Los trastornos disociativos ( TD ) son una serie de trastornos caracterizados por alteraciones o fragmentaciones significativas "en la integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad, la emoción, la percepción, la representación corporal, el control motor y la conducta". Los trastornos disociativos implican una disociación involuntaria como mecanismo de defensa inconsciente , en el que el individuo con un trastorno disociativo experimenta separación en estas áreas como un medio para protegerse contra el estrés traumático. Algunos trastornos disociativos son causados por un trauma psicológico importante , aunque la aparición del trastorno de despersonalización-desrealización puede estar precedida por un estrés menos grave, por la influencia de sustancias psicoactivas o ocurrir sin ningún desencadenante discernible. [1]
Los trastornos disociativos enumerados en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría son los siguientes: [2]
La CIE-11 clasifica los trastornos disociativos como: [7]
Los trastornos disociativos suelen desarrollarse como una forma de afrontar un trauma psicológico. Las personas con trastornos disociativos solían estar sujetas a abusos físicos, sexuales o emocionales crónicos durante la infancia (o, con menos frecuencia, a un entorno familiar aterrador o sumamente impredecible). Sin embargo, algunas categorías de trastornos disociativos pueden formarse debido a un trauma que ocurre más adelante en la vida y que no está relacionado con el abuso, como la guerra o la muerte de un ser querido.
Los trastornos disociativos, en especial el trastorno de identidad disociativo (TID), no deberían tratarse con un carácter extraordinario o sobrenatural. Sería mejor examinarlos y tratarlos desde la perspectiva de cualquier otro trastorno psicológico. [8]
Causa: El trastorno de identidad disociativo es causado por un trauma infantil continuo que ocurre antes de los seis a nueve años. [9] [10] Las personas con trastorno de identidad disociativo suelen tener familiares cercanos que también han tenido experiencias similares. [11]
Tratamiento: Psicoterapia a largo plazo para mejorar la calidad de vida del paciente. La psicoterapia suele incluir hipnosis (para ayudar al paciente a recordar y superar el trauma), terapia artística creativa (utilizando un proceso creativo para ayudar a una persona que no puede expresar sus pensamientos), terapia cognitiva (terapia de conversación para identificar creencias o conductas negativas y poco saludables) y medicamentos (antidepresivos, ansiolíticos o sedantes). Estos medicamentos pueden ayudar a controlar los síntomas asociados con el TID y otros trastornos del desarrollo, pero todavía no existen medicamentos que traten específicamente los trastornos disociativos. [12]
Causa: Trauma psicológico. Si bien es común que los pacientes tengan antecedentes de abuso infantil, no es un factor necesario para determinar si una persona desarrollará amnesia disociativa. [13]
Tratamiento: Asesoramiento psicoterapéutico o terapia psicosocial que implica hablar sobre el trastorno y los problemas relacionados con un profesional de la salud mental. El medicamento pentotal a veces puede ayudar a recuperar los recuerdos. [11] La duración de un episodio de amnesia disociativa puede ser de unos pocos minutos o de varios años. Si un episodio está asociado con un evento traumático, la amnesia puede desaparecer cuando se aleja a la persona de la situación traumática.
