La tos ferina ( / ˈ h uː p ɪ ŋ / ), también conocida como tos ferina o tos de los 100 días , es una enfermedad bacteriana altamente contagiosa que se puede prevenir con vacunas . [1] [10] Los síntomas iniciales suelen ser similares a los del resfriado común con secreción nasal , fiebre y tos leve, pero a estos les siguen dos o tres meses de ataques de tos intensos. [1] Después de un ataque de tos, puede producirse un grito agudo o un jadeo cuando la persona inhala. [1] La tos violenta puede durar 10 semanas o más, de ahí la frase "tos de 100 días". [3] La tos puede ser tan fuerte que provoca vómitos, fracturas de costillas y fatiga . [1] [2] Los niños menores de un año pueden tener poca o ninguna tos y, en cambio, tener períodos en los que no pueden respirar . [1] El período de incubación suele ser de siete a diez días. [11] La enfermedad puede ocurrir en aquellos que han sido vacunados, pero los síntomas suelen ser más leves. [1]
La tos ferina es causada por la bacteria Bordetella pertussis , que se transmite fácilmente a través de la tos y los estornudos de una persona infectada. [4] [12] Las personas son infecciosas desde el inicio de los síntomas hasta aproximadamente tres semanas después de los ataques de tos. [7] El diagnóstico se realiza mediante la recolección de una muestra de la parte posterior de la nariz y la garganta . [5] Esta muestra luego puede analizarse mediante cultivo o mediante reacción en cadena de la polimerasa . [5]
La prevención se realiza principalmente mediante la vacunación con la vacuna contra la tos ferina . [6] Se recomienda la inmunización inicial entre las seis y ocho semanas de edad, administrándose cuatro dosis en los dos primeros años de vida. [13] La protección contra la tos ferina disminuye con el tiempo, por lo que a menudo se recomiendan dosis adicionales de vacuna para niños mayores y adultos. [14] La vacunación durante el embarazo es muy eficaz para proteger al bebé de la tos ferina durante sus vulnerables primeros meses de vida y se recomienda en muchos países. [15] Se pueden usar antibióticos para prevenir la enfermedad en aquellos que han estado expuestos y están en riesgo de sufrir una enfermedad grave. [16] En quienes padecen la enfermedad, los antibióticos son útiles si se inician dentro de las tres semanas posteriores a los síntomas iniciales, pero por lo demás tienen poco efecto en la mayoría de las personas. [7] En mujeres embarazadas y niños menores de un año, se recomiendan antibióticos dentro de las seis semanas posteriores a la aparición de los síntomas. [7] Los antibióticos utilizados incluyen eritromicina , azitromicina , claritromicina o trimetoprima/sulfametoxazol . [7] La evidencia que respalda las intervenciones para la tos, distintas de los antibióticos, es deficiente. [17] Alrededor del 50% de los niños infectados menores de un año requieren hospitalización y casi el 0,5% (1 de cada 200) mueren. [1] [2]
Se estima que en 2015 se infectaron 16,3 millones de personas en todo el mundo. [8] La mayoría de los casos ocurren en el mundo en desarrollo y personas de todas las edades pueden verse afectadas. [6] [17] En 2015, la tos ferina provocó 58 700 muertes, frente a 138 000 muertes en 1990. [9] [18] Los brotes de la enfermedad se describieron por primera vez en el siglo XVI. [11] La bacteria que causa la infección fue descubierta en 1906. [11] La vacuna contra la tos ferina estuvo disponible en la década de 1940. [11]
Los síntomas clásicos de la tos ferina son tos paroxística , grito inspiratorio y desmayos o vómitos después de toser. [19] Se ha documentado que la tos causada por la tos ferina causa hemorragias subconjuntivales , fracturas de costillas , incontinencia urinaria , hernias y disección de la arteria vertebral . [19] La tos violenta puede provocar la ruptura de la pleura , lo que provoca un neumotórax . El vómito después de un ataque de tos o un sonido ferina inspiratorio al toser casi duplica la probabilidad de que la enfermedad sea tos ferina. Sin embargo, la ausencia de tos paroxística o vómito posttusivo hace que sea casi la mitad de probable. [19]
La enfermedad generalmente comienza con síntomas respiratorios leves que incluyen tos leve, estornudos o secreción nasal (conocida como etapa catarral ). Después de una o dos semanas, la tos clásicamente se convierte en ataques incontrolables, a veces seguidos de un sonido agudo como un "grito", cuando la persona intenta inhalar. Alrededor del 50% de los niños y adultos "gritan" en algún momento en los casos de tos ferina diagnosticados durante la etapa paroxística .
