La financiación de la atención sanitaria en Estados Unidos analiza cómo los estadounidenses obtienen y pagan su atención sanitaria y por qué los costos de la atención sanitaria en Estados Unidos son los más altos del mundo según diversas medidas.
El sistema estadounidense es una combinación de seguros públicos y privados. El gobierno ofrece cobertura de seguros a aproximadamente 53 millones de personas mayores a través de Medicare , 62 millones de personas de bajos ingresos a través de Medicaid y 15 millones de veteranos militares a través de la Administración de Veteranos . Alrededor de 178 millones de empleados por empresas reciben seguro médico subsidiado a través de su empleador, mientras que otros 52 millones de personas compran directamente el seguro, ya sea a través de los mercados de seguros subsidiados desarrollados como parte de la Ley de Atención Médica Asequible o directamente a las aseguradoras. El sector privado ofrece servicios de atención médica, con la excepción de la Administración de Veteranos, donde los médicos son empleados por el gobierno. [2]
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) informaron que los costos de atención médica en Estados Unidos aumentaron un 5,8% hasta alcanzar los 3,2 billones de dólares en 2015, o 9.990 dólares por persona. Según las mediciones de los CMS, la proporción de la economía estadounidense dedicada al gasto en atención médica fue del 17,8% del PIB en 2015, frente al 17,4% en 2014. Los aumentos fueron impulsados por la expansión de la cobertura que comenzó en 2014 como resultado de la Ley de Atención Médica Asequible (es decir, más personas que demandan atención médica o más unidades de atención médica consumidas), así como por precios más altos de la atención médica por unidad. [3]
Los costos de la atención médica en Estados Unidos son considerablemente más altos que los de otros países como porcentaje del PIB, entre otras medidas. Según la OCDE , los costos de la atención médica en Estados Unidos en 2015 fueron del 16,9% del PIB, más del 5% del PIB más alto que el siguiente país más caro de la OCDE. [4] Una brecha del 5% del PIB representa un billón de dólares, aproximadamente 3.000 dólares por persona en relación con el siguiente país más caro. En otras palabras, Estados Unidos tendría que reducir los costos de la atención médica en aproximadamente un tercio para ser competitivo con el siguiente país más caro. [5]
Las razones de los costos más altos que en otros países incluyen costos administrativos más altos, gastar más por los mismos servicios (es decir, precios más altos por unidad), recibir más atención médica (unidades) per cápita que otros países, variación de costos entre regiones hospitalarias sin resultados diferentes, niveles más altos de ingresos per cápita y una intervención gubernamental menos activa para reducir los costos. El gasto está altamente concentrado entre los pacientes más enfermos. [6] [7] [8] El Instituto de Medicina informó en septiembre de 2012 que aproximadamente $750 mil millones por año en costos de atención médica en los EE. UU . son evitables o desperdiciados. Esto incluía: servicios innecesarios ($210 mil millones anuales); prestación ineficiente de atención ($130 mil millones); costos administrativos excesivos ($190 mil millones); precios inflados ($105 mil millones); fallas de prevención ($55 mil millones) y fraude ($75 mil millones). [9]
A pesar de este gasto, la calidad de la atención sanitaria en general es baja según las mediciones de la OCDE. [10] El Commonwealth Fund clasificó a Estados Unidos en último lugar en la calidad de la atención sanitaria entre países similares. [11] [12]
El porcentaje de personas sin seguro médico (los "no asegurados") cayó del 13,3% en 2013 al 8,8% en 2016, debido principalmente a la Ley de Atención Médica Asequible . El número de personas sin seguro cayó de 41,8 millones en 2013 a 28,0 millones en 2016, una disminución de 13,8 millones. El número de personas con seguro (público o privado) aumentó de 271,6 millones en 2013 a 292,3 millones en 2016, un aumento de 20,7 millones. En 2016, aproximadamente el 68% estaba cubierto por planes privados, mientras que el 37% estaba cubierto por planes gubernamentales; estos no suman el 100% porque algunas personas tienen ambos. [2]
En el caso de los trabajadores cuyo seguro médico corre a cargo de sus empleadores, puede exigirse al trabajador que aporte una parte del coste de dicho seguro, mientras que el empleador suele elegir la compañía aseguradora y, en el caso de los grupos grandes, negocia con ella. El gobierno subvenciona el seguro médico del empleador excluyendo las primas pagadas por éste de los ingresos del trabajador. Este gasto fiscal subvencionado redujo los ingresos fiscales federales en 248.000 millones de dólares en 2013, es decir, un 1,5% del PIB. [13]
En marzo de 2017, la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) , una entidad no partidista , informó que la inflación de los costos de la atención médica y el envejecimiento de la población son los principales impulsores del aumento de los déficits presupuestarios a lo largo del tiempo, ya que los desembolsos (gastos) siguen aumentando más rápido que los ingresos en relación con el PIB. La CBO pronosticó que el gasto en los principales programas de atención médica (incluidos Medicare y Medicaid) aumentaría del 5,5 % del PIB en 2017 al 9,2 % del PIB en 2047. [14]
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) informaron que los costos de la atención médica en Estados Unidos aumentaron al 17,8% del PIB en 2015, frente al 17,4% en 2014. Los aumentos fueron impulsados por la expansión de la cobertura que comenzó en 2014 como resultado de la Ley de Atención Médica Asequible (es decir, más personas demandan atención médica o más unidades de atención médica consumidas), así como por precios más altos de la atención médica por unidad. [3]
Los costos de la atención médica en Estados Unidos son considerablemente más altos que los de otros países como porcentaje del PIB, entre otras medidas. Según la OCDE , los costos de la atención médica en Estados Unidos en 2015 fueron del 16,9% del PIB, más del 5% del PIB más que el siguiente país más caro de la OCDE. [4] Una brecha del 5% del PIB representa un billón de dólares, aproximadamente 3.000 dólares por persona en relación con el siguiente país más caro. En otras palabras, Estados Unidos tendría que reducir los costos de la atención médica en aproximadamente un tercio (un billón de dólares o 3.000 dólares por persona en promedio) para ser competitivo con el siguiente país más caro. [5]
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) informaron que los costos de atención médica en Estados Unidos aumentaron un 5,8% hasta alcanzar los 3,2 billones de dólares en 2015, o 9.990 dólares por persona. [3]
La Oficina del Actuario (OACT) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid publica datos sobre el gasto total en atención médica en los Estados Unidos, incluidos tanto los niveles históricos como las proyecciones futuras. [15] En 2007, Estados Unidos gastó 2,26 billones de dólares en atención médica, o 7.439 dólares por persona, frente a los 2,1 billones de dólares, o 7.026 dólares per cápita, del año anterior. [16] El gasto en 2006 representó el 16% del PIB, un aumento del 6,7% con respecto al gasto de 2004. Se proyecta que el crecimiento del gasto promedie un 6,7% anual durante el período de 2007 a 2017.