Causa: Si bien no está tan fuertemente vinculado como otros trastornos disociativos, existe una correlación entre el trastorno de despersonalización-desrealización y el trauma infantil, especialmente el abuso emocional o el abandono. También puede ser causado por otras formas de estrés, como la muerte repentina de un ser querido. [14]
Tratamiento: El mismo tratamiento que la amnesia disociativa. Un episodio de trastorno de despersonalización-desrealización puede durar tan solo unos segundos o continuar durante varios años. [11]
Los trastornos disociativos se caracterizan por diferencias distintivas en la activación de varias regiones cerebrales, incluido el lóbulo parietal inferior , la corteza prefrontal y el sistema límbico . [15]
Las personas con trastornos disociativos tienen niveles más altos de actividad en el lóbulo prefrontal y un sistema límbico más inhibido en promedio que los controles sanos. [15] La inhibición corticolímbica aumentada se asocia con síntomas distintivamente disociativos como la despersonalización y la desrealización. [15] Se cree que la función de estos síntomas es un mecanismo de afrontamiento empleado en eventos extremadamente amenazantes o traumáticos. [16] Al inhibir las estructuras en el sistema límbico, como la amígdala , el cerebro puede reducir los niveles extremos de excitación. [15] En el subtipo disociativo del TEPT, hay tanto un control excesivo de las emociones a través de estructuras límbicas suprimidas como un control insuficiente de las emociones en la hiperactividad de la corteza prefrontal medial. El aumento de la actividad en la corteza prefrontal medial se asocia con síntomas no disociativos como la reexperimentación y la hiperactivación. [15]
Existen diferencias notables en el volumen de ciertas áreas del cerebro, como volúmenes corticales y subcorticales reducidos en el hipocampo y la amígdala. [17] El volumen reducido de la amígdala puede explicar la reactividad emocional reducida observada durante la disociación. [17] El hipocampo está asociado con el aprendizaje y la formación de la memoria, y su volumen reducido está asociado con alteraciones de la memoria en las personas con TID y TEPT. [18] Los estudios de imágenes cerebrales que demuestran el vínculo entre el volumen hipocampal reducido y el TID, así como el TEPT, han contribuido al apoyo empírico de la existencia del trastorno, ya que estudios de imágenes cerebrales adicionales han demostrado una correlación negativa entre el volumen hipocampal y el trauma en la primera infancia (que se plantea como un factor etiológico potencial para los síntomas disociativos). [19] [20] [21]
_animation.gif/1280px-Prefrontal_cortex_(left)_animation.gif)
No existen medicamentos para curar o tratar completamente los trastornos disociativos, sin embargo, se pueden administrar fármacos para tratar la ansiedad y la depresión que pueden acompañar a los trastornos. [22]
La prevalencia de por vida de los trastornos disociativos varía del 10% en la población general al 46% en pacientes psiquiátricos hospitalizados. [23] El diagnóstico se puede realizar con la ayuda de entrevistas clínicas estructuradas como la Escala de Entrevista de Trastornos Disociativos (DDIS) y la Entrevista Clínica Estructurada para Trastornos Disociativos DSM-IV (SCID-DR), y la observación conductual de signos disociativos durante la entrevista. [23] [24] La información adicional puede ser útil en el diagnóstico, incluyendo la Escala de Experiencias Disociativas u otros cuestionarios, medidas basadas en el desempeño, registros de médicos o registros académicos e información de parejas, padres o amigos. [24] Un trastorno disociativo no se puede descartar en una sola sesión y es común que los pacientes diagnosticados con un trastorno disociativo no tengan un diagnóstico previo de trastorno disociativo debido a la falta de capacitación clínica. [24] Algunas pruebas diagnósticas también se han adaptado o desarrollado para su uso con niños y adolescentes, como la Escala de Experiencias Disociativas para Adolescentes, [25] la Versión para Niños de la Medida de Evaluación de Respuesta (REM-Y-71), la Entrevista Infantil para Experiencias Disociativas Subjetivas, la Lista de Verificación Disociativa Infantil (CDC), la Subescala de Disociación de la Lista de Verificación de Comportamiento Infantil (CBCL) y la Subescala de Disociación de la Lista de Verificación de Síntomas de Trauma para Niños. [26]
Se ha descubierto que los trastornos disociativos son bastante frecuentes en las poblaciones de pacientes ambulatorios, así como en las comunidades de bajos ingresos. Un estudio descubrió que en una población de pacientes ambulatorios pobres de un centro urbano, había una prevalencia del 29% de trastornos disociativos. [27]
