Una úlcera corneal , o queratitis ulcerosa , es una afección inflamatoria de la córnea que implica la pérdida de su capa externa. Es muy común en perros y a veces se ve en gatos . En medicina veterinaria , el término úlcera corneal es un nombre genérico para cualquier afección que implique la pérdida de la capa externa de la córnea y, como tal, se utiliza para describir afecciones con causas tanto inflamatorias como traumáticas.
La córnea es una estructura transparente que forma parte de la capa externa del ojo . Refracta la luz y protege el contenido del ojo. La córnea tiene entre medio y un milímetro de espesor en perros y gatos. [1] El nervio trigémino irriga la córnea a través de los nervios ciliares largos . Hay receptores del dolor en las capas externas y receptores de presión más profundos.
La transparencia se logra mediante la falta de vasos sanguíneos, pigmentación y queratina , y mediante la organización de las fibras de colágeno . Las fibras de colágeno atraviesan todo el diámetro de la córnea de forma estrictamente paralela y dejan pasar el 99 por ciento de la luz sin dispersarse .
Hay cuatro capas importantes en la córnea de perros y gatos. La capa externa es el epitelio , que tiene de 25 a 40 micrómetros y de cinco a siete capas de células de espesor. [1] El epitelio mantiene la película lagrimal en su lugar y también evita que el agua invada la córnea y rompa las fibras de colágeno. Esto previene el edema corneal , que le da un aspecto turbio. También es una barrera para los agentes infecciosos. El epitelio se adhiere a la membrana basal , que también separa el epitelio del estroma . El estroma corneal comprende el 90 por ciento del espesor de la córnea. [1] Contiene las fibras de colágeno organizadas en laminillas . Las laminillas se encuentran en láminas que se separan fácilmente. Detrás del estroma se encuentra la membrana de Descemet , que es una membrana basal del endotelio corneal . El endotelio es una capa unicelular que separa la córnea del humor acuoso .
La curación de una úlcera corneal implica dos procesos: la migración de las células epiteliales circundantes seguida de la mitosis (división) de las células y la introducción de vasos sanguíneos desde la conjuntiva . Las pequeñas úlceras superficiales sanan rápidamente con el primer proceso. Sin embargo, las úlceras más grandes o más profundas a menudo requieren la presencia de vasos sanguíneos para irrigar células inflamatorias. Los glóbulos blancos y los fibroblastos producen tejido de granulación y luego tejido cicatricial, curando eficazmente la córnea.
Las úlceras corneales son una de las enfermedades oculares más comunes en los perros. Son causadas por traumatismos, quemaduras por detergentes e infecciones. Otras afecciones oculares pueden causar úlceras corneales, como entropión , distiquias , distrofia corneal y queratoconjuntivitis seca (ojo seco). Ha habido al menos dos casos en los que la ulceración corneal fue causada por el herpesvirus canino . [2]
Las úlceras superficiales implican una pérdida de parte del epitelio. Las úlceras profundas se extienden hacia el estroma o a través de él y pueden provocar cicatrices graves y perforación corneal. Los descemetoceles ocurren cuando la úlcera se extiende a través del estroma, exponiendo la membrana de Descemet . Este tipo de úlcera es especialmente peligrosa y puede provocar una perforación.
La ubicación de la úlcera depende en cierta medida de la causa. Las úlceras centrales suelen ser causadas por un traumatismo, ojo seco o exposición a una parálisis del nervio facial o exoftalmos . Las úlceras en la córnea nasal inferior pueden ser causadas por material extraño atrapado debajo del tercer párpado . El entropión o las distiquias pueden causar ulceración de la córnea periférica. Las enfermedades oculares inmunomediadas pueden causar úlceras en el borde de la córnea y la esclerótica . [3]
Las úlceras corneales son dolorosas debido a la exposición de los nervios y pueden provocar lagrimeo, entrecerrar los ojos y manosear el ojo. También puede haber signos de uveítis anterior , como miosis (pupila pequeña), inflamación acuosa (proteína en el humor acuoso ) y enrojecimiento del ojo. Un reflejo axónico puede ser responsable de la formación de uveítis: la estimulación de los receptores del dolor en la córnea produce la liberación de mediadores inflamatorios como las prostaglandinas , la histamina y la acetilcolina . [4]
El diagnóstico se realiza mediante la observación directa de la úlcera con el uso de tinción con fluoresceína , que es captada por el estroma corneal expuesto y aparece de color verde (ver fotos arriba y abajo). En el caso de los descemetoceles, la membrana de Descemet se abultará hacia adelante y después de la tinción aparecerá como un círculo oscuro con un borde verde, porque no absorbe la tinción. Otras pruebas que pueden ser necesarias incluyen una prueba de Schirmer para la queratoconjuntivitis seca y un análisis de la función del nervio facial para la parálisis del nervio facial.