En 2009, los gobiernos federales, estatales y locales de los Estados Unidos, las corporaciones y los individuos, juntos gastaron 2,5 billones de dólares, 8.047 dólares por persona, en atención médica. [17] Esta cantidad representó el 17,3% del PIB, frente al 16,2% en 2008. [17] Los costos del seguro de salud están aumentando más rápido que los salarios o la inflación, [18] y las causas médicas fueron citadas por aproximadamente la mitad de los solicitantes de quiebra en los Estados Unidos en 2001. [19]
En 2013, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid informaron que la tasa de aumento de los costos anuales de atención médica ha disminuido desde 2002. Sin embargo, los costos en relación con el PIB y per cápita siguen aumentando. Los aumentos de los costos per cápita han sido en promedio del 5,4% desde 2000. [20]
Según datos de la Reserva Federal, las tasas de inflación anual del sector sanitario han disminuido en las últimas décadas:
Si bien esta tasa de inflación ha disminuido, en general se ha mantenido por encima de la tasa de crecimiento económico, lo que ha dado como resultado un aumento constante de los gastos de salud en relación con el PIB, del 6% en 1970 a casi el 18% en 2015. [5]
Según la OCDE, en 2015 los costes de la atención sanitaria en Estados Unidos ascendieron al 16,9% del PIB, un 5% más que el siguiente país más caro de la OCDE. [4] Con un PIB estadounidense de 19 billones de dólares, los costes de la atención sanitaria fueron de unos 3,2 billones de dólares, o unos 10.000 dólares por persona en un país de 320 millones de habitantes. Una brecha del 5% del PIB representa un billón de dólares, unos 3.000 dólares por persona en relación con el siguiente país más caro. En otras palabras, Estados Unidos tendría que reducir los costes de la atención sanitaria en aproximadamente un tercio para ser competitivo con el siguiente país más caro. [5]
Un análisis de los niveles de gasto internacional en el año 2000 concluyó que, si bien Estados Unidos gasta más en atención sanitaria que otros países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), el uso de los servicios de atención sanitaria en Estados Unidos está por debajo de la media de la OCDE según la mayoría de las mediciones. Los autores del estudio concluyeron que los precios que se pagan por los servicios de atención sanitaria son mucho más altos en Estados Unidos [22].
Según el Financial Times, Estados Unidos gastó más de 600 mil millones de dólares en medicamentos en 2022, casi la mitad del total mundial. [23]
El gasto está muy concentrado en un número relativamente reducido de pacientes. La Kaiser Family Foundation informó que la concentración del gasto en atención sanitaria en los EE. UU. en 2010 fue la siguiente:
Otros estudios han encontrado resultados similares utilizando el análisis de la AHRQ . [25] En relación con la población general, quienes permanecieron en el 10% superior de los gastadores entre 2008 y 2009 tenían más probabilidades de tener una salud regular o mala, ser ancianos, mujeres, blancos no hispanos y aquellos con cobertura pública únicamente. Quienes permanecieron en la mitad inferior de los gastadores tenían más probabilidades de tener una salud excelente, ser niños y adultos jóvenes, hombres, hispanos y personas sin seguro. Estos patrones se mantuvieron estables durante los años 1970 y 1980, y algunos datos sugieren que pueden haber sido típicos también de principios y mediados del siglo XX. [26]
Un estudio anterior de la AHRQ concluyó que el nivel de gasto en atención sanitaria se mantiene de forma significativa de un año a otro. Del 1% de la población con el mayor gasto en atención sanitaria en 2002, el 24,3% mantuvo su posición en el 1% superior en 2003. Del 5% con el mayor gasto en 2002, el 34% mantuvo esa posición en 2003. Las personas mayores de 45 años estuvieron desproporcionadamente representadas entre quienes se encontraban en el decil superior de gasto en ambos años. [27]
En promedio, los adultos mayores gastan mucho más en atención médica que los adultos en edad de trabajar o los niños. El patrón de gasto por edad se mantuvo estable para la mayoría de las edades entre 1987 y 2004, con excepción del gasto para los adultos mayores de 85 años. El gasto para este grupo creció menos rápidamente que el de otros grupos durante este período. [28]
La edición de 2008 del Atlas de Atención Sanitaria de Dartmouth [29] concluyó que proporcionar a los beneficiarios de Medicare con enfermedades crónicas graves una atención sanitaria más intensiva en los dos últimos años de vida (mayor gasto, más pruebas, más procedimientos y estancias hospitalarias más prolongadas) no está asociado con mejores resultados para los pacientes. Existen variaciones geográficas significativas en el nivel de atención que se proporciona a los pacientes con enfermedades crónicas, de las cuales sólo el 4% se explica por diferencias en el número de personas gravemente enfermas en una zona. La mayoría de las diferencias se explican por diferencias en la cantidad de atención "sensible a la oferta" disponible en una zona. La atención hospitalaria aguda representa más de la mitad (55%) del gasto de los beneficiarios de Medicare en los dos últimos años de vida, y las diferencias en el volumen de servicios prestados son más significativas que las diferencias en el precio. Los investigadores no encontraron pruebas de "sustitución" de la atención, en las que un mayor uso de la atención hospitalaria reduciría el gasto ambulatorio (o viceversa). [29] [30]
En 2014, el gasto en atención sanitaria en Estados Unidos se distribuyó de la siguiente manera por tipo de servicio: atención hospitalaria 32%; servicios médicos y clínicos 20%; medicamentos con receta 10%; y todos los demás, incluidas muchas categorías que individualmente representan menos del 7% del gasto. Estas tres primeras categorías representaron el 62% del gasto. [5]