Esta etapa suele durar de dos a ocho semanas o, a veces, más. Luego se produce una transición gradual a la etapa de convalecencia, que suele durar de una a cuatro semanas. Esta etapa se caracteriza por una disminución de los paroxismos de tos, aunque pueden ocurrir paroxismos con infección respiratoria posterior durante muchos meses después del inicio de la tos ferina. [20]
Los síntomas de la tos ferina pueden ser variables, especialmente entre personas vacunadas y no vacunadas. Los que están inmunizados pueden presentar una infección más leve; Es posible que solo tengan tos paroxística durante un par de semanas y que carezcan de la característica de "ferina". [21] Aunque las personas inmunizadas tienen una forma más leve de la infección, pueden transmitir la enfermedad a otras personas que no son inmunes. [21]
El tiempo entre la exposición y el desarrollo de los síntomas es en promedio de 7 a 14 días (rango de 6 a 20 días), [22] rara vez hasta 42 días. [23]
La tos ferina es causada por la bacteria Bordetella pertussis . Es una enfermedad transmitida por el aire (a través de gotitas) que se propaga fácilmente a través de la tos y los estornudos de una persona infectada. [4]
Los humanos son la única especie huésped de B. pertussis. [24] Se han observado brotes de tos ferina entre chimpancés en un zoológico y entre gorilas salvajes; en ambos casos se considera probable que la infección se haya adquirido como consecuencia de un contacto estrecho con humanos. [25] [26] Varios zoológicos tienen la costumbre de vacunar a sus primates contra la tos ferina desde hace mucho tiempo. [27]
Después de inhalar las bacterias, inicialmente se adhieren al epitelio ciliado de la nasofaringe . Las proteínas de superficie de B. pertussis , incluidas la hemaglutinina filamentosa y la pertactina , median la unión al epitelio. Luego las bacterias se multiplican. [28] [29] En los bebés, que experimentan una enfermedad más grave, las bacterias se propagan hasta los pulmones. [29]
La bacteria secreta una serie de toxinas. La citotoxina traqueal (TCT), un fragmento de peptidoglicano , mata las células epiteliales ciliadas de las vías respiratorias y, por lo tanto, inhibe el mecanismo que limpia las vías respiratorias de moco y desechos. [30] La TCT puede contribuir a la tos característica de la tos ferina. [31] La toxina pertussis causa linfocitosis mediante un mecanismo desconocido. El elevado número de glóbulos blancos conduce a la hipertensión pulmonar , una de las principales causas de muerte por tos ferina. [30] [29] En los bebés que desarrollan encefalopatía , se produce hemorragia cerebral y atrofia cortical, probablemente debido a la hipoxia . [29]
La impresión general de un médico es más eficaz para realizar inicialmente el diagnóstico. [32] Los factores individuales son mucho menos útiles. [32] En adultos con tos de menos de 8 semanas, el vómito después de toser o un "grito" es de apoyo. [33] Si no hay ataques de tos o hay fiebre, el diagnóstico es poco probable. [33] En niños que tienen tos desde hace menos de 4 semanas, el vómito después de toser es algo de apoyo, pero no definitivo. [33]
Los métodos utilizados en el diagnóstico de laboratorio incluyen el cultivo de hisopos nasofaríngeos en un medio nutritivo ( medio Bordet-Gengou ), reacción en cadena de la polimerasa (PCR), anticuerpos fluorescentes directos (DFA) y métodos serológicos (p. ej., prueba de fijación del complemento ). [34] Las bacterias se pueden recuperar de la persona sólo durante las primeras tres semanas de la enfermedad, lo que hace que el cultivo y la DFA sean inútiles después de este período, aunque la PCR puede tener cierta utilidad limitada durante tres semanas adicionales.
