La parálisis del nervio facial es un problema común que implica la parálisis de cualquier estructura inervada por el nervio facial . El recorrido del nervio facial es largo y relativamente complicado, por lo que existen diversas causas que pueden provocar parálisis del nervio facial. [2] La más común es la parálisis de Bell , [3] [4] una enfermedad de causa desconocida que solo puede diagnosticarse excluyendo causas graves identificables.
La parálisis del nervio facial se caracteriza por debilidad facial, generalmente sólo en un lado de la cara, con otros síntomas que posiblemente incluyan pérdida del gusto , hiperacusia y disminución de la salivación y secreción de lágrimas [ ambiguo ] . Otros signos pueden estar relacionados con la causa de la parálisis, como vesículas en el oído, que pueden aparecer si la parálisis facial se debe a herpes zóster . Los síntomas pueden desarrollarse durante varias horas. [5] : 1228 El dolor facial agudo que irradia desde el oído puede preceder a la aparición de otros síntomas. [6] : 2585
La parálisis de Bell es la causa más común de parálisis facial aguda. [3] [4] No se conoce la causa de la parálisis de Bell, [5] [6] aunque se ha asociado con la infección por herpes simple . La parálisis de Bell puede desarrollarse en varios días y puede durar varios meses, en la mayoría de los casos recuperándose espontáneamente. Por lo general, se diagnostica clínicamente, en pacientes sin factores de riesgo para otras causas, sin vesículas en el oído y sin otros signos neurológicos . La recuperación puede retrasarse en los ancianos o en aquellos con una parálisis completa. La parálisis de Bell a menudo se trata con corticosteroides . [5] [6]
La enfermedad de Lyme , una infección causada por la bacteria Borrelia burgdorferi y transmitida por garrapatas , puede representar alrededor del 25% de los casos de parálisis facial en áreas donde la enfermedad de Lyme es común. [7] En los EE. UU., la enfermedad de Lyme es más común en los estados de Nueva Inglaterra y el Atlántico Medio y partes de Wisconsin y Minnesota , pero se está expandiendo a otras áreas. [8] El primer signo de aproximadamente el 80% de las infecciones de Lyme, generalmente una o dos semanas después de una picadura de garrapata, suele ser una erupción en expansión que puede ir acompañada de dolores de cabeza, dolores corporales, fatiga o fiebre. [9] En hasta el 10-15% de las infecciones de Lyme, la parálisis facial aparece varias semanas después y puede ser el primer signo de infección que se nota, ya que la erupción de Lyme generalmente no pica y no es dolorosa. La enfermedad de Lyme se trata con antibióticos. [10] [11]
La reactivación del virus varicela zóster , además de estar asociada con la parálisis de Bell, también puede ser una causa directa de parálisis del nervio facial. La reactivación del virus latente dentro del ganglio geniculado se asocia con vesículas que afectan el canal auditivo y se denomina síndrome de Ramsay Hunt tipo 2. [ 6] Además de la parálisis facial, los síntomas pueden incluir dolor de oído y vesículas, pérdida auditiva neurosensorial y vértigo . El tratamiento incluye medicamentos antivirales y esteroides orales .
La otitis media es una infección en el oído medio, que puede extenderse al nervio facial e inflamarlo, causando compresión del nervio en su canal. Se utilizan antibióticos para controlar la otitis media, y otras opciones incluyen una miringotomía amplia (una incisión en la membrana timpánica ) o descompresión si el paciente no mejora. La otitis media crónica generalmente se presenta en un oído con secreción crónica ( otorrea ), o pérdida de audición, con o sin dolor de oído ( otalgia ). Una vez sospechada, debe haber una exploración quirúrgica inmediata para determinar si se ha formado un colesteatoma ya que este debe ser extirpado si está presente. La inflamación del oído medio puede extenderse al canalis facialis del hueso temporal - a través de este canal viaja el nervio facial junto con el nervio estatoacústico. En el caso de inflamación, el nervio se expone a edema y alta presión posterior, lo que resulta en una parálisis de tipo periférico.