Esta distribución es relativamente estable: en 2008, el 31% se destinó a atención hospitalaria, el 21% a servicios médicos /clínicos, el 10% a productos farmacéuticos , el 4% a odontología , el 6% a residencias de ancianos , el 3% a atención sanitaria domiciliaria, el 3% a otros productos minoristas, el 3% a actividades de salud pública del gobierno, el 7% a costos administrativos, el 7% a inversiones y el 6% a otros servicios profesionales (fisioterapeutas, optometristas, etc.). [31]
Según un informe de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria (AHRQ), los costos hospitalarios totales en Estados Unidos en 2011 fueron de 387.300 millones de dólares, un aumento del 63% desde 1997 (ajustado a la inflación). Los costos por estadía aumentaron un 47% desde 1997, con un promedio de 10.000 dólares en 2011. [32]
Se estima que 178 millones de personas menores de 65 años obtienen su seguro a través de su empleador. [2] Las empresas suelen estar "autoaseguradas", lo que significa que reembolsan a las compañías de seguros que pagan las reclamaciones médicas en nombre de sus empleados. Los empleadores pueden utilizar un stop-loss, lo que significa que pagan a la compañía de seguros una prima para cubrir reclamaciones individuales muy costosas (por ejemplo, la empresa está autoasegurada hasta un umbral para los trabajadores individuales). Los trabajadores pagan una parte de sus costos a sus empleadores para la cobertura, básicamente una prima deducida de sus cheques de pago. Los trabajadores también tienen deducibles y costos de bolsillo. La estructura del plan de seguro también puede incluir una cuenta de ahorros para la salud o HSA, que permite a los trabajadores ahorrar dinero libre de impuestos para los gastos de salud.
La Kaiser Family Foundation informó que las primas de seguro médico a cargo del empleador para una familia de cuatro miembros promediaron $18,765 en 2017, un 3% más que el año anterior, aunque hubo una variación considerable en torno a este promedio. Para la cobertura individual, los costos de la prima promediaron $6,690, un 4% más que el año anterior. El trabajador típico contribuyó con $5,714 en promedio para su cobertura, y el empleador proporcionó el resto. [34]
En los últimos años, los deducibles han aumentado mucho más rápido que las primas. Por ejemplo, en 2016 aumentaron un 12%, cuatro veces más rápido que las primas. De 2011 a 2016, los deducibles aumentaron un 63% para la cobertura individual, frente al 19% para las primas de cobertura individual. Durante ese tiempo, los ingresos de los trabajadores aumentaron un 11%. El deducible anual promedio es de alrededor de $1500. En el caso de los empleadores con menos de 200 empleados, el 65% de los empleados están ahora en "planes con deducibles altos", que promedian $2000. [35]
Una consecuencia de la cobertura basada en el empleador (en contraposición a un sistema de pagador único o financiado por el gobierno a través de impuestos individuales) es que los empleadores que enfrentan costos crecientes de atención médica compensan el gasto pagando relativamente menos o contratando a menos trabajadores. Dado que los beneficios del seguro de salud pagados por los empleadores no se tratan como ingresos para los empleados, el gobierno renuncia a una cantidad considerable de ingresos fiscales cada año. La CBO estimó que este subsidio o gasto fiscal fue de $ 281 mil millones en 2017. [33] El 1 de marzo de 2010, el inversor multimillonario Warren Buffett dijo que los altos costos que pagan las empresas estadounidenses por la atención médica de sus empleados las colocan en desventaja competitiva . Comparó el aproximadamente 17% del PIB que gasta Estados Unidos en atención médica con el 9% del PIB que gasta gran parte del resto del mundo, señaló que Estados Unidos tiene menos médicos y enfermeras por persona y dijo: "[e]se tipo de costo, comparado con el resto del mundo, es como una tenia que se come nuestro cuerpo económico". [36]
Se estima que 12 millones de personas obtuvieron su seguro de las compañías de seguros en 2016 a través de mercados en línea (federales o estatales) desarrollados como parte de la Ley de Atención Médica Asequible , también conocida como "Obamacare". Este seguro está subsidiado por el gobierno federal a través de un crédito fiscal para las primas, que varía según el nivel de ingresos del individuo. El crédito generalmente lo aplica la compañía de seguros para reducir el pago mensual de la prima. El costo de la prima posterior al subsidio está limitado como un porcentaje de los ingresos, lo que significa que a medida que aumentan las primas, aumentan los subsidios. Aproximadamente 10 millones de personas en los intercambios son elegibles para los subsidios. [33] Se estima que el 80% de las personas que obtienen cobertura bajo la ACA pueden obtenerla por menos de $75 por mes después de los subsidios, [37] si eligen el plan "bronce" de menor costo. El costo promedio del "segundo plan plata de menor costo" (el plan de referencia y uno de los más populares) fue de $208/mes después del subsidio para un hombre de 40 años no fumador en 2017. [38]
Se esperaba que la decisión del presidente Trump en noviembre de 2017 de poner fin al subsidio de reducción de costos compartidos , un segundo tipo de subsidio utilizado para reducir los deducibles y los copagos, aumentara drásticamente las primas, aumentando así también los créditos fiscales para las primas a fin de mantener los costos después del subsidio para los participantes en el mismo porcentaje de los ingresos. En otras palabras, el costo después del subsidio no aumentaría para aquellos con subsidios de crédito fiscal para las primas. Aquellos que obtengan su seguro a través de las bolsas sin subsidios pagarían hasta 20 puntos porcentuales más por el seguro. La CBO también estimó un aumento de $200 mil millones en el déficit presupuestario durante una década debido a la decisión de Trump. [39]
La CBO estimó que poner fin o no a la obligación individual (que obliga a quienes no tienen seguro médico a pagar una multa) aumentaría en 13 millones el número de personas sin seguro para 2027, lo que reduciría el déficit presupuestario en 338.000 millones de dólares en 10 años a medida que caen los subsidios. La CBO también estimó que poner fin a la obligación alentaría a las personas más sanas a abandonar los mercados, lo que aumentaría las primas hasta en un 10%. [40]
Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos a aproximadamente 74 millones de personas (a partir de 2017) con ingresos y recursos limitados. Medicaid también ofrece beneficios que normalmente no cubre Medicare, como atención en hogares de ancianos y servicios de cuidado personal. Medicaid es la mayor fuente de financiamiento para servicios médicos y relacionados con la salud para personas con bajos ingresos en los Estados Unidos, brindando seguro médico gratuito a personas de bajos ingresos y discapacitadas. [41] Es un programa sujeto a prueba de medios que es financiado conjuntamente por los gobiernos estatal y federal y administrado por los estados, [42] y cada estado actualmente tiene un amplio margen de maniobra para determinar quién es elegible para su implementación del programa. Los estados no están obligados a participar en el programa, aunque todos lo han hecho desde 1982. Los beneficiarios de Medicaid deben ser ciudadanos estadounidenses o residentes permanentes legales, y pueden incluir adultos de bajos ingresos, sus hijos y personas con ciertas discapacidades . La pobreza por sí sola no necesariamente califica a alguien para Medicaid. El Porcentaje de Asistencia Médica Federal (FMAP), el porcentaje de los costos del programa Medicaid cubierto por el gobierno federal, varía entre el 50% para los estados con ingresos más altos y el 75% para los estados con ingresos per cápita más bajos. [43]
La Ley de Atención Médica Asequible ("Obamacare") amplió significativamente tanto la elegibilidad como la financiación federal de Medicaid a partir de 2014, con 11 millones adicionales cubiertos para 2016. [44] Según la ley tal como está escrita, todos los ciudadanos estadounidenses y residentes legales con ingresos de hasta el 133% de la línea de pobreza , incluidos los adultos sin hijos dependientes, calificarían para la cobertura en cualquier estado que participara en el programa Medicaid. Sin embargo, la Corte Suprema de los Estados Unidos dictaminó en National Federation of Independent Business v. Sebelius que los estados no tienen que aceptar esta expansión para continuar recibiendo niveles previamente establecidos de financiación de Medicaid, y 19 estados controlados por los republicanos han optado por continuar con los niveles de financiación y los estándares de elegibilidad previos a la ACA. La expansión de Medicaid en estos 19 estados ampliaría la cobertura para hasta cuatro millones de personas.
La CBO informó en octubre de 2017 que el gobierno federal gastó $375 mil millones en Medicaid en el año fiscal 2017, un aumento de $7 mil millones o 2% con respecto a 2016. El aumento fue impulsado principalmente por más personas cubiertas debido a la ACA. [45]
En septiembre de 2016, Medicare cubría a 57 millones de personas, principalmente de 65 años o más. [46] Los afiliados pagan poco en primas, pero tienen deducibles por estadías en el hospital. [47] El programa está financiado parcialmente por el impuesto sobre la nómina FICA y parcialmente por el fondo general (otros ingresos fiscales). La CBO informó en octubre de 2017 que, ajustado por las diferencias temporales, el gasto de Medicare aumentó en $22 mil millones (4%) en el año fiscal 2017 a $595 mil millones, lo que refleja un crecimiento tanto en el número de beneficiarios como en el pago promedio de beneficios. [45] El gasto promedio de Medicare por afiliado fue de $10,986 en 2014 en todo Estados Unidos, con estados que oscilaron entre $8,238 en Montana y $12,614 en Nueva Jersey. [48]
El Departamento de Defensa y la Administración de Salud para Veteranos operan sistemas de salud y sistemas de seguros para el personal militar, sus familias y los jubilados y sus dependientes.
La Agencia de Salud de Defensa es una agencia de apoyo al combate integrada y conjunta fundada en 2013 que permite a los servicios médicos del Ejército , la Armada y la Fuerza Aérea de los EE. UU. proporcionar una fuerza médicamente preparada y una fuerza médica preparada a los comandos combatientes tanto en tiempos de paz como de guerra. El programa médico unificado del Departamento de Defensa representa 49 500 millones de dólares o el 8 % del gasto militar total de los EE. UU. para el año fiscal 2020. [49] [50]
Tricare (con el estilo TRICARE ) es un programa de atención médica del Sistema de Salud Militar del Departamento de Defensa . [51] Tricare brinda beneficios de salud civiles para el personal militar de las Fuerzas Armadas de EE. UU. , los retirados militares y sus dependientes , incluidos algunos miembros del Componente de Reserva . Tricare es el componente de atención civil del Sistema de Salud Militar , aunque históricamente también incluía la atención médica brindada en instalaciones de tratamiento médico militar. El Departamento de Defensa opera un sistema de prestación de atención médica que atendió a aproximadamente 9,6 millones de beneficiarios en 2020. Con la excepción de los miembros del servicio activo (que están asignados a la opción TRICARE Prime y no pagan costos de bolsillo por la cobertura TRICARE), los beneficiarios del Sistema de Salud Militar pueden tener una opción de opciones de plan TRICARE dependiendo de su estado (por ejemplo, familiar en servicio activo, jubilado, reservista, hijo menor de 26 años no elegible para cobertura familiar, elegible para Medicare, etc.) y ubicación geográfica. [49] [50]
La Administración de Salud para Veteranos es el componente del Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos que implementa el programa de atención médica del VA a través de la administración y operación de numerosos Centros Médicos del VA (VAMC), Clínicas Ambulatorias (OPC), Clínicas Ambulatorias Basadas en la Comunidad (CBOC) y Programas de Centros de Vida Comunitarios del VA (Residencias de Ancianos del VA) para atender a decenas de millones de veteranos militares. Emplea a más de 300.000 personas y tiene un presupuesto de 65 mil millones de dólares ( 2015) [52]
Los expertos debaten las razones por las que los costos de la atención médica en Estados Unidos son más elevados en comparación con otros países y a lo largo del tiempo.
