El angioedema es una zona de hinchazón ( edema ) de la capa inferior de la piel y el tejido justo debajo de la piel o las membranas mucosas . [1] [3] La hinchazón puede ocurrir en la cara, la lengua, la laringe , el abdomen o los brazos y las piernas. [1] A menudo se asocia con urticaria , que es hinchazón dentro de la piel superior . [1] [3] El inicio suele ocurrir en cuestión de minutos a horas. [1]
El mecanismo subyacente generalmente involucra histamina o bradicinina . [1] La versión relacionada con la histamina se debe a una reacción alérgica a agentes como picaduras de insectos, alimentos o medicamentos . [1] La versión relacionada con la bradicinina puede ocurrir debido a un problema hereditario conocido como deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 , medicamentos conocidos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o un trastorno linfoproliferativo . [1]
El tratamiento para proteger las vías respiratorias puede incluir intubación o cricotiroidotomía . [1] El angioedema relacionado con la histamina se puede tratar con antihistamínicos , corticosteroides y epinefrina . [1] En aquellos con enfermedad relacionada con la bradicinina se puede utilizar un inhibidor de la esterasa C1 , ecallantide o icatibant . [1] En su lugar, se puede utilizar plasma fresco congelado . [1] En los Estados Unidos, la enfermedad afecta a unas 100.000 personas al año. [1]
La piel de la cara, normalmente alrededor de la boca, y la mucosa de la boca y/o garganta, así como la lengua , se hinchan en un período de minutos a horas. La hinchazón también puede aparecer en otras partes, normalmente en las manos. La hinchazón puede causar picazón o dolor. También puede haber una ligera disminución de la sensibilidad en las zonas afectadas debido a la compresión de los nervios. Al mismo tiempo, puede aparecer urticaria (ronchas).
En casos graves, se produce estridor de las vías respiratorias, con ruidos respiratorios sibilantes o jadeantes y disminución de los niveles de oxígeno . En estas situaciones, es necesaria la intubación traqueal para prevenir el paro respiratorio y el riesgo de muerte.
A veces, la causa es la exposición reciente a un alérgeno (por ejemplo, el maní ), pero más a menudo es idiopática (desconocida) o está débilmente correlacionada con la exposición al alérgeno.
En el angioedema hereditario (AEH), a menudo no se puede identificar una causa directa, aunque un traumatismo leve , incluido el trabajo dental y otros estímulos, puede provocar ataques. [4] Por lo general, no hay picazón ni urticaria asociadas, ya que no es una respuesta alérgica. Los pacientes con AEH también pueden tener episodios recurrentes (a menudo llamados "ataques") de dolor abdominal , generalmente acompañados de vómitos intensos, debilidad y, en algunos casos, diarrea acuosa y un sarpullido no elevado, sin picazón, con manchas o remolinos. Estos ataques estomacales pueden durar de uno a cinco días en promedio y pueden requerir hospitalización para un manejo agresivo del dolor e hidratación. También se sabe que los ataques abdominales causan un aumento significativo en el recuento de glóbulos blancos del paciente, generalmente en torno a 13 000 a 30 000. A medida que los síntomas comienzan a disminuir, el recuento de glóbulos blancos comienza a disminuir lentamente, volviendo a la normalidad cuando el ataque cede. Como los síntomas y las pruebas diagnósticas son casi indistinguibles de los de un abdomen agudo (por ejemplo, apendicitis perforada ), es posible que los pacientes con AEH no diagnosticada se sometan a una laparotomía (operaciones en el abdomen) o una laparoscopia (cirugía por orificio de cerradura) que resulten innecesarias.
El AEH también puede causar hinchazón en otras zonas, más comúnmente en las extremidades, los genitales, el cuello, la garganta y la cara. El dolor asociado con estas hinchazones varía desde una leve incomodidad hasta un dolor agonizante, dependiendo de su ubicación y gravedad. Predecir dónde y cuándo ocurrirá el próximo episodio de edema es imposible. La mayoría de los pacientes tienen un promedio de un episodio por mes, pero también hay pacientes que tienen episodios semanales o solo uno o dos episodios por año. Los desencadenantes pueden variar e incluir infecciones, lesiones menores, irritación mecánica, operaciones o estrés. En la mayoría de los casos, el edema se desarrolla durante un período de 12 a 36 horas y luego desaparece en 2 a 5 días.
La bradicinina desempeña un papel fundamental en todas las formas de angioedema hereditario. [5] Este péptido es un potente vasodilatador y aumenta la permeabilidad vascular, lo que conduce a una rápida acumulación de líquido en el intersticio. Esto es más evidente en la cara, donde la piel tiene relativamente poco tejido conectivo de sostén y el edema se desarrolla fácilmente. La bradicinina es liberada por varios tipos de células en respuesta a numerosos estímulos diferentes; también es un mediador del dolor . Se ha demostrado que la atenuación o inhibición de la bradicinina alivia los síntomas del AEH.
