La parálisis del nervio facial es un problema común que implica la parálisis de cualquier estructura inervada por el nervio facial . El recorrido del nervio facial es largo y relativamente complicado, por lo que existen varias causas que pueden provocar la parálisis del nervio facial. [2] La más común es la parálisis de Bell , [3] [4] una enfermedad de causa desconocida que sólo puede diagnosticarse mediante la exclusión de causas graves identificables.
La parálisis del nervio facial se caracteriza por debilidad facial, generalmente solo en un lado de la cara, con otros síntomas que posiblemente incluyen pérdida del gusto , hiperacusia y disminución de la salivación y la secreción lagrimal [ ambigua ] . Otros signos pueden estar relacionados con la causa de la parálisis, como vesículas en el oído, que pueden ocurrir si la parálisis facial se debe al herpes zóster . Los síntomas pueden desarrollarse durante varias horas. [5] : 1228 El dolor facial agudo que se irradia desde el oído puede preceder a la aparición de otros síntomas. [6] : 2585
La parálisis de Bell es la causa más común de parálisis aguda del nervio facial. [3] [4] No se conoce la causa de la parálisis de Bell, [5] [6] aunque se ha asociado con la infección por herpes simple . La parálisis de Bell puede desarrollarse durante varios días y puede durar varios meses, y en la mayoría de los casos se recupera espontáneamente. Generalmente se diagnostica clínicamente, en pacientes sin factores de riesgo por otras causas, sin vesículas en el oído y sin otros signos neurológicos . La recuperación puede retrasarse en los ancianos o en aquellos con una parálisis completa. La parálisis de Bell suele tratarse con corticosteroides . [5] [6]
La enfermedad de Lyme , una infección causada por la bacteria Borrelia burgdorferi y transmitida por garrapatas , puede representar aproximadamente el 25% de los casos de parálisis facial en áreas donde la enfermedad de Lyme es común. [7] En los EE. UU., Lyme es más común en los estados de Nueva Inglaterra y el Atlántico Medio y en partes de Wisconsin y Minnesota , pero se está expandiendo a otras áreas. [8] El primer signo de aproximadamente el 80% de las infecciones de Lyme, generalmente una o dos semanas después de la picadura de una garrapata, suele ser una erupción expansiva que puede ir acompañada de dolores de cabeza, dolores corporales, fatiga o fiebre. [9] Hasta en un 10-15% de las infecciones de Lyme, la parálisis facial aparece varias semanas después y puede ser el primer signo de infección que se nota, ya que la erupción de Lyme generalmente no pica ni es dolorosa. La enfermedad de Lyme se trata con antibióticos. [10] [11]
La reactivación del virus varicela zoster , además de estar asociada con la parálisis de Bell, también puede ser una causa directa de la parálisis del nervio facial. La reactivación del virus latente dentro del ganglio geniculado se asocia con vesículas que afectan el canal auditivo y se denomina síndrome de Ramsay Hunt tipo 2 . [6] Además de la parálisis facial, los síntomas pueden incluir dolor de oído y vesículas, pérdida auditiva neurosensorial y vértigo . El tratamiento incluye medicamentos antivirales y esteroides orales .
La otitis media es una infección en el oído medio, que puede extenderse al nervio facial e inflamarlo, provocando la compresión del nervio en su canal. Se utilizan antibióticos para controlar la otitis media y otras opciones incluyen una miringotomía amplia (una incisión en la membrana timpánica ) o descompresión si el paciente no mejora. La otitis media crónica suele presentarse en un oído con secreción crónica ( otorrea ) o pérdida de audición, con o sin dolor de oído ( otalgia ). Una vez que se sospecha, se debe realizar una exploración quirúrgica inmediata para determinar si se ha formado un colesteatoma , ya que debe extirparse si está presente. La inflamación del oído medio puede extenderse al canal facial del hueso temporal; a través de este canal pasa el nervio facial junto con el nervio estatoacústico. En el caso de inflamación, el nervio queda expuesto a edema y posterior alta presión, lo que resulta en una parálisis de tipo periférico.
