El fallo repetido de implantación ( FIR ) es la falla repetida del embrión en implantarse en el costado de la pared del útero después del tratamiento de FIV . [1] La implantación ocurre entre 6 y 7 días después de la concepción e implica la inserción del embrión en crecimiento en el útero de la madre y la formación de una conexión. [2] Una implantación exitosa se puede determinar utilizando una ecografía para ver el saco en el que crece el bebé, dentro del útero. [1]
Sin embargo, la definición exacta de RIF es objeto de debate. Recientemente, la definición más aceptada es la de cuando una mujer menor de 40 años ha pasado por tres ciclos de FIV sin éxito, en los que en cada ciclo se han transferido cuatro óvulos de buena calidad. [3]
El fracaso repetido de implantación no debe confundirse con el fracaso recurrente de la FIV. El fracaso recurrente de la FIV es un término mucho más amplio e incluye todos los fracasos repetidos de lograr un embarazo mediante la FIV. El fracaso repetido de implantación se refiere específicamente a aquellos fracasos debidos a una implantación fallida en la pared del útero. [1]
Una implantación fallida puede ser consecuencia de problemas con la madre o con el embrión. Es esencial que la madre y el embrión puedan comunicarse entre sí durante todas las etapas del embarazo , ya que la ausencia de esta comunicación puede provocar una implantación fallida y un nuevo embarazo fallido. [4]
Durante la implantación, el embrión debe atravesar la capa epitelial del endometrio materno antes de invadir e implantarse en la capa del estroma . Los factores maternos, incluidas las anomalías uterinas congénitas, los fibromas , los pólipos endometriales , las adherencias intrauterinas, la adenomiosis , la trombofilia y la endometriosis , pueden reducir las posibilidades de implantación y provocar RIF. [1]
Las anomalías uterinas congénitas son irregularidades en el útero que ocurren durante el desarrollo fetal de la madre. [1]
Se han identificado dos genes Hox que contribuyen al desarrollo y la receptividad del útero y el endometrio, Hoxa10 y Hoxa11 . [5] Se ha demostrado que Hoxa10 transforma el segmento uterino superior en estructuras similares a oviductos , creando un útero más pequeño que parece normal. La transferencia de embriones al segmento uterino inferior no permite la implantación, por lo que el gen Hoxa10 tiene múltiples efectos en todo el útero. [6] Las mutaciones de Hoxa11 alteran el desarrollo de la glándula endometrial y reducen la secreción del factor inhibidor de la leucemia (LIF), que es necesario para la implantación. [5]
Los miomas son tumores benignos que se encuentran en el músculo liso del útero. A menudo son asintomáticos, pero pueden causar dolor pélvico. Afectan las tasas de implantación al alterar la forma y la composición de citocinas del útero. Se ha demostrado que la extirpación de los miomas submucosos aumenta las tasas de implantación. [1]
Los pólipos endometriales son tumores benignos que se encuentran en el endometrio y que contribuyen a la infertilidad femenina. Se han realizado pocas investigaciones sobre si su extirpación aumenta las probabilidades de implantación y embarazo. [1]
Las adherencias intrauterinas ( síndrome de Asherman ) se producen a partir de tejido cicatricial dentro del útero que provoca el cierre de parte o de todo el útero. Las adherencias impiden que los embriones se implanten al reducir la superficie y disminuir la receptividad. [7] Las adherencias intrauterinas normalmente se producen después de que se ha causado daño al endometrio , ya sea por la eliminación de embarazos no deseados, aborto espontáneo , infección y daño quirúrgico. [1]
La trombofilia es una afección que aumenta la probabilidad de que la sangre se coagule, lo que aumenta el riesgo cardiovascular , lo que significa que la persona tiene un mayor riesgo de sufrir ataques cardíacos , accidentes cerebrovasculares o TVP . [8] En el embarazo, puede provocar una interrupción del flujo sanguíneo a la placenta y la pared del útero. Esto puede provocar una menor receptividad de la pared del útero para un embarazo y puede provocar un aborto espontáneo más adelante. Sin embargo, no se sabe con certeza en qué medida contribuye esto a la RIF, pero un médico debe evaluar cada caso de forma individual [4].
