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Atención sanitaria innecesaria

La atención médica innecesaria ( sobreutilización , uso excesivo o sobretratamiento ) es la atención médica brindada con un volumen o costo mayor al apropiado. [1] En los Estados Unidos , donde los costos de la atención médica son los más altos como porcentaje del PIB , el uso excesivo fue el factor predominante en su gasto, representando aproximadamente un tercio de su gasto en atención médica ($750 mil millones de $2,6 billones) en 2012. [2]

Los factores que impulsan el uso excesivo incluyen pagar más a los profesionales de la salud para que hagan más ( pago por servicio ), medicina defensiva para protegerse contra litigios y aislamiento de la sensibilidad al precio en casos en que el consumidor no es el pagador: el paciente recibe bienes y servicios, pero el seguro los paga (ya sea seguro público, privado o ambos). [3] Estos factores dejan a muchos actores del sistema (médicos, pacientes, compañías farmacéuticas, fabricantes de dispositivos) con incentivos inadecuados para restringir los precios de la atención médica o el uso excesivo. [1] [4] Esto lleva a los pagadores, como los sistemas nacionales de seguro médico o los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de los Estados Unidos , a centrarse en la necesidad médica como condición para el pago. Sin embargo, el umbral entre la necesidad y la falta de ella a menudo puede ser subjetivo .

El sobretratamiento , en sentido estricto, puede referirse a intervenciones médicas innecesarias, incluido el tratamiento de una afección autolimitada ( sobrediagnóstico ) o al tratamiento extenso de una afección que requiere solo un tratamiento limitado.

Está vinculado económicamente con la sobremedicalización .

Definición

Un precursor del término fue lo que Jack Wennberg llamó variación injustificada [5] , diferentes tasas de tratamientos según el lugar donde vivía la gente, no según razones clínicas. Había descubierto que en estudios que comenzaron en 1967 y se publicaron en los años 1970 y 1980: "La premisa básica –que la medicina estaba impulsada por la ciencia y por médicos capaces de tomar decisiones clínicas basadas en hechos y teorías bien establecidos– era simplemente incompatible con los datos que vimos. Fue inmediatamente evidente que los proveedores eran más importantes para impulsar la demanda de lo que se había pensado anteriormente". [6]

En 2008, el bioeticista estadounidense Ezekiel J. Emanuel y el economista de la salud Victor R. Fuchs definieron la atención médica innecesaria como “sobreutilización”, es decir, atención médica brindada con un volumen o costo mayor al apropiado. [1] Recientemente, los economistas han tratado de entender la atención médica innecesaria en términos de consumo incorrecto en lugar de consumo excesivo . [7]

En 2009, dos médicos estadounidenses escribieron en un editorial que la atención innecesaria se definía como "servicios que no muestran ningún beneficio demostrable para los pacientes" y que podría representar el 30% de la atención médica en Estados Unidos. [8] Hicieron referencia a un estudio de 2003 sobre las variaciones regionales en el gasto de Medicare, que concluyó que "los afiliados a Medicare en regiones con mayor gasto reciben más atención que aquellos en regiones con menor gasto, pero no tienen mejores resultados de salud ni satisfacción con la atención". [9]

En enero de 2012, el Comité de Ética, Profesionalismo y Derechos Humanos del Colegio Estadounidense de Médicos sugirió que el sobretratamiento también puede entenderse en contraste con la “atención parsimoniosa”, definida como “atención que utiliza los medios más eficientes para diagnosticar eficazmente una condición y tratar a un paciente”. [10]

En abril de 2012, Berwick, del Institute for Healthcare Improvement, y Andrew Hackbarth, de la RAND Corporation, definieron el sobretratamiento como “someter a los pacientes a una atención que, según la ciencia y las preferencias de los propios pacientes, no puede ayudarlos de ninguna manera: una atención basada en hábitos obsoletos, comportamientos impulsados ​​por la oferta y que ignora la ciencia”. Escribieron que intentar hacer algo (tratamiento o pruebas) para todos los pacientes que podrían necesitarlo implica inevitablemente hacer lo mismo para algunos pacientes que podrían no necesitarlo”. En situaciones inciertas, “alguna atención no beneficiosa era el subproducto necesario de la toma de decisiones clínicas óptimas”. [11]

En octubre de 2015, dos pediatras dijeron que considerar el "tratamiento excesivo como una violación ética" podría ayudar a ver los incentivos conflictivos de los trabajadores de la salud para el tratamiento o la no aplicación del tratamiento. [12]