En los traumatismos cerrados , el nervio facial es el nervio craneal que se lesiona con mayor frecuencia . [12] Los traumatismos físicos , especialmente las fracturas del hueso temporal , también pueden causar parálisis aguda del nervio facial. Es comprensible que la probabilidad de sufrir parálisis facial después de un traumatismo dependa de la ubicación del mismo. Más comúnmente, la parálisis facial sigue a fracturas del hueso temporal, aunque la probabilidad depende del tipo de fractura.
Las fracturas transversales en el plano horizontal presentan la mayor probabilidad de parálisis facial (40-50%). Los pacientes también pueden presentar sangre detrás de la membrana timpánica, sordera sensorial y vértigo ; los dos últimos síntomas se deben a daño al nervio vestibulococlear y al oído interno. Las fracturas longitudinales en el plano vertical presentan una menor probabilidad de parálisis (20%). Los pacientes pueden presentar sangre que sale del conducto auditivo externo , desgarro de la membrana timpánica , fractura del conducto auditivo externo y pérdida auditiva conductiva . En pacientes con lesiones leves, el tratamiento es el mismo que con la parálisis de Bell: proteger los ojos y esperar. En pacientes con lesiones graves, la evolución se sigue con estudios de conducción nerviosa. Si los estudios de conducción nerviosa muestran un cambio grande (>90%) en la conducción nerviosa, se debe descomprimir el nervio. La parálisis facial puede seguir inmediatamente al traumatismo debido a un daño directo al nervio facial; en tales casos se puede intentar un tratamiento quirúrgico. En otros casos la parálisis facial puede ocurrir mucho tiempo después del traumatismo debido al edema y la inflamación. En esos casos los esteroides pueden ser una buena ayuda.
Un tumor que comprime el nervio facial en cualquier parte de su compleja vía puede provocar parálisis facial. Los culpables más comunes son los neuromas faciales, los colesteatomas congénitos , los hemangiomas , los neuromas acústicos , las neoplasias de la glándula parótida o las metástasis de otros tumores. [13] [14]
A menudo, dado que las neoplasias faciales tienen una relación tan íntima con el nervio facial, extirpar tumores en esta región resulta desconcertante ya que el médico no está seguro de cómo tratar el tumor sin causar aún más parálisis. Por lo general, los tumores benignos deben extirparse de manera que se preserve el nervio facial, mientras que los tumores malignos siempre deben extirparse junto con grandes áreas de tejido a su alrededor, incluido el nervio facial. Si bien esto conducirá inevitablemente a la parálisis facial, la extirpación segura de una neoplasia maligna es vital para la supervivencia del paciente. Después de la extirpación del tumor, el nervio facial se puede reinervar con técnicas como injerto de nervio transversal, transferencias de nervio y reparación de nervio de un extremo a otro. [15] Los métodos de tratamiento alternativos incluyen técnicas de transferencia muscular, como la transferencia de músculo libre gracilis [16] o procedimientos estáticos.
Los pacientes con parálisis del nervio facial resultante de tumores generalmente presentan una parálisis progresiva y espasmódica, otros signos neurológicos o una presentación recurrente tipo parálisis de Bell. Esto último siempre debería ser sospechoso, ya que la parálisis de Bell no debería reaparecer. Un oído con secreción crónica debe tratarse como un colesteatoma hasta que se demuestre lo contrario; por tanto, debe realizarse una exploración quirúrgica inmediata . Se debe utilizar tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) para identificar la ubicación del tumor y se debe tratar en consecuencia.
Otras causas neoplásicas incluyen la carcinomatosis leptomeníngea .