Varios mecanismos que interfieren con la producción o degradación de bradicinina pueden conducir al angioedema. Los inhibidores de la ECA bloquean la ECA , la enzima que, entre otras acciones, degrada la bradicinina. En el angioedema hereditario , la formación de bradicinina es causada por la activación continua del sistema del complemento debido a una deficiencia en uno de sus principales inhibidores, la C1-esterasa (también conocida como: inhibidor de C1 o C1INH), y la producción continua de calicreína , otro proceso inhibido por C1INH. Este inhibidor de la serina proteasa (serpina) normalmente inhibe la asociación de C1r y C1s con C1q para prevenir la formación del complejo C1, que, a su vez, activa otras proteínas del sistema del complemento. Además, inhibe varias proteínas de la cascada de la coagulación , aunque los efectos de su deficiencia en el desarrollo de hemorragia y trombosis parecen ser limitados.
Los tres tipos de angioedema hereditario son:
El angioedema puede deberse a la formación de anticuerpos contra el C1INH; se trata de un trastorno autoinmunitario . Este angioedema adquirido está asociado con el desarrollo de linfoma .
El consumo de alimentos que son vasodilatadores en sí mismos, como las bebidas alcohólicas o la canela , puede aumentar la probabilidad de un episodio de angioedema en pacientes susceptibles. Si el episodio se produce después del consumo de estos alimentos, su aparición puede retrasarse durante la noche o algunas horas, lo que hace que la correlación con su consumo sea algo difícil. Por el contrario, el consumo de bromelina en combinación con cúrcuma puede ser beneficioso para reducir los síntomas. [8]
El uso de ibuprofeno o aspirina puede aumentar la probabilidad de un episodio en algunos pacientes. El uso de paracetamol generalmente tiene un aumento menor, pero aún presente, en la probabilidad de un episodio.
El diagnóstico se realiza sobre la base del cuadro clínico. Se suelen realizar análisis de sangre de rutina ( hemograma completo , electrolitos , función renal , enzimas hepáticas ). Los niveles de triptasa de los mastocitos pueden estar elevados si el ataque se debió a una reacción alérgica aguda (anafiláctica). Cuando el paciente se ha estabilizado, investigaciones específicas pueden aclarar la causa exacta; los niveles de complemento , especialmente el agotamiento de los factores del complemento 2 y 4, pueden indicar deficiencia del inhibidor de C1 . El AEH tipo III es un diagnóstico de exclusión que consiste en la observación de angioedema junto con niveles y función de C1 normales. [ cita requerida ]
La forma hereditaria (AEH) suele pasar desapercibida durante mucho tiempo, ya que sus síntomas se parecen a los de trastornos más comunes, como la alergia o el cólico intestinal. Una pista importante es la falta de respuesta del angioedema hereditario a los antihistamínicos o esteroides , una característica que lo distingue de las reacciones alérgicas. Es particularmente difícil diagnosticar el AEH en pacientes cuyos episodios se limitan al tracto gastrointestinal. Además de los antecedentes familiares de la enfermedad, solo un análisis de laboratorio puede proporcionar la confirmación definitiva. En este análisis, generalmente es un factor de complemento C4 reducido, en lugar de la deficiencia de C1-INH en sí, lo que se detecta. El primero se utiliza durante la cascada de reacciones en el sistema de complemento de defensa inmunitaria, que está permanentemente hiperactivo debido a la falta de regulación por C1-INH.
El angioedema se clasifica como hereditario o adquirido.