Hay muchas razones por las que los costos de la atención médica en Estados Unidos son más altos que en otros países de la OCDE:
En diciembre de 2011, el administrador saliente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el Dr. Donald Berwick , afirmó que entre el 20% y el 30% del gasto en atención sanitaria es un desperdicio. Enumeró cinco causas de ese desperdicio: (1) el exceso de tratamiento de los pacientes, (2) la falta de coordinación de la atención, (3) la complejidad administrativa del sistema de atención sanitaria, (4) las normas onerosas y (5) el fraude. [58]
En septiembre de 2012, el Instituto de Medicina informó que aproximadamente 750 mil millones de dólares por año en costos de atención médica en Estados Unidos son evitables o desperdiciados. Esto incluye: servicios innecesarios (210 mil millones de dólares anuales); prestación ineficiente de atención (130 mil millones de dólares); costos administrativos excesivos (190 mil millones de dólares); precios inflados (105 mil millones de dólares); fallas de prevención (55 mil millones de dólares) y fraude (75 mil millones de dólares). [9]
La Oficina de Presupuesto del Congreso analizó las razones de la inflación de los costos de la atención médica a lo largo del tiempo, e informó en 2008 que: "Aunque muchos factores contribuyeron al crecimiento, la mayoría de los analistas han concluido que la mayor parte del aumento a largo plazo resultó del uso por parte del sistema de atención médica de nuevos servicios médicos que fueron posibles gracias a los avances tecnológicos..." Al resumir varios estudios, la CBO informó que lo siguiente impulsó la proporción indicada del aumento (mostrada como un rango en tres estudios) desde 1940 a 1990:
Varios estudios han intentado explicar la reducción de la tasa de crecimiento anual tras la Gran Recesión de 2007-2009. Entre las razones se incluyen las siguientes:
En septiembre de 2008, The Wall Street Journal informó que los consumidores estaban reduciendo su gasto en atención médica en respuesta a la desaceleración económica actual. Tanto el número de recetas como el de visitas al médico disminuyeron entre 2007 y 2008. En una encuesta, el 22% de los consumidores afirmó que iba al médico con menos frecuencia y el 11% afirmó que compraba menos medicamentos recetados. [62]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos espera que la participación de la salud en el PIB continúe su tendencia histórica ascendente y alcance el 19,6% del PIB en 2024. [63] [64]
En marzo de 2017, la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) , una entidad no partidista , informó que la inflación de los costos de la atención médica y el envejecimiento de la población son los principales impulsores del aumento de los déficits presupuestarios a lo largo del tiempo, ya que los desembolsos (gastos) siguen aumentando más rápido que los ingresos en relación con el PIB. La CBO pronosticó que el gasto en los principales programas de atención médica (incluidos Medicare y Medicaid) aumentaría del 5,5 % del PIB en 2017 al 9,2 % del PIB en 2047. [14]
Los fideicomisarios de Medicare proporcionan un informe anual sobre las finanzas del programa. Las previsiones de 2009 y 2015 difieren sustancialmente, principalmente debido a los cambios en la tasa proyectada de aumento de los costos de la atención médica, que se han moderado considerablemente. En lugar de aumentar a casi el 12% del PIB durante el período previsto (hasta 2080) como se predijo en 2009, la previsión para 2015 prevé que los costos de Medicare aumenten hasta el 6% del PIB, comparable al programa de Seguridad Social. [65]
El aumento de los costos de la atención médica es uno de los principales impulsores de los déficits presupuestarios a largo plazo. La situación presupuestaria a largo plazo ha mejorado considerablemente en las previsiones para 2015 en comparación con las previsiones para 2009, según el Informe de los Síndicos. [66]
Los médicos y los hospitales generalmente se financian con pagos de los pacientes y los planes de seguros a cambio de los servicios prestados ( pago por servicio o FFS). En el modelo de pago FFS, cada servicio prestado se factura como un artículo individual, lo que crea un incentivo para proporcionar más servicios (por ejemplo, más pruebas, procedimientos más caros y más medicamentos). Esto contrasta con los pagos agrupados, en los que la cantidad que la aseguradora pagará a los proveedores de servicios se agrupa por episodio (por ejemplo, para un paciente de ataque cardíaco, se pagará una cantidad total a la red que brinde la atención durante, digamos, 180 días). La agrupación por paciente (en lugar de por episodio) se denominó en la década de 1990 un "pago per cápita", pero ahora se describe como una organización de atención responsable . La agrupación proporciona un incentivo para reducir los costos, lo que requiere medidas compensatorias e incentivos para la calidad de la atención. Varios sistemas de atención médica de mejores prácticas , como los sistemas de salud Kaiser y Mayo , utilizan pagos agrupados. [56]
Entre aquellos cuyo empleador paga el seguro médico, el empleado puede estar obligado a contribuir con parte del costo de este seguro, mientras que el empleador generalmente elige la compañía de seguros y, para los grupos grandes, negocia con ella. En 2004, el seguro privado pagó el 36% de los gastos personales de salud, el privado de bolsillo el 15%, el gobierno federal el 34%, los gobiernos estatales y locales el 11% y otros fondos privados el 4%. [67] Debido a "un sistema deshonesto e ineficiente" que a veces infla las facturas a diez veces el costo real, incluso a los pacientes asegurados se les puede facturar más que el costo real de su atención. [68]
Los seguros para atención dental y de la vista (excepto las visitas al oftalmólogo , que están cubiertas por el seguro médico regular) suelen venderse por separado. Los medicamentos recetados suelen manejarse de manera diferente a los servicios médicos, incluso por parte de los programas gubernamentales. Las principales leyes federales que regulan la industria de seguros incluyen COBRA e HIPAA .