La atención médica de bajo valor , en su mayor parte, consiste en la administración de pruebas o tratamientos que, aunque inicialmente son útiles, ofrecen poco valor si se brindan repetidamente como parte de la atención de rutina. [13]

Costo

En Estados Unidos, el país que más gasta en atención médica por persona a nivel mundial, los pacientes visitan menos al médico y pasan menos días en el hospital que en otros países [14] , pero los precios son altos [15], se utilizan más algunos procedimientos y medicamentos nuevos que en otros lugares y los salarios de los médicos duplican los de otros países [1] . El New York Times informó que "nadie sabe con certeza" cuánta atención médica innecesaria existe en Estados Unidos [16] . El uso excesivo de la atención médica ya no representa una gran fracción del gasto total en atención médica, que fue de 3,3 billones de dólares en 2016 [17].

En 2014, los investigadores analizaron muchos servicios catalogados como de bajo valor por Choosing Wisely y otras fuentes. Analizaron el gasto en 2008-2009 y descubrieron que estos servicios representaban el 0,6% o el 2,7% de los costos de Medicare [18] y no había un patrón significativo de tipos particulares de médicos que solicitaran estos servicios de bajo valor. [19] El Instituto de Medicina en 2010 dio dos estimaciones de "servicios innecesarios", utilizando diferentes metodologías: 0,2% o 1% a 5% del gasto en salud, [20] que fue de US$2,6 billones. [17] El Instituto de Medicina citó ese informe de 2010 en un informe de 2012 para respaldar una estimación del 8% ($210 mil millones) en servicios innecesarios, sin explicar la discrepancia. [21] Este informe de la OIM de 2012 también decía que había 555 mil millones de dólares en otros gastos desperdiciados, que tienen una "superposición desconocida" entre sí y con los 210 mil millones de dólares. [21] La Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos estimó en 2005, sin dar sus métodos o fuentes, que "entre 0,30 y 0,40 dólares de cada dólar gastado en atención sanitaria se gasta en los costes de mala calidad", lo que supone "un poco más de medio billón de dólares al año... desperdiciados en uso excesivo, subuso, mal uso, duplicación, fallos del sistema, repetición innecesaria, mala comunicación e ineficiencia". [22] En 2003, Fisher et al . [23] [24] encontraron que no había "ningún beneficio sanitario regional aparente para los beneficiarios de Medicare por hacer más, ya sea que 'más' se exprese como hospitalizaciones, procedimientos quirúrgicos o consultas dentro del hospital". [25] Hasta el 30% del gasto de Medicare podría recortarse en 2003 sin perjudicar a los pacientes. [24]

Un estudio sobre atención de bajo valor en pruebas de laboratorio sugirió que Medicare puede haber gastado de más al menos US$1.95 mil millones en pruebas de laboratorio en el año 2019. [26] El estudio encontró pedidos excesivamente frecuentes de hemoglobina A1c , antígeno prostático específico , vitamina D 25-hidroxi y paneles lipídicos .

Cuando se abusa de la atención, los pacientes corren el riesgo de sufrir complicaciones innecesarias [27] , con daños documentados a los pacientes por el uso excesivo de cirugías y otros tratamientos. [28]

Causas

Las decisiones de los médicos son la causa próxima de una atención innecesaria, aunque los posibles incentivos y sanciones a los que se enfrentan pueden influir en sus elecciones. [ cita requerida ]

Pagadores de terceros y pago por servicio

Cuando los seguros públicos o privados cubren los gastos y los médicos reciben el pago según un modelo de pago por servicio , ninguno de los dos tiene incentivos para considerar el costo del tratamiento, una combinación que contribuye al despilfarro. [4] El pago por servicio es un gran incentivo para el uso excesivo porque los proveedores de atención médica (como médicos y hospitales) reciben ingresos por el exceso de tratamiento. [1]

Atul Gawande investigó los reembolsos FFS de Medicare en McAllen, Texas , para un artículo de 2009 en The New Yorker . [29] [30] En 2006, la ciudad de McAllen fue el segundo mercado más caro de Medicare, detrás de Miami . Los costos por beneficiario fueron casi el doble del promedio nacional. [31]

Sin embargo, en 1992, McAllen había estado casi exactamente en línea con el promedio de gasto de Medicare. [31] Después de analizar otras posibles explicaciones, como una salud relativamente peor o una mala praxis médica, Gawande concluyó que la ciudad era un ejemplo principal del uso excesivo de los servicios médicos. [32] Gawande concluyó que allí se había establecido una cultura empresarial (los médicos consideraban sus prácticas como una fuente de ingresos), en contraste con una cultura de medicina de alta calidad y bajo costo en la Clínica Mayo y en el mercado de Grand Junction, Colorado . [31] [32] Gawande aconsejó:

