La disfunción de la vejiga neurogénica , a menudo llamada con el término abreviado vejiga neurogénica , se refiere a problemas de la vejiga urinaria debido a una enfermedad o lesión del sistema nervioso central o de los nervios periféricos involucrados en el control de la micción . [1] [2] Existen múltiples tipos de vejiga neurogénica según la causa subyacente y los síntomas. Los síntomas incluyen vejiga hiperactiva , urgencia urinaria , frecuencia, incontinencia o dificultad para orinar. [3] Una variedad de enfermedades o afecciones pueden causar vejiga neurogénica, incluida lesión de la médula espinal , esclerosis múltiple , accidente cerebrovascular , lesión cerebral, espina bífida , daño a los nervios periféricos, enfermedad de Parkinson , atrofia multisistémica u otras enfermedades neurodegenerativas. La vejiga neurogénica se puede diagnosticar mediante antecedentes y exámenes físicos, así como mediante imágenes y pruebas más especializadas. [4] Además del tratamiento sintomático , el tratamiento depende de la naturaleza de la enfermedad subyacente y puede controlarse con cambios de comportamiento, medicamentos, cirugías u otros procedimientos. Los síntomas de la vejiga neurogénica, especialmente la incontinencia , pueden degradar gravemente la calidad de vida de una persona. [2]
Existen diferentes tipos de vejiga neurogénica según la causa subyacente. Muchos de estos tipos pueden tener síntomas similares.
La vejiga desinhibida generalmente se debe a un daño al cerebro debido a un derrame cerebral o un tumor cerebral . Esto puede causar una reducción de la sensación de plenitud de la vejiga, vejiga de baja capacidad e incontinencia urinaria . A diferencia de otras formas de vejiga neurogénica, no provoca altas presiones en la vejiga que puedan causar daño renal. [5]
En la vejiga neurogénica espástica (también conocida como neurona motora superior o vejiga hiperreflexiva), el músculo de la vejiga ( detrusor ) y el esfínter uretral no trabajan juntos y generalmente están fuertemente contraídos al mismo tiempo. Este fenómeno también se llama disinergia del esfínter externo del detrusor (DESD). Esto provoca retención urinaria con altas presiones en la vejiga que pueden dañar los riñones. El volumen de la vejiga suele ser menor de lo normal debido al aumento del tono muscular de la vejiga. La vejiga neurogénica espástica suele ser causada por daño a la médula espinal por encima del nivel de la décima vértebra torácica (T10). [5] [6]
En la vejiga flácida (también conocida como neurona motora inferior o vejiga hipotónica), los músculos de la vejiga pierden la capacidad de contraerse normalmente. Esto puede provocar la incapacidad de orinar incluso si la vejiga está llena y provocar una gran capacidad de la vejiga. El esfínter urinario interno puede contraerse normalmente, aunque la incontinencia urinaria es común. Este tipo de vejiga neurogénica es causada por daño a los nervios periféricos que viajan desde la médula espinal hasta la vejiga. [5]
El tipo mixto de vejiga neurogénica puede causar una combinación de las presentaciones anteriores. En el tipo mixto A, el músculo de la vejiga está flácido pero el esfínter está hiperactivo. Esto crea una vejiga grande y de baja presión e incapacidad para orinar, pero no conlleva tanto riesgo de daño renal como una vejiga espástica. El tipo B mixto se caracteriza por un esfínter externo flácido y una vejiga espástica que provoca problemas de incontinencia. [5]
La vejiga neurogénica puede causar una variedad de síntomas urinarios que incluyen urgencia urinaria , incontinencia urinaria o dificultad para orinar ( retención urinaria ). El primer signo de disfunción de la vejiga pueden ser infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU). [ cita necesaria ]
La vejiga neurogénica puede causar hidronefrosis (inflamación de un riñón debido a la acumulación de orina), infecciones recurrentes del tracto urinario y cálculos renales recurrentes que pueden comprometer la función renal. [7] Esto es especialmente significativo en la vejiga neurogénica espástica que conduce a presiones vesicales altas. Anteriormente, la insuficiencia renal era una de las principales causas de mortalidad en pacientes con lesión de la médula espinal, pero ahora es mucho menos común debido a las mejoras en el manejo de la vejiga. [7]
El almacenamiento y eliminación de la orina (micción) requiere coordinación entre el músculo que vacía la vejiga (detrusor) y el esfínter externo de la vejiga. Esta coordinación puede verse alterada por daños o enfermedades del sistema nervioso central, de los nervios periféricos o del sistema nervioso autónomo . [8] Esto incluye cualquier afección que afecte la señalización de la vejiga en cualquier punto a lo largo del camino desde el centro de la micción en el cerebro, la médula espinal, los nervios periféricos y la vejiga. [ cita necesaria ]