Las personas con seguro privado o gubernamental están limitadas a los centros médicos que aceptan el tipo particular de seguro médico que tienen. Las visitas a centros fuera de la "red" del programa de seguro generalmente no están cubiertas o el paciente debe asumir una mayor parte del costo. Los hospitales negocian con los programas de seguro para establecer las tasas de reembolso; algunas tasas para los programas de seguro gubernamentales están establecidas por ley. La suma pagada a un médico por un servicio prestado a un paciente asegurado es generalmente menor que la que paga "de su bolsillo" un paciente no asegurado. A cambio de este descuento, la compañía de seguros incluye al médico como parte de su "red", lo que significa que más pacientes son elegibles para el tratamiento de menor costo allí. La tarifa negociada puede no cubrir el costo del servicio, pero los proveedores (hospitales y médicos) pueden negarse a aceptar un tipo determinado de seguro, incluidos Medicare y Medicaid. Las bajas tasas de reembolso han generado quejas de los proveedores, y algunos pacientes con seguro gubernamental tienen dificultades para encontrar proveedores cercanos para ciertos tipos de servicios médicos.
En ocasiones, se ofrece atención médica de beneficencia a quienes no pueden pagarla, y suele estar financiada por fundaciones sin fines de lucro, órdenes religiosas, subsidios gubernamentales o servicios donados por los empleados. Massachusetts y Nueva Jersey tienen programas en los que el estado paga la atención médica cuando el paciente no puede pagarla. [69] La ciudad y el condado de San Francisco también están implementando un programa de atención médica para toda la ciudad para todos los residentes sin seguro, limitado a aquellos cuyos ingresos y patrimonio neto están por debajo de un umbral de elegibilidad. Algunas ciudades y condados operan o brindan subsidios a instalaciones privadas abiertas a todos, independientemente de la capacidad de pago. Se aplican pruebas de medios y a algunos pacientes con medios limitados se les puede cobrar por los servicios que utilizan.
La Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo de Parto Activo exige que prácticamente todos los hospitales acepten a todos los pacientes, independientemente de su capacidad de pago, para recibir atención en salas de emergencia . La ley no proporciona acceso a atención en salas que no sean de emergencia a los pacientes que no pueden pagar la atención médica, ni tampoco proporciona el beneficio de la atención preventiva y la continuidad de un médico de atención primaria . La atención médica de emergencia generalmente es más cara que una clínica de atención de urgencia o una visita al consultorio del médico, especialmente si una condición ha empeorado debido a la postergación de la atención necesaria. Las salas de emergencia generalmente están al límite de su capacidad, cerca de su capacidad o por encima de ella. Los largos tiempos de espera se han convertido en un problema a nivel nacional y en las áreas urbanas algunas salas de emergencia se ponen en "desvío" de manera regular, lo que significa que las ambulancias son dirigidas a llevar a los pacientes a otro lugar. [70]
La mayoría de los estadounidenses menores de 65 años (59,3%) reciben su cobertura de seguro médico a través de un empleador (que incluye tanto a empleadores privados como a empleadores civiles del sector público) bajo una cobertura grupal , aunque este porcentaje está disminuyendo. Los costos del seguro médico pagado por el empleador están aumentando rápidamente: desde 2001, las primas para la cobertura familiar han aumentado un 78%, mientras que los salarios han aumentado un 19% y la inflación ha aumentado un 17%, según un estudio de 2007 de la Kaiser Family Foundation. [18] Los trabajadores con seguro patrocinado por el empleador también contribuyen; en 2007, el porcentaje promedio de prima pagada por los trabajadores cubiertos es del 16% para la cobertura individual y del 28% para la cobertura familiar. [18] Además de sus contribuciones a la prima, la mayoría de los trabajadores cubiertos enfrentan pagos adicionales cuando utilizan servicios de atención médica, en forma de deducibles y copagos.
Un poco menos del 9% de la población contrata un seguro de salud individual. [71] Los pagos del seguro son una forma de compartir los costos y gestionar el riesgo en la que cada individuo o su empleador paga primas mensuales predecibles. Este mecanismo de distribución de costos a menudo cubre gran parte del costo de la atención médica, pero los individuos a menudo deben pagar por adelantado una parte mínima del costo total (un deducible ), o una pequeña parte del costo de cada procedimiento (un copago ). El seguro privado representa el 35% del gasto total en salud en los Estados Unidos, con diferencia la mayor proporción entre los países de la OCDE. Además de los Estados Unidos, Canadá y Francia son los otros dos países de la OCDE donde el seguro privado representa más del 10% del gasto total en salud. [72]
Las redes de proveedores se pueden utilizar para reducir costos negociando tarifas favorables con los proveedores, seleccionando proveedores rentables y creando incentivos financieros para que los proveedores practiquen de manera más eficiente. [73] Una encuesta publicada en 2009 por America's Health Insurance Plans encontró que a los pacientes que acuden a proveedores fuera de la red a veces se les cobran tarifas extremadamente altas. [74] [75]
Desafiando las expectativas de muchos analistas, los PPO han ganado participación de mercado a expensas de las HMO durante la última década. [76]
De la misma manera que las PPO, con una gestión más flexible, han desplazado a las HMO, las propias HMO también han evolucionado hacia modelos menos estrictamente gestionados. Las primeras HMO de los EE. UU., como Kaiser Permanente en Oakland, California, y el Health Insurance Plan (HIP) en Nueva York, eran HMO con "modelo de personal", que poseían sus propios centros de atención médica y empleaban a los médicos y otros profesionales de la salud que los integraban. El nombre de organización de mantenimiento de la salud se deriva de la idea de que la HMO se encargaría de mantener la salud del afiliado, en lugar de simplemente tratar enfermedades. De acuerdo con esta misión, las organizaciones de atención administrada suelen cubrir la atención médica preventiva. Dentro de la HMO con modelo de personal estrechamente integrado, la HMO puede desarrollar y difundir directrices sobre atención rentable, mientras que el médico de atención primaria del afiliado puede actuar como defensor del paciente y coordinador de la atención, ayudando al paciente a negociar el complejo sistema de atención médica. A pesar de un importante conjunto de investigaciones que demuestran que muchas HMO con modelo de personal ofrecen atención de alta calidad y rentable, han ido perdiendo cuota de mercado de forma constante. Han sido reemplazados por redes de proveedores con una gestión más flexible con los que los planes de salud han negociado tarifas con descuento. Hoy en día es común que un médico o un hospital tengan contratos con una docena o más de planes de salud, cada uno con diferentes redes de derivaciones, contratos con diferentes centros de diagnóstico y diferentes pautas de práctica.