Mientras Estados Unidos lucha por ampliar la cobertura sanitaria y al mismo tiempo reducir los costos de la atención médica , nos enfrentamos a una decisión que es más importante que si tenemos o no una opción de seguro público, más importante que si tendremos un sistema de pagador único en el largo plazo o una combinación de seguro público y privado, como tenemos ahora. La decisión es si vamos a recompensar a los líderes que están tratando de construir una nueva generación de Mayos y Grand Junctions. Si no lo hacemos, McAllen no será un caso atípico. Será nuestro futuro. [31]

Leyes de mala praxis médica y medicina defensiva

Para protegerse de un procesamiento legal, los médicos estadounidenses tienen un incentivo para ordenar pruebas clínicamente innecesarias o pruebas de poco valor potencial. [1] Si bien la medicina defensiva es una explicación preferida por los médicos para los altos costos médicos, Gawande estimó en 2010 que sólo contribuyó al 2,4% del total de 2,3 billones de dólares del gasto en atención médica de Estados Unidos en 2008. [25] [33]

Publicidad directa al consumidor

La publicidad directa al consumidor puede alentar a los pacientes a solicitar medicamentos, dispositivos, diagnósticos o procedimientos. A veces, los proveedores de servicios simplemente ofrecen estos tratamientos o servicios en lugar de intentar la tarea, potencialmente más desagradable, de convencer al paciente de que lo que ha solicitado no es necesario o es probable que cause más daño que beneficio. [1]

Predisposiciones del médico

El profesor de la Facultad de Medicina de Dartmouth, Gilbert Welch, argumentó en 2016 que ciertas predisposiciones de los médicos y del público en general pueden conducir a una atención médica innecesaria, entre ellas: [34] [35]

Ejemplos

Imágenes

El uso excesivo de imágenes diagnósticas, como rayos X y tomografías computarizadas, se define como cualquier aplicación que no sea probable que mejore la atención al paciente. [36] Los factores que contribuyen al uso excesivo incluyen " la auto-referencia , los deseos del paciente, factores inapropiados motivados financieramente, factores del sistema de salud, la industria, los medios de comunicación, la falta de concienciación" y la medicina defensiva . [36] Organizaciones respetadas, como el Colegio Americano de Radiología (ACR), el Colegio Real de Radiólogos (RCR) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), han desarrollado "criterios de idoneidad". [36] La Asociación Canadiense de Radiólogos estimó en 2009 que el 30% de las imágenes eran innecesarias en el sistema de atención médica canadiense . [37] Las reclamaciones de Medicare de 2008 mostraron un uso excesivo de las tomografías computarizadas de tórax. [38] También se ha demostrado que los incentivos financieros tienen un impacto significativo en el uso de rayos X dentales, ya que los dentistas reciben una tarifa separada por cada radiografía y proporcionan más radiografías. [39]

El uso excesivo de imágenes puede llevar al diagnóstico de una enfermedad que de otro modo habría permanecido irrelevante ( sobrediagnóstico ). [40]

Auto-referencia del médico

Un tipo de uso excesivo puede ser la autoderivación de los médicos. [41] Múltiples estudios han replicado el hallazgo de que cuando los no radiólogos tienen una participación de propiedad en los honorarios generados por el equipo de radiología (y pueden autoderivarse), su uso de imágenes es innecesariamente mayor. [41] La mayor parte del crecimiento en los EE. UU. en el uso de imágenes (el servicio médico de más rápido crecimiento) proviene de no radiólogos que se autoderivan. [41] En 2004, se estimó que este uso excesivo contribuía a $ 16 mil millones de los costos anuales de atención médica en los EE. UU. [41]

Según una revisión de 2018, la evidencia de sobretratamiento , sobremedicalización y sobrediagnóstico en pediatría ha sido el uso de solución de rehidratación comercial, antidepresivos y nutrición parenteral; sobremedicalización con partos tempranos planificados, inmovilización de lesiones de tobillo, uso de fórmula infantil hidrolizada; y sobrediagnóstico de hipoxemia entre niños que se recuperan de bronquiolitis. [42]