El angioedema adquirido (AAE) puede ser inmunológico, no inmunológico o idiopático. [9] Generalmente es causado por alergia y se presenta junto con otros síntomas alérgicos y urticaria . También puede ocurrir como efecto secundario de ciertos medicamentos, en particular los inhibidores de la ECA . Se caracteriza por episodios repetitivos de hinchazón, con frecuencia en la cara, los labios, la lengua, las extremidades y los genitales. El edema de la mucosa gastrointestinal generalmente provoca dolor abdominal intenso; en el tracto respiratorio superior, puede ser potencialmente mortal. [10]
El angioedema hereditario (AEH) se presenta en tres formas, todas ellas causadas por una mutación genética heredada de forma autosómica dominante . Se distinguen por la anomalía genética subyacente. Los tipos I y II son causados por mutaciones en el gen SERPING1 , que dan lugar a niveles disminuidos de la proteína inhibidora de C1 (AEH tipo I) o formas disfuncionales de la misma proteína (AEH tipo II). El AEH tipo III se ha relacionado con mutaciones en el gen F12 , que codifica el factor de coagulación XII . Todas las formas de AEH conducen a una activación anormal del sistema del complemento y todas pueden causar hinchazón en otras partes del cuerpo, como el tracto digestivo . Si el AEH afecta la laringe , puede causar asfixia potencialmente mortal . [11] Se sospecha que la patogenia de este trastorno está relacionada con la activación sin oposición de la vía de contacto por la generación inicial de calicreína o factor de coagulación XII por células endoteliales dañadas. El producto final de esta cascada, la bradicinina, se produce en grandes cantidades y se cree que es el mediador predominante que conduce al aumento de la permeabilidad vascular y la vasodilatación que induce los típicos "ataques" de angioedema. [12]
En el caso del angioedema alérgico, evitar el alérgeno y utilizar antihistamínicos puede prevenir futuros ataques. La cetirizina es un antihistamínico que se prescribe con frecuencia para el angioedema. Algunos pacientes han informado de éxito con la combinación de una dosis baja de cetirizina por la noche para moderar la frecuencia y la gravedad de los ataques, seguida de una dosis mucho más alta cuando aparece un ataque. Los casos graves de angioedema pueden requerir desensibilización al alérgeno putativo, ya que puede producirse la muerte. Los casos crónicos requieren terapia con esteroides , que generalmente produce una buena respuesta. En los casos en los que el ataque alérgico progresa hacia la obstrucción de las vías respiratorias, la epinefrina puede salvar la vida. [ cita requerida ]
Los inhibidores de la ECA pueden inducir angioedema. [13] [14] [15] Los inhibidores de la ECA bloquean la enzima ECA para que ya no pueda degradar la bradicinina; por lo tanto, la bradicinina se acumula y puede causar angioedema. [13] [14] Esta complicación parece ser más común en afroamericanos . [16] En personas con angioedema por inhibidores de la ECA, el medicamento debe suspenderse y debe encontrarse un tratamiento alternativo, como un bloqueador del receptor de angiotensina II (BRA), [17] que tiene un mecanismo similar pero no afecta a la bradicinina. Sin embargo, esto es controvertido, ya que pequeños estudios han demostrado que algunos pacientes con angioedema por inhibidores de la ECA también pueden desarrollarlo con BRA. [18] [19]
En el angioedema hereditario (AEH), puede ser necesario evitar en el futuro los estímulos específicos que han provocado previamente ataques. No responde a los antihistamínicos, los corticosteroides ni la epinefrina. El tratamiento agudo consiste en un concentrado de C1-INH (inhibidor de la C1-esterasa) de sangre de donantes, que debe administrarse por vía intravenosa. En caso de urgencia, también se puede utilizar plasma sanguíneo fresco congelado, que también contiene C1-INH. Sin embargo, en la mayoría de los países europeos, el concentrado de C1-INH solo está disponible para pacientes que participan en programas especiales. [ cita requerida ] Los medicamentos ecallantide e icatibant pueden usarse para tratar los ataques. [1] En 2017, estos medicamentos cuestan entre 5.700 y 14.000 dólares estadounidenses por dosis en los Estados Unidos, precios que se triplicaron en dos años. [20] [ cita médica necesaria ] En aquellos a los que se les administra icatibant, se recomienda la monitorización por especialistas. [21]
En el angioedema adquirido, los tipos I y II de AEH y el angioedema no histaminérgico, los antifibrinolíticos como el ácido tranexámico o el ácido ε-aminocaproico pueden ser eficaces. La cinarizina también puede ser útil porque bloquea la activación de C4 y puede utilizarse en pacientes con enfermedad hepática, mientras que los andrógenos no pueden. [22]
Los futuros ataques de AEH se pueden prevenir mediante el uso de andrógenos como el danazol , la oxandrolona o la metiltestosterona . Estos agentes aumentan el nivel de aminopeptidasa P, una enzima que inactiva las cininas ; [23] las cininas (especialmente la bradicinina) son responsables de las manifestaciones del angioedema.
En 2018, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. aprobó lanadelumab , un anticuerpo monoclonal inyectable , para prevenir ataques de AEH tipos I y II en personas mayores de 12 años. El lanadelumab inhibe la enzima plasmática calicreína , que libera las cininas bradicinina y calidina de sus precursores cininógenos y se produce en exceso en individuos con AEH tipos I y II. [24] [25]
En los EE. UU., se producen anualmente entre 80 000 y 112 000 visitas a servicios de urgencias por angioedema, y se clasifica como el trastorno alérgico más importante que da lugar a hospitalizaciones . [26]
Heinrich Quincke describió por primera vez el cuadro clínico del angioedema en 1882, [27] aunque ya existían algunas descripciones anteriores de la enfermedad. [28] [29] [30]
William Osler observó en 1888 que algunos casos pueden tener una base hereditaria; acuñó el término "edema angioneurótico hereditario". [31]
El vínculo con la deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 se demostró en 1963. [32]
Al rapero underground MF DOOM le diagnosticaron angioedema en 2020 y luego falleció a causa de la enfermedad el 31 de octubre.
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