Los programas gubernamentales cubren directamente al 27,8% de la población (83 millones), [71] incluidos los ancianos, los discapacitados, los niños, los veteranos y algunos de los pobres, y la ley federal ordena el acceso público a los servicios de emergencia independientemente de la capacidad de pago. El gasto público representa entre el 45% y el 56,1% del gasto en atención médica de los Estados Unidos. [77] El gasto per cápita en atención médica del gobierno de los Estados Unidos lo colocó entre los diez países que más gastaron entre los miembros de las Naciones Unidas en 2004. [78]
Sin embargo, todos los programas de atención sanitaria financiados por el gobierno existen sólo en forma de ley estatutaria y, en consecuencia, pueden ser modificados o revocados como cualquier otra ley. No existe un derecho constitucional a la atención sanitaria. La Corte Suprema de los Estados Unidos explicó en 1977 que "la Constitución no impone a los estados ninguna obligación de pagar... ninguno de los gastos médicos de los indigentes". [79]
Los programas financiados por el gobierno incluyen:
La exención de los impuestos federales sobre la renta y sobre la nómina de las prestaciones sanitarias financiadas por los empleadores distorsiona el mercado de la atención sanitaria. [81] El gobierno de los Estados Unidos, a diferencia de otros países, no trata las prestaciones sanitarias financiadas por los empleadores como un beneficio en especie gravable para el empleado. Se estima que el valor de la pérdida de ingresos fiscales a causa de un impuesto sobre las prestaciones en especie es de 150.000 millones de dólares al año. [82] Algunos consideran que esto es una desventaja para las personas que tienen que comprar un seguro en el mercado individual que debe pagarse con los ingresos recibidos después de impuestos. [83]
Los beneficios del seguro de salud son una forma atractiva para los empleadores de aumentar el salario de sus empleados, ya que no están sujetos a impuestos. Como resultado, el 65% de la población no anciana y más del 90% de la población no anciana con seguro privado recibe seguro de salud en el lugar de trabajo. [84] Además, la mayoría de los economistas coinciden en que este refugio fiscal aumenta la demanda individual de seguro de salud, lo que lleva a algunos a afirmar que es en gran medida responsable del aumento del gasto en atención médica. [84]
Además, el gobierno permite una protección fiscal total a los inversores en cuentas de ahorro para la salud (HSAs, por sus siglas en inglés) con la tasa marginal más alta. Algunos han argumentado que este incentivo fiscal agrega poco valor a la atención médica nacional en su conjunto porque los más ricos de la sociedad tienden a ser también los más saludables. También se ha argumentado que las HSAs segregan los fondos de seguro en aquellos para los ricos y aquellos para los menos ricos, lo que hace que el seguro equivalente sea más barato para los ricos y más caro para los pobres. [85] Sin embargo, una ventaja de las cuentas de seguro de salud es que los fondos solo se pueden usar para ciertos gastos calificados para HSA, incluidos medicamentos, honorarios médicos y las Partes A y B de Medicare. Los fondos no se pueden usar para gastos como la cirugía estética. [86]
También existen varios programas estatales y locales para los pobres. En 2007, Medicaid proporcionó cobertura sanitaria a 39,6 millones de estadounidenses de bajos ingresos (aunque Medicaid cubre aproximadamente al 40% de los pobres de Estados Unidos), [87] y Medicare proporcionó cobertura sanitaria a 41,4 millones de estadounidenses de edad avanzada y discapacitados. [71] Se espera que la inscripción en Medicare alcance los 77 millones en 2031, cuando la generación del baby boom esté completamente inscrita. [88]
Se ha informado de que el número de médicos que aceptan Medicaid ha disminuido en los últimos años debido a los costos administrativos relativamente altos y los bajos reembolsos. [89] En 1997, el gobierno federal también creó el Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP), un programa federal-estatal conjunto para asegurar a los niños de familias que ganan demasiado para calificar para Medicaid pero que no pueden pagar un seguro médico. [90] SCHIP cubrió a 6,6 millones de niños en 2006, [91] pero el programa ya enfrenta déficits de financiación en muchos estados. [92] El gobierno también ha ordenado el acceso a la atención de emergencia independientemente del estado del seguro y la capacidad de pago a través de la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo de Parto (EMTALA), aprobada en 1986, [93] pero EMTALA es un mandato no financiado . [94]
El porcentaje de personas sin seguro médico (los "no asegurados") cayó del 13,3% en 2013 al 8,8% en 2016, debido principalmente a la Ley de Atención Médica Asequible . El número de personas sin seguro cayó de 41,8 millones en 2013 a 28,0 millones en 2016, una disminución de 13,8 millones. El número de personas con seguro (público o privado) aumentó de 271,6 millones en 2013 a 292,3 millones en 2016, un aumento de 20,7 millones. En 2016, aproximadamente el 68% estaba cubierto por planes privados, mientras que el 37% estaba cubierto por planes gubernamentales; estos no suman el 100% porque algunas personas tienen ambos. [2]
Algunos estadounidenses no reúnen los requisitos para acceder a un seguro médico proporcionado por el gobierno, no reciben un seguro médico de su empleador y no pueden pagar, no pueden calificar para, o eligen no comprar un seguro médico privado. Cuando no hay caridad disponible o atención "no compensada", a veces simplemente se quedan sin el tratamiento médico necesario. Este problema se ha convertido en una fuente de considerable controversia política a nivel nacional. Los no asegurados siguen recibiendo atención de emergencia y, por lo tanto, si no pueden pagarla, imponen costos a otros que pagan primas y deducibles más altos para cubrir estos gastos indirectamente. Las estimaciones para 2008 indicaban que los no asegurados gastarían $30 mil millones en atención médica y recibirían $56 mil millones en atención no compensada, y que si todos estuvieran cubiertos por un seguro, los costos generales aumentarían en $123 mil millones. [96] Un informe del Instituto de Medicina (IOM) de 2003 estimó el costo total de la atención médica brindada a los no asegurados en 98.900 millones de dólares en 2001, incluyendo 26.400 millones de dólares en gastos de bolsillo de los no asegurados, con 34.500 millones de dólares en atención "gratuita" "no compensada" cubierta por subsidios gubernamentales de 30.600 millones de dólares a hospitales y clínicas y 5.100 millones de dólares en servicios donados por médicos. [97]
