diferentes algoritmos de tratamiento y pronóstico. [ cita necesaria ]
Las causas de la hemorragia gastrointestinal superior incluyen las siguientes:
Los predictores más potentes de hemorragia gastrointestinal superior son heces negras, edad <50 años y una proporción de nitrógeno ureico/creatinina en sangre de 30 o más. [8] [9] El diagnóstico de hemorragia gastrointestinal superior se asume cuando se observa hematemesis (vómitos de sangre). [ cita necesaria ]
Un aspirado nasogástrico puede ayudar a determinar la ubicación (fuente) del sangrado y ayudar a comprender el mejor plan de diagnóstico y tratamiento inicial. El aspirado nasogástrico tiene una sensibilidad del 42%, una especificidad del 91%, un valor predictivo negativo del 64%, un valor predictivo positivo del 92% y una precisión general del 66% para diferenciar la hemorragia gastrointestinal superior de la hemorragia distal al ligamento de Treitz . [8] Un aspirado positivo es más útil que un aspirado negativo (si el aspirado es positivo, es probable que se produzca una hemorragia gastrointestinal superior; si el aspirado es negativo, la fuente de una hemorragia gastrointestinal probablemente sea, pero no con certeza, inferior). Un estudio más pequeño encontró una sensibilidad del 79% y una especificidad del 55%, resultados algo opuestos a los de Witting. [10] La precisión del aspirado se mejora mediante el uso de la prueba Gastroccult. [ cita necesaria ]
Determinar si hay sangre en el contenido gástrico, ya sea en muestras vomitadas o aspiradas, puede ser un desafío a la hora de determinar el origen de la hemorragia. Las pruebas en portaobjetos se basan en ortotolidina (tabletas de reactivo Hematest y Bili-Labstix) o guayaco (Hemoccult y Gastroccult). Existe cierta evidencia de que las pruebas basadas en ortotolidina son más sensibles que las específicas; la sensibilidad de la prueba Hemoccult se reduce por el ambiente ácido; y la prueba Gastroccult sea la más precisa. [11] La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo se han informado de la siguiente manera: [10]
Holman utilizó muestras gástricas simuladas y descubrió que la prueba Hemoccult tenía problemas importantes de falta de especificidad y resultados falsos positivos, mientras que la prueba Gastroccult era muy precisa. [12] Holman descubrió que 120 segundos después de aplicar el revelador, la prueba Hemoccult era positiva en todas las muestras de control.
Un sistema de puntuación llamado puntuación de hemorragia de Glasgow-Blatchford encontró que el 16% de las personas que presentaban hemorragia gastrointestinal superior tenían una puntuación de Glasgow-Blatchford de "0", considerada baja. Entre estas personas no hubo muertes ni intervenciones necesarias y pudieron ser tratadas eficazmente en un entorno ambulatorio. [13] [14]
La puntuación es igual a "0" si están presentes todos los siguientes elementos:
Los valores predictivos citados se basan en las prevalencias de hemorragia digestiva alta en los estudios correspondientes. Se puede utilizar una calculadora clínica para generar valores predictivos para otras prevalencias. [ cita necesaria ]
El enfoque inicial es la reanimación comenzando con el manejo de las vías respiratorias y la reanimación con líquidos mediante líquidos intravenosos o sangre. [15] Varios medicamentos pueden mejorar los resultados según la fuente del sangrado. [15] Los medicamentos inhibidores de la bomba de protones a menudo se administran en situaciones de emergencia antes de una endoscopia y pueden reducir la necesidad de un tratamiento hemostático endoscópico. [16] Los inhibidores de la bomba de protones disminuyen la producción de ácido gástrico. [16] No hay pruebas suficientes para determinar si los inhibidores de la bomba de protones disminuyen las tasas de mortalidad, los episodios de resangrado o la necesidad de intervenciones quirúrgicas. [16] Una vez completada la reanimación inicial, se inicia el tratamiento para limitar la probabilidad de nuevas hemorragias y corregir cualquier anemia que la hemorragia pueda haber causado. Es posible que aquellos con una puntuación de Glasgow Blatchford inferior a 2 no requieran ingreso en el hospital. [17]