En el caso de un traumatismo cerrado , el nervio facial es el nervio craneal que se lesiona con mayor frecuencia . [12] Los traumatismos físicos , especialmente las fracturas del hueso temporal , también pueden causar parálisis aguda del nervio facial. Es comprensible que la probabilidad de parálisis facial después de un traumatismo dependa de la ubicación del traumatismo. Lo más común es que la parálisis facial se produzca después de fracturas del hueso temporal, aunque la probabilidad depende del tipo de fractura.
Las fracturas transversales en el plano horizontal presentan la mayor probabilidad de parálisis facial (40-50%). Los pacientes también pueden presentar sangre detrás de la membrana timpánica, sordera sensorial y vértigo ; los dos últimos síntomas debido al daño al nervio vestibulococlear y al oído interno. La fractura longitudinal en el plano vertical presenta una menor probabilidad de parálisis (20%). Los pacientes pueden presentar sangre saliendo del meato auditivo externo ), desgarro de la membrana timpánica , fractura del conducto auditivo externo y pérdida auditiva conductiva . En pacientes con lesiones leves, el tratamiento es el mismo que con la parálisis de Bell: proteger los ojos y esperar. En pacientes con lesiones graves, el progreso se sigue con estudios de conducción nerviosa. Si los estudios de conducción nerviosa muestran un gran cambio (> 90%) en la conducción nerviosa, el nervio debe ser descomprimido. La parálisis facial puede seguir inmediatamente al trauma debido al daño directo al nervio facial, en tales casos se puede intentar un tratamiento quirúrgico. En otros casos, la parálisis facial puede aparecer mucho tiempo después del traumatismo debido al edema y la inflamación. En esos casos, los esteroides pueden ser de gran ayuda.
Un tumor que comprime el nervio facial en cualquier punto de su complejo recorrido puede provocar parálisis facial. Los culpables más comunes son los neuromas faciales, los colesteatomas congénitos , los hemangiomas , los neuromas acústicos , las neoplasias de la glándula parótida o las metástasis de otros tumores. [13] [14]
A menudo, debido a que las neoplasias faciales tienen una relación tan íntima con el nervio facial, la extirpación de tumores en esta región se vuelve desconcertante ya que el médico no está seguro de cómo tratar el tumor sin causar aún más parálisis. Por lo general, los tumores benignos deben extirparse de una manera que preserve el nervio facial, mientras que los tumores malignos siempre deben resecarse junto con grandes áreas de tejido a su alrededor, incluido el nervio facial. Si bien esto conducirá inevitablemente a una parálisis facial, la extirpación segura de una neoplasia maligna es vital para la supervivencia del paciente. Después de la extirpación del tumor, el nervio facial puede reinervarse con técnicas como el injerto de nervio transfacial, las transferencias nerviosas y la reparación nerviosa de extremo a extremo. [15] Los métodos de tratamiento alternativos incluyen técnicas de transferencia muscular, como la transferencia de músculo libre del grácil [16] o procedimientos estáticos.
Los pacientes con parálisis del nervio facial como resultado de tumores suelen presentar una parálisis progresiva y espasmódica, otros signos neurológicos o una presentación recurrente de tipo parálisis de Bell. Esto último siempre debe ser sospechoso, ya que la parálisis de Bell no debería volver a aparecer. Un oído con secreción crónica debe tratarse como un colesteatoma hasta que se demuestre lo contrario; por lo tanto, debe realizarse una exploración quirúrgica inmediata . Se debe utilizar una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) para identificar la ubicación del tumor y debe tratarse en consecuencia.
Otras causas neoplásicas incluyen la carcinomatosis leptomeníngea .