Otros

Esfuerzos de reducción

La gestión de la utilización (revisión de la utilización) ha evolucionado a lo largo de décadas entre los pagadores públicos y privados en un intento de reducir el uso excesivo. [62] En este esfuerzo, las aseguradoras emplean médicos para revisar las acciones de otros médicos y detectar el uso excesivo. La revisión de la utilización tiene una mala reputación entre la mayoría de los médicos como un sistema corrupto en el que los revisores de la utilización tienen sus propios incentivos perversos (es decir, encuentran formas de negar la cobertura sin importar qué) y en algunos casos no son médicos en ejercicio, carentes de conocimiento o sabiduría clínica del mundo real. Los resultados de una revisión sistemática reciente encontraron que muchos estudios se centraron más en las reducciones en la utilización que en la mejora de las medidas clínicamente significativas. [63]

La reforma de la atención sanitaria estadounidense de 2010, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , no contenía estrategias serias para reducir el uso excesivo; "el público ha dejado en claro que no quiere que le digan qué atención médica puede y no puede tener". [16] Uwe Reinhardt , economista de la salud de Princeton, dijo que "en el momento en que ataques el uso excesivo, te llamarán nazi antes de que acabe el día". [16]

Las sociedades profesionales y otros grupos han comenzado a presionar para que se introduzcan cambios en las políticas que alentarían a los médicos a evitar brindar atención innecesaria. La mayoría de los médicos aceptan que se hace un uso excesivo de las pruebas de laboratorio, pero "sigue siendo difícil persuadirlos de que consideren la posibilidad de que ellos también puedan estar haciendo un uso excesivo de las pruebas de laboratorio". [64] En noviembre de 2011, la Fundación de la Junta Estadounidense de Medicina Interna inició la campaña Choosing Wisely , que tiene como objetivo crear conciencia sobre el exceso de tratamiento y cambiar el comportamiento de los médicos mediante la publicación de listas de pruebas y tratamientos que a menudo se utilizan en exceso y que los médicos y los pacientes deberían tratar de evitar. [65]

El Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio (CLSI) emitió una directriz en 2017, "Desarrollo y gestión de un programa de utilización de laboratorios médicos (pruebas) (GP49)", para ayudar a los laboratorios a establecer programas de gestión . [66]

Las herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas pueden ayudar a reducir las pruebas de laboratorio innecesarias. [67] La ​​iniciativa PLUGS (Patient-Centered Laboratory Utilization Guidance Services) tiene como objetivo formalizar las prácticas de gestión de laboratorio . [68] La iniciativa TRUU-Lab (Test Renaming for Understanding and Utilization in the Laboratory) es un esfuerzo cooperativo de CDC , CMS , FDA y CAP . El proyecto tiene como objetivo estandarizar los nombres de las pruebas de laboratorio para limitar los pedidos erróneos de pruebas. [69] [70] Se han establecido programas de gestión de pruebas genéticas para agilizar los patrones de pedidos de diagnóstico molecular. [71]

La Joint Commission ofrece acreditación en el manejo de la sangre de los pacientes en colaboración con la AABB . Para obtener la acreditación, los hospitales participantes pueden distribuir pautas sobre la idoneidad de las transfusiones de sangre , formar un comité para auditar el uso de la sangre, identificar áreas de mejora y supervisar el cumplimiento. [72]

En el Reino Unido, en 2011, se lanzó la plataforma en línea AskMyGP para reducir la cantidad de consultas médicas innecesarias. En la aplicación, los pacientes reciben un cuestionario sobre sus síntomas, que luego evalúa la necesidad de atención médica del paciente. El programa fue un éxito y, a enero de 2018, había gestionado más de 29 000 episodios de pacientes.

El Real Colegio de Patólogos emitió en 2021 directrices sobre el tiempo mínimo que debe transcurrir antes de que se repita una determinada prueba de laboratorio en un escenario clínico específico. [73]

En abril de 2012, el Instituto Lown y el Programa de Políticas de Salud de la New America Foundation convocaron la conferencia 'Cómo evitar la atención médica evitable' [74] . Fue la primera conferencia médica importante que se centró exclusivamente en el uso excesivo, e incluyó presentaciones de oradores como Bernard Lown , Don Berwick , Christine Cassel , Amitabh Chandra , JudyAnn Bigby y Julio Frenk . [75] Se programó una segunda reunión para diciembre de 2013. [76]

Desde la reunión, el Instituto Lown ha centrado su trabajo en profundizar la comprensión del uso excesivo y generar un debate público sobre los factores éticos y culturales que lo impulsan, especialmente sobre el papel del currículo oculto en la escuela de medicina y la residencia . [ cita requerida ]

Los comités de seguridad del paciente, que se encargan de revisar la calidad de la atención, pueden considerar la sobreutilización como un evento adverso . [77]

Participación en los costos del consumidor

Véase también

Referencias

Citas

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Fuentes

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