Según la evidencia de personas con otros problemas de salud, se cree que los cristaloides y los coloides son equivalentes para el sangrado por úlcera péptica. [15] En personas con úlcera péptica confirmada, los inhibidores de la bomba de protones no reducen las tasas de mortalidad, los episodios hemorrágicos posteriores ni la necesidad de cirugía. [18] Sin embargo, pueden disminuir los signos de sangrado en la endoscopia. [18] En aquellos con enfermedad menos grave y donde la endoscopia está rápidamente disponible, tienen menos importancia clínica inmediata. [16] El ácido tranexámico podría ser eficaz para reducir la mortalidad, pero la evidencia al respecto es débil. [15] [19] Pero la evidencia es prometedora. [20] La somatostatina y la octreotida , aunque se recomiendan para el sangrado por várices, no han demostrado ser de uso general para los sangrados no varicosos. [15]
Para la reposición inicial de líquidos se prefieren coloides o albúmina en personas con cirrosis. [15] Los medicamentos generalmente incluyen octreotida o, si no están disponibles, vasopresina y nitroglicerina para reducir las presiones portales. [21] Esto suele realizarse además de las bandas endoscópicas o la escleroterapia para las várices. [21] Si esto es suficiente, se pueden utilizar betabloqueantes y nitratos para prevenir el resangrado. [21] Si el sangrado continúa, se puede utilizar un taponamiento con balón con un tubo de Sengstaken-Blakemore o un tubo de Minnesota en un intento de comprimir mecánicamente las várices. [21] Esto luego puede ir seguido de una derivación portosistémica intrahepática transyugular . [21]
Si se utilizan grandes cantidades de glóbulos rojos, se deben administrar plaquetas adicionales y plasma fresco congelado para prevenir coagulopatías . [15] Alguna evidencia apoya la postergación de las transfusiones de sangre en aquellos que tienen una hemoglobina superior a 7 a 8 g/dL y solo sangrado moderado. [15] [22] Si el INR es superior a 1,5 a 1,8 de corrección con plasma fresco congelado, el complejo de protrombina puede disminuir la mortalidad. [15]
El tratamiento recomendado es la endoscopia superior dentro de las 24 horas siguientes. [15] [23] Los beneficios versus los riesgos de colocar una sonda nasogástrica en personas con hemorragia gastrointestinal superior no se conocen bien. [15] Los agentes procinéticos para vaciar el estómago, como la eritromicina, antes de la endoscopia, pueden disminuir la cantidad de sangre en el estómago y así mejorar la visión del operador. [15] Este tratamiento con eritromicina puede conducir a una pequeña disminución en la necesidad de una transfusión de sangre, pero el equilibrio general de la eficacia de la eritromicina en comparación con los riesgos potenciales no está claro. [15] [23] Los inhibidores de la bomba de protones, si no se han iniciado antes, se recomiendan en aquellos en quienes se encuentran signos de alto riesgo de hemorragia. [15] También se recomienda que las personas con signos de alto riesgo permanezcan en el hospital durante al menos 72 horas. [15] Las transfusiones de sangre generalmente no se recomiendan para corregir la anemia, pero sí se recomiendan si la persona no está estable (inestabilidad del sistema cardiovascular). [22] Se puede usar hierro oral, pero esto puede provocar problemas de cumplimiento, tolerancia y oscurecimiento de las heces, lo que puede enmascarar evidencia de resangrado y tiende a ser lento, especialmente si se usa junto con inhibidores de la bomba de protones. El hierro parenteral se utiliza cada vez más en estos casos para mejorar los resultados de los pacientes y evitar el uso de sangre. [ cita necesaria ]
Dependiendo de su gravedad, la hemorragia gastrointestinal superior puede conllevar un riesgo de mortalidad estimado del 11%. [3] Sin embargo, la supervivencia ha mejorado a aproximadamente el 2 por ciento, probablemente como resultado de mejoras en la terapia médica y el control endoscópico del sangrado. [24]
Alrededor del 75% de las personas que acuden al servicio de urgencias con hemorragia gastrointestinal tienen un origen superior. [9] El diagnóstico es más fácil cuando las personas tienen hematemesis . En ausencia de hematemesis, entre el 40% y el 50% de las personas que acuden al departamento de urgencias con hemorragia gastrointestinal tienen un origen superior. [8] [10] [25]
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