El tratamiento de las úlceras corneales incluye terapia con antibióticos tópicos para prevenir infecciones y analgésicos, incluida la atropina tópica para detener los espasmos del músculo ciliar . La atropina puede disminuir la producción de lágrimas e interferir con la curación de la córnea. [5] Las úlceras superficiales generalmente sanan en menos de una semana. Las úlceras profundas y los descemetoceles pueden requerir sutura corneal, injertos o colgajos conjuntivales, lentes de contacto blandas o trasplante de córnea . Los corticosteroides y anestésicos tópicos no deben usarse en ningún tipo de úlcera corneal porque impiden la curación y, a menudo, empeoran.
Se está evaluando un nuevo bioandamio desarrollado por TR BioSurgical para úlceras corneales refractarias en perros. El estudio está siendo realizado por oftalmólogos veterinarios certificados y se ha mostrado prometedor en la curación de úlceras refractarias en las que no ha funcionado el tratamiento convencional. [6]
Las úlceras corneales refractarias son úlceras superficiales que cicatrizan mal y tienden a reaparecer. También se les conoce como úlceras indolentes o úlceras de Boxer . Se cree que son causados por un defecto en la membrana basal y la falta de uniones hemidesmosómicas . Se reconocen por el epitelio socavado que rodea la úlcera y se desprende fácilmente. Las úlceras corneales refractarias se observan con mayor frecuencia en perros de mediana edad o mayores y, a menudo, ocurren más tarde en el otro ojo. Son similares a la distrofia quística de Cogan en humanos.
[1]
Las úlceras corneales refractarias pueden tardar mucho en sanar, a veces meses. Los antibióticos tópicos se utilizan continuamente para prevenir infecciones. Los analgésicos se administran según sea necesario. El epitelio laxo se elimina con un hisopo de algodón seco bajo anestesia tópica . Esto es para permitir la producción de una membrana basal normal y la división del epitelio normal. A menudo es necesario un tratamiento adicional, como una queratotomía, que es un corte o perforación superficial de la córnea. Hay dos tipos principales que se utilizan en perros: queratotomía puntiforme múltiple (MPK) y queratotomía en rejilla (GK). MPK implica realizar pequeñas punciones superficiales en la córnea con una aguja. GK se usa más comúnmente e implica realizar rasguños paralelos y perpendiculares en la superficie corneal. Generalmente sólo es necesaria anestesia tópica. Al marcar la superficie corneal, se proporcionan puntos de anclaje para la unión de epitelio nuevo. Eso sí, estos procedimientos sólo deben ser realizados por un veterinario , particularmente uno con cierta experiencia en este tratamiento. La curación completa tarda entre tres y cuatro semanas. [7] Las queratotomías pueden provocar secuestro corneal en gatos. [5] Se ha demostrado que otros medicamentos son útiles en el tratamiento tópico de úlceras refractarias, incluidos los glicosaminoglicanos como el hialuronato de sodio [8] y el sulfato de condroitina , [9] el ácido aminocaproico , [10] y la acetilcisteína . [11]
Las úlceras por fusión son un tipo de úlcera corneal que implica una pérdida progresiva del estroma en forma de disolución. Esto se observa con mayor frecuencia en la infección por Pseudomonas , pero puede ser causado por otros tipos de bacterias u hongos . Estos agentes infecciosos producen proteasas y colagenasas que descomponen el estroma corneal. La pérdida completa del estroma puede ocurrir dentro de las 24 horas. [12] El tratamiento incluye antibióticos e inhibidores de la colagenasa como la acetilcisteína y suero sanguíneo homólogo. Puede ser necesaria una cirugía.
Las úlceras corneales en gatos pueden ser causadas por traumatismos, quemaduras por detergentes, infecciones y otras enfermedades oculares. Una causa común que no se observa en perros es la infección por el herpesvirus felino 1 (FHV-1). FHV-1 causa ulceración por infección directa de las células epiteliales. Las lesiones aparecen como úlceras redondas o dendríticas (ramificadas). FHV-1 también suprime la curación de la córnea. Los síntomas incluyen conjuntivitis , entrecerrar los ojos, secreción ocular y vasos sanguíneos en la córnea. Puede causar cicatrices graves. El tratamiento consiste en fármacos antivirales y antibióticos tópicos y L-lisina oral , que compite con la arginina e inhibe la replicación viral. [7]
La ulceración corneal es una enfermedad muy común del ojo equino y puede tener consecuencias que pongan en peligro la vista. Siempre está indicado un tratamiento agresivo, ya que incluso las úlceras aparentemente leves pueden progresar rápidamente y provocar complicaciones graves.
No suele encontrarse una causa clara de la ulceración inicial, aunque en muchos casos se puede suponer que tiene un origen traumático. El ojo del caballo es especialmente vulnerable a los traumatismos debido a su posición prominente, en comparación con otras especies. La queratitis por exposición (córnea inflamada) puede ocurrir en el caballo, más comúnmente secundaria a una parálisis del nervio facial . Se ha demostrado que los animales hospitalizados tienen un reflejo corneal disminuido , y esto se corresponde con una mayor incidencia de úlceras en la población hospitalizada. Los cuerpos extraños incrustados en la conjuntiva palpebral o en la membrana nictitante pueden causar irritación y ulceración persistentes. A menudo, la forma y distribución de la lesión sugieren esta etiología, pero incluso en ausencia de una lesión característica se debe considerar y buscar su presencia.
