La cirugía cardíaca , o cirugía cardiovascular , es una cirugía en el corazón o en los grandes vasos realizada por cirujanos cardíacos . A menudo se utiliza para tratar complicaciones de la cardiopatía isquémica (por ejemplo, con injerto de derivación de la arteria coronaria ); para corregir cardiopatías congénitas ; o para tratar cardiopatías valvulares de diversas causas, incluidas la endocarditis , la cardiopatía reumática [1] y la aterosclerosis [2] . También incluye el trasplante de corazón [3] .
Las primeras operaciones sobre el pericardio (el saco que rodea el corazón) tuvieron lugar en el siglo XIX y fueron realizadas por Francisco Romero (1801) en la ciudad de Almería (España), [4] Dominique Jean Larrey (1810), Henry Dalton (1891) y Daniel Hale Williams (1893). [5] La primera cirugía sobre el corazón en sí fue realizada por Axel Cappelen el 4 de septiembre de 1895 en el Rikshospitalet de Kristiania, ahora Oslo . Cappelen ligó una arteria coronaria sangrante en un hombre de 24 años que había sido apuñalado en la axila izquierda y estaba en estado de shock profundo al llegar. El acceso fue a través de una toracotomía izquierda . El paciente se despertó y pareció estar bien durante 24 horas, pero enfermó con fiebre y murió tres días después de la cirugía por mediastinitis . [6] [7]
La cirugía de los grandes vasos (p. ej., reparación de coartación aórtica , creación de shunt de Blalock-Thomas-Taussig , cierre de conducto arterioso persistente ) se volvió común después del cambio de siglo. Sin embargo, las operaciones en las válvulas cardíacas eran desconocidas hasta que, en 1925, Henry Souttar operó con éxito a una mujer joven con estenosis de la válvula mitral . Hizo una abertura en el apéndice de la aurícula izquierda e insertó un dedo para palpar y explorar la válvula mitral dañada . La paciente sobrevivió durante varios años, [8] pero los colegas de Souttar consideraron que el procedimiento no estaba justificado y no pudo continuar. [9] [10]
Alfred Blalock , Helen Taussig y Vivien Thomas realizaron la primera operación cardíaca paliativa pediátrica exitosa en el Hospital Johns Hopkins el 29 de noviembre de 1944, en una niña de un año con tetralogía de Fallot. [11]
La cirugía cardíaca cambió significativamente después de la Segunda Guerra Mundial . En 1947, Thomas Sellors del Hospital Middlesex de Londres operó a un paciente con tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar y dividió con éxito la válvula pulmonar estenosada . En 1948, Russell Brock , probablemente sin saber del trabajo de Sellors, [12] utilizó un dilatador especialmente diseñado en tres casos de estenosis pulmonar. Más tarde ese año, diseñó un sacabocados para resecar un infundíbulo estenosado , que a menudo se asocia con la tetralogía de Fallot. Se realizaron muchos miles de estas operaciones "a ciegas" hasta que la introducción del bypass cardiopulmonar hizo posible la cirugía directa en las válvulas. [9]
También en 1948, cuatro cirujanos llevaron a cabo operaciones exitosas para la estenosis de la válvula mitral resultante de la fiebre reumática . Horace Smithy de Charlotte utilizó un valvulótomo para extirpar una parte de la válvula mitral de un paciente, [13] mientras que otros tres médicos - Charles Bailey del Hospital Universitario Hahnemann en Filadelfia; Dwight Harken en Boston; y Russell Brock del Hospital Guy's en Londres - adoptaron el método de Souttar. Los cuatro hombres comenzaron su trabajo independientemente uno del otro en un período de unos pocos meses. Esta vez, la técnica de Souttar fue ampliamente adoptada, con algunas modificaciones. [9] [10]
La primera corrección intracardíaca exitosa de un defecto cardíaco congénito mediante hipotermia fue realizada por el cirujano principal Dr. F. John Lewis [14] [15] (con la asistencia del Dr. C. Walton Lillehei ) en la Universidad de Minnesota el 2 de septiembre de 1952. En 1953, Alexander Alexandrovich Vishnevsky realizó la primera cirugía cardíaca con anestesia local . En 1956, el Dr. John Carter Callaghan realizó la primera cirugía a corazón abierto documentada en Canadá. [16]
La cirugía a corazón abierto es cualquier tipo de cirugía en la que un cirujano realiza una incisión (corte) grande en el pecho para abrir la caja torácica y operar el corazón. "Abrir" se refiere al pecho, no al corazón. Según el tipo de cirugía, el cirujano también puede abrir el corazón. [17]