La parálisis facial central puede ser causada por un infarto lacunar que afecta las fibras de la cápsula interna que van al núcleo. El propio núcleo facial puede verse afectado por infartos de las arterias pontinas . A diferencia de la parálisis facial periférica, la parálisis facial central no afecta la frente, porque la frente está abastecida por nervios que provienen de ambas cortezas motoras. [7]
Otras causas pueden incluir:
Para el diagnóstico se necesitan una historia médica y un examen físico , incluido un examen neurológico . El primer paso es observar qué partes del rostro no se mueven con normalidad cuando la persona intenta sonreír, parpadear o levantar las cejas. Si la frente se arruga normalmente, se hace un diagnóstico de parálisis facial central y se debe evaluar a la persona para detectar un accidente cerebrovascular . [7] De lo contrario, el diagnóstico es parálisis facial periférica y, si es posible, es necesario identificar su causa. El síndrome de Ramsey Hunt causa dolor y pequeñas ampollas en el oído del mismo lado de la parálisis. Alternativamente, la otitis media, el traumatismo o las complicaciones posquirúrgicas pueden hacerse evidentes a partir de la anamnesis y el examen físico. Si hay antecedentes de traumatismo o se sospecha un tumor, se puede utilizar una tomografía computarizada o una resonancia magnética para aclarar su impacto. Se pueden solicitar análisis de sangre o radiografías según las causas sospechadas. [6] La probabilidad de que la parálisis facial sea causada por la enfermedad de Lyme debe estimarse basándose en el historial reciente de actividades al aire libre en hábitats probables de garrapatas durante los meses más cálidos, el historial reciente de sarpullido o síntomas como dolor de cabeza y fiebre, y si la parálisis afecta ambos lados de la cara (mucho más común en Lyme que en la parálisis de Bell). Si esa probabilidad es más que insignificante, se debe realizar una prueba serológica para detectar la enfermedad de Lyme. Si la prueba es positiva, el diagnóstico es enfermedad de Lyme. Si no se encuentra ninguna causa, el diagnóstico es parálisis de Bell.
La parálisis del nervio facial se puede dividir en lesiones supranucleares e infranucleares. En el ámbito clínico, otras clasificaciones comúnmente utilizadas incluyen: intracraneal y extracraneal; duración aguda, subaguda y crónica. [17]
La parálisis facial central puede ser causada por un infarto lacunar que afecta las fibras de la cápsula interna que van al núcleo. El propio núcleo facial puede verse afectado por infartos de las arterias pontinas . Son fibras corticobulbares que viajan en la cápsula interna.
Las lesiones infranucleares se refieren a la mayoría de las causas de parálisis facial.
Si se ha encontrado una causa subyacente para la parálisis facial, se debe tratar. Si se estima que la probabilidad de que la parálisis facial sea causada por la enfermedad de Lyme supera el 10%, se debe iniciar una terapia empírica con antibióticos, sin corticosteroides , y reevaluarla al finalizar las pruebas de laboratorio para la enfermedad de Lyme. [7] Todos los demás pacientes deben ser tratados con corticosteroides y, si la parálisis es grave, antivirales . La parálisis facial se considera grave si la persona no puede cerrar completamente el ojo afectado o si la cara está asimétrica incluso en reposo. Se ha descubierto que los corticosteroides iniciados dentro de los tres días posteriores al inicio de la parálisis de Bell aumentan las posibilidades de recuperación, reducen el tiempo de recuperación y reducen los síntomas residuales en caso de recuperación incompleta. [7] Sin embargo, en el caso de la parálisis facial causada por la enfermedad de Lyme, en algunos estudios se ha descubierto que los corticosteroides perjudican los resultados. [7] Otros estudios han encontrado que los antivirales posiblemente mejoren los resultados en relación con los corticosteroides solos para la parálisis de Bell grave. [7] En aquellos cuyo parpadeo se ve interrumpido por la parálisis facial, se recomienda el uso frecuente de lágrimas artificiales mientras están despiertos, junto con un ungüento y un parche o vendar el ojo cerrado mientras duermen. [7] [18] Existen varias opciones de tratamiento quirúrgico para restaurar la simetría de la cara paralizada en pacientes donde la función no regresa (consulte la sección Tumores más arriba).
Un estudio siguió a treinta personas con parálisis facial después de un derrame cerebral. Seis meses después del inicio de la parálisis, dos tercios de los pacientes se habían recuperado completamente o solo tenían una parálisis facial leve. [19]
En el caso de la parálisis de Bell, el 71% de los individuos se recuperan completamente sin dejar secuelas . Además, la mayoría de las personas comienzan a recuperarse dentro de los siete días posteriores al inicio de la parálisis. [20]
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