La serología se puede utilizar en adultos y adolescentes que ya han estado infectados durante varias semanas para determinar si los anticuerpos contra la toxina pertussis u otro factor de virulencia de B. pertussis están presentes en niveles altos en la sangre de la persona. [35]
Una enfermedad similar, más leve, es causada por B. parapertussis . [36]
El principal método de prevención de la tos ferina es la vacunación . [37] La evidencia es insuficiente para determinar la efectividad de los antibióticos en quienes han estado expuestos, pero no presentan síntomas. [38] Sin embargo, los antibióticos preventivos todavía se usan con frecuencia en aquellos que han estado expuestos y tienen un alto riesgo de sufrir una enfermedad grave (como los bebés). [6]
Las vacunas contra la tos ferina son eficaces para prevenir enfermedades [39] y la Organización Mundial de la Salud [40] y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos recomiendan su uso rutinario . [41] La vacuna salvó aproximadamente medio millón de vidas en 2002. [40]
La vacuna acelular multicomponente contra la tos ferina tiene una eficacia de 71 a 85%, con mayor eficacia contra cepas más graves. [39] Sin embargo, a pesar de la vacunación generalizada, la tos ferina ha persistido en las poblaciones vacunadas y hoy es "una de las enfermedades prevenibles con vacunas más comunes en los países occidentales". [42] Los resurgimientos de las infecciones por tos ferina en el siglo XXI se atribuyen a una combinación de inmunidad menguante y mutaciones bacterianas que eluden las vacunas. [42] [43]
La inmunización no confiere inmunidad de por vida; Un estudio de los CDC de 2011 indicó que la protección puede durar solo de tres a seis años. Esto abarca la infancia, que es el momento de mayor exposición y mayor riesgo de muerte por tos ferina. [19] [44]
Un efecto de la inmunización generalizada en la sociedad ha sido el desplazamiento de las infecciones notificadas de niños de 1 a 9 años a bebés, adolescentes y adultos, actuando los adolescentes y adultos como reservorios de B. pertussis e infectando a los bebés que han recibido menos de tres dosis. de vacuna. [45]
La infección induce una inmunidad natural incompleta que disminuye con el tiempo. [46] Un estudio de 2005 dijo que las estimaciones de la duración de la inmunidad adquirida por infección oscilan entre 7 y 20 años y los diferentes resultados podrían ser el resultado de diferencias en los niveles de B. pertussis circulante , los sistemas de vigilancia y las definiciones de casos utilizadas. El estudio dijo que la inmunidad protectora después de la vacunación disminuye después de 4 a 12 años. [47] Un estudio sugirió que la disponibilidad de exenciones de vacunas aumenta el número de casos de tos ferina. [48]
Algunos estudios han sugerido que, si bien las vacunas acelulares contra la tos ferina son eficaces para prevenir la enfermedad, tienen un impacto limitado en la infección y la transmisión, lo que significa que las personas vacunadas podrían transmitir la tos ferina aunque solo tengan síntomas leves o ninguno en absoluto. [49] [50] La infección por tos ferina en estas personas puede ser asintomática o presentarse como una enfermedad que va desde una tos leve hasta la tos ferina clásica con tos persistente (es decir, que dura más de 7 días). Aunque la enfermedad puede ser más leve en las personas mayores, quienes están infectados pueden transmitir la enfermedad a otras personas susceptibles, incluidos los bebés no vacunados o con la vacuna incompleta. Las personas mayores suelen ser las que tienen el primer caso en un hogar con múltiples casos de tos ferina y, a menudo, son la fuente de infección para los niños. [20]
Los antibióticos eritromicina , claritromicina o azitromicina suelen ser el tratamiento recomendado. [38] Con frecuencia se recomiendan macrólidos más nuevos debido a sus menores tasas de efectos secundarios. [6] El trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX) se puede utilizar en personas con alergias a agentes de primera línea o en bebés que tienen riesgo de estenosis pilórica por macrólidos. [6]
Una pauta razonable es tratar a las personas mayores de 1 año dentro de las 3 semanas posteriores al inicio de la tos y a los bebés menores de 1 año y a las mujeres embarazadas dentro de las 6 semanas posteriores al inicio de la tos. Si a la persona se le diagnostica tarde, los antibióticos no alterarán el curso de la enfermedad e incluso sin antibióticos, ya no debería transmitir la tos ferina. [6] Cuando se usan temprano, los antibióticos disminuyen la duración de la infecciosidad y, por lo tanto, previenen la propagación. [6] Los antibióticos a corto plazo (azitromicina durante 3 a 5 días) son tan eficaces como el tratamiento a largo plazo (eritromicina, 10 a 14 días) para eliminar B. pertussis con menos efectos secundarios y menos graves. [38]