Existen problemas con la clasificación, el diagnóstico y las estrategias terapéuticas de los trastornos disociativos y de conversión que pueden entenderse por el contexto histórico de la histeria . Incluso los sistemas actuales utilizados para diagnosticar el DD, como el DSM-IV y el CIE-10, difieren en la forma en que se determina la clasificación. [28] En la mayoría de los casos, los profesionales de la salud mental aún dudan en diagnosticar a los pacientes con trastorno disociativo, porque antes de que se considere que se les ha diagnosticado trastorno disociativo, es más que probable que se les haya diagnosticado trastorno depresivo mayor , trastorno de ansiedad y, con mayor frecuencia , trastorno de estrés postraumático . [29] Se ha descubierto a partir de entrevistas con personas que pueden estar afectadas por trastornos disociativos que puede ser más eficaz para obtener un diagnóstico preciso que las evaluaciones y escalas de autoevaluación. [27]
La prevalencia de los trastornos disociativos no se entiende completamente debido a las muchas dificultades para diagnosticarlos. Muchas de estas dificultades se deben a una mala comprensión de los trastornos disociativos, desde un diagnóstico o síntomas desconocidos hasta la falta de confianza en algunos trastornos disociativos por completo. [30] Debido a esto, se ha descubierto que solo entre el 28% y el 48% de las personas diagnosticadas con un trastorno disociativo reciben tratamiento para su salud mental. [31] Los pacientes que reciben un diagnóstico erróneo suelen ser los que tienen más probabilidades de ser hospitalizados repetidamente, y la falta de tratamiento puede dar lugar a un tratamiento ambulatorio intensivo y mayores tasas de discapacidad. [31]
Una preocupación importante en el diagnóstico de trastornos disociativos en entrevistas forenses es la posibilidad de que el paciente pueda estar fingiendo síntomas para escapar de consecuencias negativas. Los jóvenes delincuentes informan niveles mucho más altos de trastornos disociativos, como la amnesia. En un estudio se encontró que el 1% de los jóvenes delincuentes informaron amnesia completa por un crimen violento, mientras que el 19% afirmó amnesia parcial. [32] También ha habido casos en los que las personas con trastorno de identidad disociativo brindan testimonios contradictorios en el tribunal, dependiendo de la personalidad que esté presente. [33] [ mejor fuente necesaria ] La prevalencia mundial de los trastornos disociativos no se entiende bien debido a las diferentes creencias culturales en torno a las emociones humanas y el cerebro humano. [34]
Se cree ampliamente que los trastornos disociativos (DD) tienen raíces en experiencias adversas de la niñez , incluyendo abuso y pérdida, pero los síntomas a menudo pasan desapercibidos o son mal diagnosticados en niños y adolescentes. [26] [35] [36] [ verificación necesaria ] Sin embargo, un estudio chino occidental reciente mostró un aumento en la conciencia de los trastornos disociativos presentes en los niños. [37] Estos estudios muestran que los DD tienen una relación intrincada con los entornos mental, físico y sociocultural del paciente. [37] Este estudio sugirió que los trastornos disociativos son más comunes en países occidentales o en desarrollo, [37] sin embargo, algunos casos se han visto tanto en poblaciones chinas clínicas como no clínicas. [37] Hay varias razones por las que reconocer los síntomas de disociación en los niños es un desafío: puede ser difícil para los niños describir sus experiencias internas; los cuidadores pueden pasar por alto señales o intentar ocultar sus propios comportamientos abusivos o negligentes; [ cita requerida ] los síntomas pueden ser sutiles o fugaces; [26] Los trastornos de la memoria, el estado de ánimo o la concentración asociados con la disociación pueden malinterpretarse como síntomas de otros trastornos. [26]
Otro recurso, Beacon House, nos informa sobre el trastorno disociativo en niños, sugiriendo que es un mecanismo de supervivencia que a menudo pasa desapercibido en niños que han sido traumatizados. [38] La Dra. Shoshanah Lyons sugiere que los niños traumatizados a menudo continúan disociándose aunque podrían no estar en peligro, y que a menudo no son conscientes de que se están disociando. [38] Además de desarrollar pruebas de diagnóstico para niños y adolescentes (ver arriba), se han desarrollado varios enfoques para mejorar el reconocimiento y la comprensión de la disociación en niños. La investigación reciente se ha centrado en aclarar la base neurológica de los síntomas asociados con la disociación mediante el estudio de anomalías cerebrales neuroquímicas, funcionales y estructurales que pueden resultar del trauma infantil. [35] Otros en el campo han argumentado que reconocer el apego desorganizado (AD) en niños puede ayudar a alertar a los médicos sobre la posibilidad de trastornos disociativos. [36] En su artículo de 2008, Rebecca Seligman y Laurence Kirmayer sugieren la existencia de evidencia de vínculos entre el trauma experimentado en la infancia y la capacidad de disociación o despersonalización. [39] También sugieren que los individuos que son capaces de utilizar técnicas disociativas son capaces de mantener esto como una estrategia extendida para hacer frente a situaciones estresantes. [39]