El daño al cerebro o la médula espinal es la causa más común de vejiga neurogénica. El daño al cerebro puede ser causado por un derrame cerebral , tumores cerebrales , esclerosis múltiple , enfermedad de Parkinson , atrofia multisistémica u otras afecciones neurodegenerativas. [8] La afectación de la vejiga es más probable si el daño está en el área de la puente . El daño a la médula espinal puede ser causado por una lesión traumática, una enfermedad desmielinizante , un síndrome de retención de meningitis , una deficiencia de vitamina B12 , una siringomielia , un síndrome de cauda equina o una espina bífida . La compresión de la médula espinal por hernias de disco , tumores o estenosis espinales también puede provocar una vejiga neurogénica. [5] [8]
El daño a los nervios que viajan desde la médula espinal hasta la vejiga (nervios periféricos) puede causar vejiga neurogénica, generalmente del tipo flácido. El daño a los nervios puede ser causado por diabetes , alcoholismo , deficiencia de vitamina B12 o herpes genital . Los nervios periféricos también pueden dañarse como complicación de una cirugía mayor de la pelvis, como la extirpación de tumores. [5]
El diagnóstico de vejiga neurogénica se realiza con base en una historia clínica y un examen físico completos y puede requerir imágenes y estudios especializados. La historia debe incluir información sobre el inicio, la duración, los desencadenantes, la gravedad, otras afecciones médicas y medicamentos (incluidos anticolinérgicos , bloqueadores de los canales de calcio , diuréticos, sedantes, agonistas alfa-adrenérgicos , antagonistas alfa 1 ). [6] [8] Los síntomas urinarios pueden incluir frecuencia, urgencia, incontinencia o infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU). Los cuestionarios pueden ser útiles para cuantificar la carga de síntomas. [6] En los niños es importante obtener una historia prenatal y de desarrollo. [9]
Las imágenes por ultrasonido pueden brindar información sobre la forma de la vejiga, el volumen residual posmiccional y evidencia de daño renal, como el tamaño, el grosor o la dilatación ureteral del riñón . [9] La vejiga trabeculada en la ecografía indica un alto riesgo de desarrollar anomalías del tracto urinario como hidronefrosis y cálculos. [10] Un estudio de cistouretrografía miccional utiliza un medio de contraste para obtener imágenes de la vejiga tanto cuando está llena como después de orinar, lo que puede mostrar cambios en la forma de la vejiga compatibles con una vejiga neurogénica. [9]
Los estudios urodinámicos son un componente importante de la evaluación de la vejiga neurogénica. La urodinámica se refiere a la medición de la relación presión-volumen en la vejiga. La vejiga generalmente almacena orina a baja presión y la micción se puede completar sin un aumento dramático de presión. Es probable que se produzcan daños en los riñones si la presión aumenta por encima de los 40 cm de agua durante el llenado. [6] La presión de la vejiga se puede medir mediante cistometría , durante la cual la vejiga se llena artificialmente con un catéter y se monitorean las presiones de la vejiga y la actividad del detrusor. Se pueden evaluar los patrones de actividad involuntaria del detrusor, así como la flexibilidad o distensibilidad de la vejiga. La prueba más valiosa para detectar la disinergia del esfínter del detrusor (DESD) es realizar una cistometría simultáneamente con la electromiografía del esfínter externo (EMG). [8] La uroflujometría es un estudio menos invasivo que puede medir la tasa de flujo de orina y utilizarla para estimar la fuerza del detrusor y la resistencia del esfínter. [6] [11] La monitorización de la presión uretral es otro método menos invasivo para evaluar la disinergia del esfínter del detrusor. [11] Estos estudios pueden repetirse a intervalos regulares, especialmente si los síntomas empeoran o para medir la respuesta a las terapias. [9]
Se debe obtener una evaluación de la función renal mediante análisis de sangre como la creatinina sérica . [6]
Puede ser necesario obtener imágenes de la pelvis mediante tomografía computarizada o resonancia magnética , especialmente si existe preocupación por una obstrucción como un tumor. El interior de la vejiga se puede visualizar mediante cistoscopia . [ cita necesaria ]
El tratamiento depende del tipo de vejiga neurogénica y de otros problemas médicos. Las estrategias de tratamiento incluyen cateterismo , medicamentos, cirugías u otros procedimientos. Los objetivos del tratamiento se centran en preservar la estructura y función del tracto urinario superior y en mejorar la calidad de vida de los pacientes con vejiga neurogénica. [2]