La parálisis facial central puede ser causada por un infarto lacunar que afecta las fibras de la cápsula interna que van al núcleo. El núcleo facial en sí puede verse afectado por infartos de las arterias pontinas . A diferencia de la parálisis facial periférica, la parálisis facial central no afecta la frente, porque esta recibe nervios que provienen de ambas cortezas motoras. [7]
Otras causas pueden incluir:
Para el diagnóstico se necesita una historia clínica y un examen físico , incluyendo un examen neurológico . El primer paso es observar qué partes de la cara no se mueven normalmente cuando la persona intenta sonreír, parpadear o levantar las cejas. Si la frente se arruga normalmente, se hace un diagnóstico de parálisis facial central y la persona debe ser evaluada para un accidente cerebrovascular . [7] De lo contrario, el diagnóstico es parálisis facial periférica y su causa debe ser identificada, si es posible. El síndrome de Ramsey Hunt causa dolor y pequeñas ampollas en la oreja del mismo lado que la parálisis. La otitis media, el traumatismo o las complicaciones posquirúrgicas también pueden hacerse evidentes a partir de la historia y el examen físico. Si hay antecedentes de traumatismo o se sospecha un tumor, se puede utilizar una tomografía computarizada o una resonancia magnética para aclarar su impacto. Se pueden solicitar análisis de sangre o radiografías según las causas sospechadas. [6] La probabilidad de que la parálisis facial sea causada por la enfermedad de Lyme debe estimarse basándose en el historial reciente de actividades al aire libre en hábitats probables de garrapatas durante los meses más cálidos, el historial reciente de sarpullido o síntomas como dolor de cabeza y fiebre, y si la parálisis afecta ambos lados de la cara (mucho más común en la enfermedad de Lyme que en la parálisis de Bell). Si esa probabilidad es más que insignificante, se debe realizar una prueba serológica para la enfermedad de Lyme. Si la prueba es positiva, el diagnóstico es enfermedad de Lyme. Si no se encuentra ninguna causa, el diagnóstico es parálisis de Bell.
La parálisis del nervio facial puede dividirse en lesiones supranucleares e infranucleares. En el ámbito clínico, otras clasificaciones que se utilizan con frecuencia incluyen: intracraneal y extracraneal; duración aguda, subaguda y crónica. [17]
La parálisis facial central puede ser causada por un infarto lacunar que afecta las fibras de la cápsula interna que van al núcleo. El propio núcleo facial puede verse afectado por infartos de las arterias pontinas . Estas son fibras corticobulbares que viajan en la cápsula interna.
Las lesiones infranucleares se refieren a la mayoría de las causas de parálisis facial.
Si se ha encontrado una causa subyacente para la parálisis facial, debe tratarse. Si se estima que la probabilidad de que la parálisis facial sea causada por la enfermedad de Lyme supera el 10%, se debe iniciar una terapia empírica con antibióticos, sin corticosteroides , y reevaluar una vez completadas las pruebas de laboratorio para la enfermedad de Lyme. [7] Todos los demás pacientes deben ser tratados con corticosteroides y, si la parálisis es grave, antivirales . La parálisis facial se considera grave si la persona no puede cerrar el ojo afectado por completo o la cara es asimétrica incluso en reposo. Se ha descubierto que los corticosteroides iniciados dentro de los tres días posteriores al inicio de la parálisis de Bell aumentan las posibilidades de recuperación, reducen el tiempo de recuperación y reducen los síntomas residuales en caso de recuperación incompleta. [7] Sin embargo, para la parálisis facial causada por la enfermedad de Lyme, se ha descubierto en algunos estudios que los corticosteroides perjudican los resultados. [7] Otros estudios han encontrado que los antivirales posiblemente mejoran los resultados en relación con los corticosteroides solos para la parálisis de Bell grave. [7] En aquellos cuyo parpadeo se ve interrumpido por la parálisis facial, se recomienda el uso frecuente de lágrimas artificiales mientras están despiertos, junto con ungüento y un parche o cinta adhesiva para cerrar el ojo mientras duermen. [7] [18] Existen varias opciones de tratamiento quirúrgico para restaurar la simetría del rostro paralizado en pacientes en los que la función no regresa (ver la sección Tumores más arriba).
En un estudio se hizo un seguimiento de treinta personas con parálisis facial después de un accidente cerebrovascular. Seis meses después del inicio de la parálisis, dos tercios de los pacientes se habían recuperado por completo o solo tenían una parálisis facial leve. [19]
En el caso de la parálisis de Bell, el 71% de los pacientes se recuperan completamente sin secuelas . Además, la mayoría de los pacientes comienzan a recuperarse dentro de los siete días posteriores al inicio de la parálisis. [20]
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