La implantación exitosa de un embrión no sólo depende de un entorno uterino receptivo en la madre, sino también de la calidad del embrión mismo. La calidad del embrión y la probabilidad de implantación pueden verse afectadas por anomalías genéticas maternas y paternas, así como por una disfunción de la zona pelúcida y una técnica de transferencia de embriones deficiente . [1]
La calidad del esperma que fertiliza un óvulo es un factor clave para la calidad general del embrión. Las anomalías en la fragmentación del ADN y en la disposición cromosómica son la principal fuente de desviación genética en los machos que puede afectar a la calidad del embrión. [9] La fragmentación del ADN se produce cuando las hebras de ADN se separan para formar dos hebras separadas, lo que altera la información genética que está codificada en los genes. Dependiendo de la gravedad de la fragmentación, esto puede conducir a la disfunción de genes específicos que pueden o no ser esenciales para la supervivencia del embrión y, en este caso, el inicio de la implantación. La fragmentación del ADN puede ocurrir espontáneamente en células que experimentan muerte celular programada ( apoptosis ), donde el ADN se descompone por enzimas llamadas endonucleasas . Sin embargo, dado que el ADN masculino no se activa hasta alrededor del día 3 después de la fertilización, a menudo es difícil diagnosticar anomalías genéticas en los espermatozoides porque los estudios morfológicos podrían identificar un ovocito de buena calidad cuando se produce la transferencia inicial, pero debido a la fragmentación del ADN en el espermatozoide, el embrión morirá después del día 3 de crecimiento. [9]
La calidad del ovocito también es un factor importante para la calidad general del embrión, ya que es el ADN del ovocito el que está principalmente involucrado en los primeros 3 días de crecimiento del embrión después de la fertilización. Una fuente importante de anomalías genéticas son las translocaciones equilibradas (Figura 1). [9]
Una translocación implica el intercambio de segmentos de cromosomas que no son un par homólogo. En la mayoría de los casos, esto conduce a translocaciones equilibradas, en las que no se pierde ADN, por lo que suele ser asintomática. Sin embargo, a medida que se forman los gametos femeninos, es probable que 2/3 de los embriones producidos tengan translocaciones desequilibradas dentro de su ADN si son fecundados por espermatozoides con una translocación equilibrada también. Las mutaciones de translocación pueden ocurrir en cualquier momento durante la fecundación o incluso en la primera división meiótica que sufre el ovocito durante la vida fetal. [9]
El óvulo femenino ( ovocito ) está rodeado por una capa de glicoproteínas llamada zona pelúcida . Una vez que se ha producido la fecundación, esta capa se endurecerá para evitar que entren más espermatozoides y mantener la forma del óvulo fecundado ( cigoto ) a medida que se divide para formar un blastocisto (Figura 2). [10] Una vez que la masa celular interna (el grupo de células dentro del blastocisto que forman el embrión) comienza a expandirse, las enzimas lisinas secretadas por la masa celular interna actuarán sobre la zona pelúcida y debilitarán la estructura endurecida. Finalmente, esto provocará la ruptura de la zona pelúcida, lo que permitirá que el blastocisto eclosione y comience a implantarse en la pared uterina. [1]
Si la zona pelúcida no se adelgaza como preparación para la ruptura, esto impedirá que el blastocisto eclosione y, por lo tanto, no podrá implantarse, por lo que es una causa probable de fallo repetido de implantación (FIR). Esto está respaldado por un estudio que mostró que las tasas de implantación en mujeres que recibieron eclosión asistida de la zona pelúcida (uso de sustancias químicas sintéticas para debilitar artificialmente la zona pelúcida) aumentaron. [1]
Las mujeres con RIF deben someterse a pruebas de función ovárica para explorar sus niveles de FSH , AMH y cualquier otra hormona o recuento de folículos que puedan indicar el comportamiento general de la reserva ovárica . [1] A las parejas masculinas también se les puede ofrecer pruebas de laboratorio de la integridad del ADN del esperma. [1]
En el caso de las pruebas genéticas , se puede realizar un cariotipo a las parejas con RIF para excluir la posibilidad de translocaciones cromosómicas equilibradas. [6] Se pueden utilizar ecografías para supervisar el crecimiento y desarrollo morfológico de los folículos durante el tratamiento de FIV, además de evaluar el grosor del endometrio. [1] [6]
La histeroscopia es una parte esencial de la investigación de la patología RIF de una pareja y se utiliza como herramienta de diagnóstico para examinar el canal cervical y la cavidad uterina . [1]
Se deben realizar revisiones en profundidad de las causas subyacentes de la infertilidad de una pareja con un especialista en fertilidad calificado para poder tomar decisiones sobre el tratamiento futuro. [1]
Los factores de riesgo modificables incluyen el tabaquismo , el consumo de alcohol y el IMC . [1] A las mujeres con RIF se les debe aconsejar que se abstengan tanto de beber alcohol como de fumar, y las parejas masculinas también pueden considerar dejar de fumar debido a los efectos asociados con recuentos de espermatozoides más débiles y daño al ADN y la motilidad de los espermatozoides. [1] Un objetivo de IMC ideal para mujeres con RIF es entre 19 y 29; [1] Las mujeres obesas pueden considerar programas estructurados de pérdida de peso y ejercicio regular en lugar de cirugía bariátrica debido a posibles deficiencias de folato , hierro , vitamina B12 y otras deficiencias nutricionales. [1]
A continuación se muestra la tabla que muestra los principales tratamientos de primera línea para parejas sometidas a RIF. [6]