La infección bacteriana y fúngica ocurre fácilmente después de la ulceración inicial, ya que la alteración del epitelio corneal permite la unión y colonización de los tejidos subyacentes por los comensales corneales normales . Las bacterias comúnmente aisladas incluyen Staphylococcus , Streptococcus y Pseudomonas , y la terapia antimicrobiana empírica debería ser eficaz contra estas bacterias.
Diagnóstico diferencial del doloroso ojo equino:
Se debe realizar un examen ocular completo para cada caso de dolor ocular. La tinción con fluorosceína suele ser diagnóstica para las úlceras corneales, aunque también se recomienda la tinción con rosa de Bengala, ya que puede detectar lesiones virales/fúngicas tempranas, que aparecerán como alteraciones multifocales de la película lagrimal.
Se recomienda cultivo y sensibilidad para úlceras corneales profundas o de rápida progresión. El uso de hisopos de algodón suele ser inadecuado y suele ser necesario raspar la córnea, por ejemplo, con el lado romo de la hoja de un bisturí. Esto puede facilitarse enormemente mediante el uso de bloqueos nerviosos locales y anestesia tópica.
Casi invariablemente hay una uveítis secundaria con ulceración corneal, y también se pueden observar signos de esto: miosis , edema corneal, inflamación del humor acuoso , hipopión, cambios en la PIO.
El tratamiento médico debe basarse inicialmente en la gravedad de la enfermedad y luego en la respuesta al tratamiento. Los objetivos de la terapia inicial son:
La elección inicial del antibiótico depende de la elección personal, la experiencia y la disponibilidad, pero podría incluir cloranfenicol, clortetraciclina, bacitracina-neomicina-polimixina (BNP), ciprofloxacina, ofloxacina y tobramicina. También se encuentran disponibles formulaciones tópicas de gentamicina, pero en opinión de algunos, deben reservarse para casos con fusión estromal. La frecuencia de aplicación puede variar de cada 1 hora a cada 8 horas, dependiendo tanto de la gravedad de la lesión como de la formulación utilizada (ungüento o gotas).
Gran parte del dolor asociado con la ulceración corneal se debe a la uveítis y la miosis secundarias, y a menudo se puede obtener un alivio eficaz con atropina tópica (1%), lo que provoca midriasis. La dosificación generalmente es cada 4 horas inicialmente y luego según sea necesario para mantener la dilatación. La midriasis también es importante para evitar algunas de las complicaciones asociadas a la uveítis, como la formación de sinequias y el glaucoma. El dolor también se asocia con una respuesta inflamatoria que ocurre en la esclerótica y la conjuntiva adyacentes, y generalmente está indicada la analgesia sistémica en forma de AINE, por ejemplo, flunixino meglumina 1,1 mg/kg, dos veces al día. Los AINE tópicos están disponibles (diclofenaco, flurbiprofeno) y son eficaces, pero se ha demostrado que aumentan el tiempo de curación de la córnea.
En caballos de difícil tratamiento, o en casos que requieren un tratamiento muy frecuente, la colocación de un sistema de lavado subpalpebral puede resultar de gran utilidad. Como complemento a la terapia, puede ser necesaria la protección física del ojo, en forma de mascarilla. Algunos caballos se frotan los ojos en respuesta al dolor y esto puede causar más daño a la córnea. El reposo en caja también es vital, ya que el esfuerzo excesivo se ha relacionado con hemorragia intraocular y una mayor gravedad de la uveítis.
El éxito de su régimen terapéutico se puede juzgar por la reducción del dolor y la disminución del tamaño de la úlcera. La curación generalmente ocurre rápidamente al principio, seguida de una desaceleración después de 5 a 7 días. Como guía aproximada, se puede esperar que una úlcera no infectada sane aproximadamente 0,6 mm/día.
En los casos en que la úlcera no cicatriza:
Las úlceras por fusión reflejan una colagenólisis inadecuada del estroma corneal, por metaloproteinasas de matriz (MMP). Los patógenos bacterianos (especialmente Pseudomonas y Streptococcus β-hemolítico) inducen a las células epiteliales corneales y a los leucocitos residentes a regular positivamente las citocinas proinflamatorias y activadoras de MMP (IL-1, -6 y -8). Estas bacterias también pueden producir sus propias proteinasas. La combinación de proteinasas exógenas y endógenas reguladas positivamente conduce a una rápida descomposición del colágeno, con la característica apariencia de fusión. Si no se trata, esto puede provocar una perforación en 12 horas (¡así que actúe con fuerza y rapidez!). Existen varias opciones terapéuticas para inhibir las MMP:
Puede ser necesaria una combinación de lo anterior en las primeras etapas del curso de la enfermedad. También es fundamental una antibiosis eficaz y la gentamicina es una buena opción empírica (aunque hay algunos informes de especies de Pseudomonas resistentes a la gentamicina). Obviamente, tratar un ojo con tanta frecuencia en la práctica será difícil, por lo que la derivación es probablemente la mejor opción.
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