Un estudio de 2003 publicado en Health Affairs estimó que las personas sin seguro médico en Estados Unidos recibieron aproximadamente 35.000 millones de dólares en atención médica no compensada en 2001. [98] El estudio señaló que esta cantidad per cápita era la mitad de lo que recibía la persona asegurada promedio. El estudio encontró que varios niveles de gobierno financian la mayor parte de la atención médica no compensada, gastando alrededor de 30.600 millones de dólares en pagos y programas para atender a las personas sin seguro médico y cubriendo hasta el 80-85% de los costos de la atención no compensada mediante subvenciones y otros pagos directos, asignaciones fiscales y complementos de pago de Medicare y Medicaid. La mayor parte de este dinero proviene del gobierno federal, seguido de las asignaciones fiscales estatales y locales para hospitales. Otro estudio realizado por los mismos autores en el mismo año estimó el costo anual adicional de cubrir a las personas sin seguro médico (en dólares de 2001) en 34.000 millones de dólares (para la cobertura pública) y 69.000 millones de dólares (para la cobertura privada). Estas estimaciones representan un aumento del gasto total en atención sanitaria de entre el 3% y el 6% y aumentarían la proporción de la atención sanitaria en el PIB en menos de un punto porcentual, concluyó el estudio. [99] Otro estudio publicado en la misma revista en 2004 estimó que el valor de la atención sanitaria perdida cada año debido a la falta de seguro era de entre 65.000 y 130.000 millones de dólares y concluyó que esta cifra constituía "una estimación del límite inferior de las pérdidas económicas resultantes del nivel actual de falta de seguro a nivel nacional". [100]
Numerosos programas de atención sanitaria financiados con fondos públicos ayudan a atender a los ancianos, los discapacitados, las familias de militares y los veteranos, los niños y los pobres, [101] y la ley federal garantiza el acceso público a los servicios de emergencia independientemente de la capacidad de pago; [102] sin embargo, no se ha implementado un sistema de atención sanitaria universal en todo el país. Sin embargo, como ha señalado la OCDE, el gasto público total de los EE. UU. para esta población limitada sería, en la mayoría de los demás países de la OCDE, suficiente para que el gobierno proporcione un seguro de salud primario para toda la población. [72] Aunque el programa federal Medicare y los programas federales-estatales de Medicaid poseen cierto poder adquisitivo monopsonista , el lado comprador altamente fragmentado del sistema de salud de los EE. UU. es relativamente débil según los estándares internacionales, y en algunas áreas, algunos proveedores, como los grandes grupos hospitalarios, tienen un monopolio virtual del lado de la oferta. [103] En la mayoría de los países de la OCDE, hay un alto grado de propiedad pública y financiación pública. [104] La economía de escala resultante en la prestación de servicios de atención sanitaria parece permitir un control mucho más estricto de los costos. [104] Estados Unidos, como una cuestión de política pública reiterada, en gran medida no regula los precios de los servicios de proveedores privados, asumiendo que el sector privado lo hace mejor. [105]
Massachusetts ha adoptado un sistema de atención sanitaria universal a través de la Ley de Reforma Sanitaria de Massachusetts de 2006. Establece que todos los residentes que puedan permitírselo deben adquirir un seguro médico, ofrece planes de seguro subsidiados para que casi todos puedan pagarlo y proporciona un "Fondo de Red de Seguridad Sanitaria" para pagar el tratamiento necesario para quienes no pueden encontrar un seguro médico asequible o no son elegibles. [106]
En julio de 2009, Connecticut aprobó la ley de un plan llamado SustiNet , con el objetivo de lograr una cobertura de atención sanitaria del 98% de sus residentes para 2014. [107]
Las principales oportunidades de reducción de costos corresponden a las causas descritas anteriormente. [6] [7] [8] Estas incluyen:
A menudo se sugiere que un mayor gasto en prevención de enfermedades es una forma de reducir el gasto en atención sanitaria. [108] El que la prevención ahorre o cueste dinero depende de la intervención. Las vacunas infantiles [108] o los anticonceptivos [109] ahorran mucho más de lo que cuestan. La investigación sugiere que en muchos casos la prevención no produce ahorros significativos de costos a largo plazo. [108] Algunas intervenciones pueden ser rentables al proporcionar beneficios para la salud, mientras que otras no lo son. [108] La atención preventiva se proporciona típicamente a muchas personas que nunca enfermarían, y para aquellos que se habrían enfermado se compensa parcialmente con los costos de atención sanitaria durante años adicionales de vida. [108] Por otro lado, la investigación realizada por Novartis sostiene que los países que se han destacado en obtener el mayor valor por el gasto en atención sanitaria son los que han invertido más en prevención, diagnóstico temprano y tratamiento. El truco es evitar que los pacientes vayan al hospital, que es donde se consumen más dólares en atención sanitaria. No todas las medidas preventivas tienen un buen ROI (por ejemplo, una campaña de vacunación mundial para una enfermedad infecciosa rara). Sin embargo, las medidas preventivas como una mejor dieta, el ejercicio y la reducción del consumo de tabaco tendrían un amplio impacto en muchas enfermedades y ofrecerían un buen retorno de la inversión. [110]
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