Los médicos e investigadores [ ¿quiénes? ] destacan la importancia de utilizar un modelo de desarrollo para comprender tanto los síntomas como el curso futuro de los trastornos del desarrollo. [26] [35] En otras palabras, los síntomas de disociación pueden manifestarse de manera diferente en diferentes etapas del desarrollo infantil y adolescente y los individuos pueden ser más o menos susceptibles a desarrollar síntomas disociativos a diferentes edades. Se necesitan más investigaciones sobre la manifestación de los síntomas disociativos y la vulnerabilidad a lo largo del desarrollo. [26] [35] En relación con este enfoque de desarrollo, se requieren más investigaciones para establecer si la recuperación de un paciente joven se mantendrá estable a lo largo del tiempo. [40]
En la actualidad, se debaten activamente diversos aspectos de los trastornos disociativos. En primer lugar, se debate sobre la etiología del trastorno de identidad disociativo (TID). El quid de este debate es si el TID es el resultado de un trauma infantil o de un apego desorganizado. [35] [41] Una de las opiniones propuestas es que la disociación tiene una base fisiológica, ya que implica mecanismos que se activan automáticamente, como el aumento de la presión arterial y el estado de alerta, lo que, como sostiene Lynn, implicaría su existencia como un trastorno interespecie. [42] Una segunda área de discusión gira en torno a la cuestión de si existe una diferencia cualitativa o cuantitativa entre la disociación como defensa y la disociación patológica. Las experiencias y los síntomas de la disociación pueden variar desde los más mundanos hasta los asociados con el trastorno de estrés postraumático (TEPT) o el trastorno de estrés agudo (TEA) y los trastornos disociativos. [26] Reflejando esta complejidad, el grupo de trabajo del DSM-5 consideró agrupar los trastornos disociativos con otros trastornos de trauma/estrés, [43] pero en cambio decidió ponerlos en el capítulo siguiente para enfatizar la estrecha relación. [44] El DSM-5 también introdujo un subtipo disociativo de TEPT. [44]
Un artículo de revisión de 2012 apoya la hipótesis de que el trauma actual o reciente puede afectar la evaluación de un individuo del pasado más distante, cambiando la experiencia del pasado y dando como resultado estados disociativos. [45] Sin embargo, la investigación experimental en ciencia cognitiva continúa desafiando las afirmaciones sobre la validez del constructo de disociación, que todavía se basa en nociones janetianas de disociación estructural. [4] [46] Incluso el supuesto vínculo etiológico entre trauma/abuso y disociación ha sido cuestionado. Los vínculos observados entre trauma/abuso y DD están presentes en gran medida solo en un contexto cultural occidental. Para las culturas no occidentales, la disociación "puede constituir una capacidad psicológica "normal"". [ cita requerida ] Un modelo alternativo propone una perspectiva sobre la disociación basada en un vínculo recientemente establecido entre un ciclo lábil sueño-vigilia y errores de memoria, fallas cognitivas, problemas en el control de la atención y dificultades para distinguir la fantasía de la realidad". [47]
Los debates en torno al trastorno de disociación también surgen de las perspectivas occidentales y no occidentales de cómo se ve el trastorno y de las opiniones asociadas sobre las causas del trastorno de disociación. Inicialmente se creía que el trastorno de disociación era específico de Occidente, hasta que los estudios transculturales indicaron su ocurrencia en todo el mundo. [42] Por el contrario, los antropólogos han realizado poco trabajo sobre el trastorno de disociación en Occidente en relación con sus percepciones de los síndromes de posesión que estarían presentes en las sociedades no occidentales. [ cita requerida ] Si bien los antropólogos han visto y catalogado la disociación de manera diferente en Occidente y en las sociedades no occidentales, hay aspectos de cada una que muestran que el trastorno de disociación tiene características universales. Por ejemplo, si bien los rituales chamánicos de las sociedades no occidentales pueden tener aspectos disociativos, esto no es exclusivo, ya que muchas sectas cristianas, como la "posesión por el Espíritu Santo", comparten cualidades similares a las de los trances no occidentales. [ cita requerida ]