Las personas con tos ferina son más contagiosas durante las primeras dos semanas después de la aparición de los síntomas. [51]
No se han desarrollado tratamientos eficaces para la tos asociada con esta afección. [52] Se desaconseja el uso de medicamentos para la tos de venta libre y no se ha encontrado que sean útiles. [21]
Si bien la mayoría de los niños mayores y adultos sanos se recuperan por completo, la infección en los recién nacidos es particularmente grave. La tos ferina es mortal en aproximadamente el 0,5% de los bebés estadounidenses menores de un año. [53] Los bebés de primer año también tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones, como: apneas (31%), neumonía (12%), convulsiones (0,6%) y encefalopatía (0,15%). [53] Esto puede deberse a la capacidad de la bacteria para suprimir el sistema inmunológico . [54]
La tos ferina es endémica en todo el mundo. Durante 2018 se notificaron más de 151 000 casos en todo el mundo. [55] Sin embargo, no todos los casos se notifican ni se diagnostican correctamente, especialmente en los países en desarrollo . La tos ferina es una de las principales causas de muertes prevenibles con vacunas en todo el mundo. [56] Un estudio de 2017 estimó que la carga mundial de la enfermedad es de 24 millones de casos por año con 160 000 muertes entre niños pequeños, y aproximadamente el 90 % de todos los casos ocurren en países en desarrollo. [57] [56]
Antes de las vacunas, se notificaba un promedio de 178.171 casos en EE. UU., con picos cada dos a cinco años; más del 93% de los casos notificados ocurrieron en niños menores de 10 años. La incidencia real probablemente fue mucho mayor. Después de que se introdujeron las vacunas en la década de 1940, la incidencia de tos ferina cayó drásticamente a aproximadamente 1000 en 1976. Las tasas de incidencia han aumentado desde 1980. En 2015, se informó que 20,762 personas estaban infectadas en los Estados Unidos. [58] La tos ferina es la única enfermedad prevenible mediante vacunación que se asocia con un aumento de muertes en los EE. UU. El número de muertes aumentó de cuatro en 1996 a 17 en 2001, casi todas ellas en bebés menores de un año. [59] En los EE. UU., la tos ferina en adultos ha aumentado significativamente desde aproximadamente 2004. [60]
Las epidemias de la enfermedad ocurren cíclicamente, cada tres a cinco años, tanto en áreas con programas de vacunación como en aquellas que no los tienen. [61] Con el tiempo, la inmunidad disminuye en aquellos que han sido vacunados o se han recuperado de la infección. [62] Además, los bebés nacen susceptibles a la infección. Puede ocurrir una epidemia una vez que la inmunidad colectiva se reduce por debajo de cierto nivel. [63] También es posible que la bacteria esté evolucionando para evadir la inmunidad inducida por la vacuna. [64] [61]
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B. pertussis fue descubierta en 1906 por Jules Bordet y Octave Gengou , quienes también desarrollaron la primera serología y la primera vacuna. Los esfuerzos para desarrollar una vacuna de células enteras inactivadas comenzaron poco después de que se cultivara B. pertussis ese año. En la década de 1920, Louis W. Sauer desarrolló una vacuna débil contra la tos ferina en el Hospital Evanston (Evanston, IL). En 1925, el médico danés Thorvald Madsen fue el primero en probar una vacuna de células enteras a gran escala. [65] Madsen utilizó la vacuna para controlar brotes en las Islas Feroe en el Mar del Norte.
En 1932, un brote de tos ferina azotó Atlanta , Georgia, lo que llevó a la pediatra Leila Denmark a comenzar su estudio de la enfermedad. Durante los siguientes seis años, su trabajo se publicó en el Journal of the American Medical Association y, en colaboración con la Universidad Emory y Eli Lilly & Company , desarrolló la primera vacuna contra la tos ferina. [66] En 1942, los científicos estadounidenses Grace Eldering , Loney Gordon y Pearl Kendrick combinaron la vacuna de células enteras contra la tos ferina con los toxoides diftérico y tetánico para generar la primera vacuna combinada DTP. [67] Para minimizar los frecuentes efectos secundarios causados por el componente de la tos ferina, el científico japonés Yuji Sato desarrolló una vacuna acelular que consiste en hemaglutininas purificadas (HA: faringitis estreptocócica filamentosa y factor promotor de leucocitosis HA), que son secretadas por B. pertussis . La vacuna acelular contra la tos ferina de Sato se utilizó en Japón a partir de 1981. [68] Las versiones posteriores de la vacuna acelular en otros países consistían en componentes definidos adicionales de B. pertussis y, a menudo, formaban parte de la vacuna combinada DTaP .
Es posible que en humanos, como en primates no humanos, las infecciones asintomáticas o levemente sintomáticas en personas inmunizadas con DTaP puedan resultar en la transmisión de B. pertussis a otras personas y pueden conducir Brotes de tos ferina.