La terapia de primera línea para la mayoría de los pacientes es un medicamento anticolinérgico . Se utilizan en pacientes con músculos de la vejiga hiperactivos que han perdido la capacidad de retener la orina. [2] La oxibutinina es un medicamento anticolinérgico común que se utiliza para reducir las contracciones de la vejiga mediante el bloqueo de los receptores muscarínicos M3 en el músculo detrusor. [7] [2] Su uso está limitado por efectos secundarios como sequedad de boca, estreñimiento y disminución de la sudoración. También se debe controlar a los pacientes para detectar dificultades recientes para vaciar la vejiga, que pueden deberse a los efectos excesivos del fármaco. [2] La tolterodina es un anticolinérgico de acción más prolongada que puede tener menos efectos secundarios. [9]
Para la retención urinaria, los colinérgicos (agonistas muscarínicos) como el betanecol pueden mejorar la capacidad de compresión de la vejiga. Los alfabloqueantes también pueden reducir la resistencia de salida y permitir el vaciado completo si existe una función adecuada de los músculos de la vejiga. [9]
El uso de un catéter es un método estándar para pacientes con dificultad para vaciar la vejiga. [2] Para la mayoría de los pacientes, esto se puede lograr con cateterismo intermitente que no implica cirugía ni aparatos conectados permanentemente. El cateterismo intermitente implica el uso de catéteres rectos (que suelen ser productos desechables o de un solo uso) varias veces al día para vaciar la vejiga. [8] Esto se puede hacer de forma independiente o con ayuda. Para las personas que no pueden usar catéteres rectos desechables, un catéter de Foley permite el drenaje continuo de orina en una bolsa de drenaje estéril que usa el paciente, pero dichos catéteres se asocian con mayores tasas de complicaciones. [7]
Se prefieren los catéteres a la presión aplicada externamente (como con las manos) o al esfuerzo del abdomen, incluso cuando estos métodos logran vaciar completamente la vejiga. Esas técnicas pueden elevar la presión dentro del músculo detrusor de la vejiga y causar una disfunción adicional de la vejiga, o incluso romper la vejiga. [2]
La toxina botulínica (Botox) se puede utilizar mediante dos enfoques diferentes. Para la vejiga neurogénica espástica, se puede inyectar el músculo de la vejiga (detrusor), lo que hará que esté flácida durante 6 a 9 meses. Esto evita presiones altas en la vejiga y se debe utilizar cateterismo intermitente durante este tiempo. [9]
Botox también se puede inyectar en el esfínter externo para paralizar un esfínter espástico en pacientes con disinergia del esfínter del detrusor . [11]
Existen varias estrategias para alterar la interacción entre los nervios y los músculos de la vejiga, incluidas terapias no quirúrgicas (estimulación eléctrica transuretral de la vejiga), procedimientos mínimamente invasivos (marcapasos de neuromodulación sacra) y operatorias (reconfiguración de la anatomía de la raíz nerviosa sacra). [9]
Se pueden realizar intervenciones quirúrgicas si se han maximizado los enfoques médicos. Las opciones quirúrgicas dependen del tipo de disfunción observada en las pruebas urodinámicas y pueden incluir:
La prevalencia general de la vejiga neurogénica es limitada debido a la amplia gama de afecciones que pueden provocar disfunción urinaria. La vejiga neurogénica es común en lesiones de la médula espinal y esclerosis múltiple. [11] Las tasas de algún tipo de disfunción urinaria superan el 80% un año después de la lesión de la médula espinal. [7] Entre los pacientes con esclerosis múltiple, entre el 20% y el 25% desarrollarán vejiga neurogénica, aunque el tipo y la gravedad de la disfunción de la vejiga son variables. [11]
En los Estados Unidos, entre el 40% y el 90% de los pacientes con esclerosis múltiple , entre el 37% y el 72% de los pacientes con parkinsonismo y el 15% de los pacientes con accidente cerebrovascular tienen vejiga neurogénica. La disfunción de la vejiga también se observa con frecuencia en pacientes con espina bífida, que afecta a 1 de cada 1000 nacimientos en los Estados Unidos. Se ha documentado que alrededor del 61% de los pacientes con espina bífida tienen algún tipo de incontinencia urinaria. Alrededor del 70-80% de los pacientes con lesión de la médula espinal tienen grados de disfunción de la vejiga. [26]
La carga de la disfunción neurogénica de la vejiga para los individuos y los sistemas de atención médica es sustancial, pero los costos reales de la atención son menos comprendidos. [1] [27] Una revisión sistemática reciente de la literatura evaluó los costos globales asociados con el estado actual de la atención de la vejiga neurogénica y encontró que los costos anuales de la atención de rutina pueden oscilar entre $2039,69 y $12219,07, y los costos de por vida alcanzan hasta $112774. cuando se consideran complicaciones. [1] Los catéteres y los dispositivos absorbentes se encuentran entre las categorías de gasto más costosas durante la atención de rutina. [1] Se descubrió que los tratamientos más invasivos y reconstructivos eran aún más costosos, con costos que oscilaban entre $ 18 057 y $ 55 873. [1]