El Dr. Wilfred G. Bigelow, de la Universidad de Toronto, descubrió que los procedimientos que implican abrir el corazón del paciente se pueden realizar mejor en un entorno sin sangre y sin movimiento. Por lo tanto, durante este tipo de cirugía, el corazón se detiene temporalmente y el paciente se coloca en bypass cardiopulmonar , lo que significa que una máquina bombea su sangre y oxígeno. Debido a que la máquina no puede funcionar de la misma manera que el corazón, los cirujanos intentan minimizar el tiempo que el paciente pasa en ella. [18]
El bypass cardiopulmonar se desarrolló después de que los cirujanos se dieran cuenta de las limitaciones de la hipotermia en la cirugía cardíaca: las reparaciones intracardíacas complejas llevan tiempo y el paciente necesita flujo sanguíneo al cuerpo (en particular al cerebro), así como la función cardíaca y pulmonar. En julio de 1952, Forest Dodrill fue el primero en utilizar una bomba mecánica en un ser humano para desviar el lado izquierdo del corazón mientras permitía que los pulmones del paciente oxigenaran la sangre, para poder operar la válvula mitral. [19] En 1953, el Dr. John Heysham Gibbon de la Escuela de Medicina Jefferson en Filadelfia informó del primer uso exitoso de la circulación extracorpórea por medio de un oxigenador , pero abandonó el método después de fracasos posteriores. [20] En 1954, el Dr. Lillehei realizó una serie de operaciones exitosas con la técnica de circulación cruzada controlada, en la que se utilizó a la madre o al padre del paciente como una "máquina corazón-pulmón". [21] El Dr. John W. Kirklin de la Clínica Mayo fue el primero en utilizar un oxigenador de bomba tipo Gibbon. [20] [22]
Nazih Zuhdi realizó la primera cirugía a corazón abierto con hemodilución intencional total a Terry Gene Nix, de 7 años, el 25 de febrero de 1960 en el Mercy Hospital de Oklahoma City. La operación fue un éxito; sin embargo, Nix murió tres años después. [23] En marzo de 1961, Zuhdi, Carey y Greer realizaron una cirugía a corazón abierto a un niño de 3 años.+1 ⁄ 2 , utilizando la máquina de hemodilución intencional total.
A principios de los años 90, los cirujanos comenzaron a realizar bypass coronario sin circulación extracorpórea , es decir, sin circulación extracorpórea. En estas operaciones, el corazón sigue latiendo durante la cirugía, pero se lo estabiliza para proporcionar una zona de trabajo casi inmóvil en la que conectar un vaso conductor que evita un bloqueo. El vaso conductor que se utiliza a menudo es la vena safena. Esta vena se extrae mediante una técnica conocida como extracción endoscópica de venas (EVH).
En 1945, el patólogo soviético Nikolai Sinitsyn trasplantó con éxito un corazón de una rana a otra rana y de un perro a otro perro.
Norman Shumway es ampliamente considerado como el padre del trasplante de corazón humano , aunque el primer trasplante de corazón de un adulto del mundo fue realizado por un cirujano cardíaco sudafricano , Christiaan Barnard , utilizando técnicas desarrolladas por Shumway y Richard Lower . [24] Barnard realizó el primer trasplante en Louis Washkansky el 3 de diciembre de 1967 en el Hospital Groote Schuur en Ciudad del Cabo . [24] [25] Adrian Kantrowitz realizó el primer trasplante de corazón pediátrico el 6 de diciembre de 1967 en el Hospital Maimonides (ahora Centro Médico Maimonides ) en Brooklyn, Nueva York, apenas tres días después. [24] Shumway realizó el primer trasplante de corazón de un adulto en los Estados Unidos el 6 de enero de 1968 en el Hospital de la Universidad de Stanford . [24]
La cirugía de revascularización coronaria (CABG), también llamada injerto de derivación de la arteria coronaria , es un procedimiento quirúrgico común para crear una vía alternativa para suministrar sangre al corazón y al cuerpo, con el objetivo de prevenir la formación de coágulos . Esto se puede hacer de muchas maneras y las arterias utilizadas pueden tomarse de varias áreas del cuerpo. [26] Las arterias generalmente se extraen del pecho, el brazo o la muñeca y luego se unen a una parte de la arteria coronaria, aliviando la presión y limitando los factores de coagulación en esa área del corazón. [27]
El procedimiento se realiza generalmente debido a una enfermedad de las arterias coronarias (EAC), en la que una sustancia similar a una placa se acumula en la arteria coronaria, la vía principal que lleva sangre rica en oxígeno al corazón. Esto puede causar un bloqueo y/o una ruptura, lo que puede derivar en un ataque cardíaco . [27]
Como alternativa a la cirugía a corazón abierto, que implica una incisión de cinco a ocho pulgadas en la pared torácica , un cirujano puede realizar un procedimiento endoscópico haciendo incisiones muy pequeñas a través de las cuales se insertan una cámara y herramientas especializadas. [28]
En la cirugía cardíaca asistida por robot , se utiliza una máquina controlada por un cirujano cardíaco para realizar un procedimiento. La principal ventaja de esto es el tamaño de la incisión necesaria: tres pequeños orificios de acceso en lugar de una incisión lo suficientemente grande para las manos del cirujano. [29] El uso de la robótica en la cirugía cardíaca continúa evaluándose, pero las primeras investigaciones han demostrado que es una alternativa segura a las técnicas tradicionales. [30]
Al igual que cualquier procedimiento quirúrgico, la cirugía cardíaca requiere precauciones posoperatorias para evitar complicaciones. Es necesario cuidar la incisión para evitar infecciones y minimizar las cicatrices . La hinchazón y la pérdida de apetito son comunes. [31] [32]
La recuperación de una cirugía a corazón abierto comienza con unas 48 horas en una unidad de cuidados intensivos , donde se controlan de cerca la frecuencia cardíaca , la presión arterial y los niveles de oxígeno. Se insertan tubos torácicos para drenar la sangre alrededor del corazón y los pulmones. Después del alta hospitalaria, se pueden recomendar medias de compresión para regular el flujo sanguíneo. [33]
El avance de la cirugía cardíaca y de las técnicas de derivación cardiopulmonar ha reducido en gran medida las tasas de mortalidad de estos procedimientos. Por ejemplo, se estima que actualmente las reparaciones de cardiopatías congénitas tienen tasas de mortalidad del 4 al 6 %. [34] [35]
Una de las principales preocupaciones de la cirugía cardíaca es el daño neurológico. El accidente cerebrovascular se produce en el 2-3% de todas las personas que se someten a una cirugía cardíaca, y la tasa es mayor en pacientes con otros factores de riesgo de accidente cerebrovascular. [36] Una complicación más sutil atribuida a la derivación cardiopulmonar es el síndrome posperfusión , a veces llamado "cabeza de bomba". Inicialmente se pensó que los síntomas neurocognitivos del síndrome posperfusión eran permanentes, [37] pero resultaron ser transitorios, sin deterioro neurológico permanente. [38]
Para evaluar el desempeño de las unidades quirúrgicas y de los cirujanos individuales, se ha creado un modelo de riesgo popular llamado EuroSCORE . Este modelo toma una serie de factores de salud de un paciente y, utilizando coeficientes de regresión logística precalculados , intenta cuantificar la probabilidad de que sobreviva hasta el alta. En el Reino Unido , se utilizó el EuroSCORE para brindar un desglose de todos los centros de cirugía cardiotorácica e indicar si las unidades y sus cirujanos individuales se desempeñaron dentro de un rango aceptable. Los resultados están disponibles en el sitio web de la Comisión de Calidad de la Atención . [39] [40]
Otra fuente importante de complicaciones son los cambios neuropsicológicos y psicopatológicos posteriores a una cirugía a corazón abierto. Un ejemplo es el síndrome de Skumin , descrito por Victor Skumin en 1978, que es un "síndrome psicopatológico cardioprotésico" [41] asociado con implantes de válvulas cardíacas mecánicas y caracterizado por miedo irracional, ansiedad , depresión , trastornos del sueño y debilidad . [42] [43]
Los enfoques de prevención farmacológicos y no farmacológicos pueden reducir el riesgo de fibrilación auricular después de una operación y reducir la duración de las estancias hospitalarias, sin embargo no hay evidencia de que esto mejore la mortalidad. [44]
La fisioterapia preoperatoria puede reducir las complicaciones pulmonares posoperatorias, como la neumonía y la atelectasia , en pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva y puede disminuir la duración de la estancia hospitalaria en más de tres días en promedio. [45] Existe evidencia de que dejar de fumar al menos cuatro semanas antes de la cirugía puede reducir el riesgo de complicaciones posoperatorias. [46]
En ocasiones se prescriben medicamentos betabloqueantes durante la cirugía cardíaca. Hay evidencia de certeza baja de que este bloqueo perioperatorio de los receptores betaadrenérgicos puede reducir la incidencia de fibrilación auricular y arritmias ventriculares en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. [47]
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