El tercer molar , comúnmente llamado muela del juicio , es el más posterior de los tres molares en cada cuadrante de la dentición humana . La edad a la que salen ( erupcionan ) las muelas del juicio es variable, [1] pero esto generalmente ocurre entre finales de la adolescencia y principios de los veinte. [2] La mayoría de los adultos tienen cuatro muelas del juicio, una en cada uno de los cuatro cuadrantes, pero es posible tener ninguna, menos o más, en cuyo caso las extras se denominan muelas supernumerarias . Las muelas del juicio pueden atascarse ( impactarse ) [3] contra otros dientes si no hay suficiente espacio para que salgan normalmente. Las muelas del juicio impactadas todavía a veces se extraen para tratamiento de ortodoncia, creyendo que mueven los otros dientes y causan apiñamiento, aunque esto ya no se considera cierto. [4] [5]
Las muelas del juicio impactadas pueden sufrir caries si la higiene bucal se vuelve más difícil. Las muelas del juicio que salen parcialmente a través de la encía también pueden causar inflamación [3] e infección en los tejidos circundantes de las encías, denominada pericoronitis . En algunos casos, pueden ser apropiados tratamientos más conservadores , como las operculectomías . Sin embargo, las muelas del juicio impactadas se extraen comúnmente para tratar o prevenir estos problemas. Algunas fuentes se oponen a la extracción profiláctica de las muelas del juicio impactadas y libres de enfermedades, incluido el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido. [4] [6] [7]
La morfología de las muelas del juicio puede ser variable.
Los terceros molares superiores (superiores) suelen tener una corona triangular con una fosa central profunda de la que se originan múltiples fisuras irregulares. Sus raíces suelen estar fusionadas y pueden tener una forma irregular.
Los terceros molares mandibulares (inferiores) son los molares más pequeños de la dentición permanente. La corona suele adoptar una forma rectangular redondeada que presenta cuatro o cinco cúspides con un patrón de fisuras irregulares. Las raíces tienen un tamaño muy reducido y pueden fusionarse. [8]
Existen varios sistemas de notación utilizados en odontología para identificar los dientes. Según el sistema Palmer/Zsigmondy , las muelas del juicio maxilares derecha e izquierda están representadas por 8 ┘ y └ 8 , mientras que 8 ┐ y ┌ 8 representan las muelas del juicio mandibulares derecha e izquierda. [9] Según el sistema de notación FDI , los terceros molares superiores derechos e izquierdos están numerados 18 y 28, respectivamente, y los terceros molares mandibulares derechos e izquierdos están numerados 48 y 38. [10] Según el sistema de numeración universal, los terceros molares derechos e izquierdos están numerados 48 y 38. Las muelas del juicio superiores izquierdas están numeradas 1 y 16 y las muelas del juicio inferiores derecha e izquierda son 17 y 32. [11]
La agenesia de las muelas del juicio difiere según la población, desde prácticamente cero en los aborígenes de Tasmania hasta casi el 100% en los indígenas mexicanos [12] (consulte el artículo de investigación con el mapa mundial que muestra la prevalencia). La diferencia está relacionada con los genes PAX9 y MSX1 (y quizás con otros genes). [13] [14] [15] [16]
Existe una variación significativa entre la edad informada de erupción de las muelas del juicio entre diferentes poblaciones. [17] Por ejemplo, las muelas del juicio tienden a erupcionar antes en personas de herencia africana en comparación con las personas de herencia asiática y europea. [17]
En general, las muelas del juicio erupcionan con mayor frecuencia entre los 17 y los 21 años. [1] La erupción puede comenzar a los 13 años en algunos grupos [17] y generalmente ocurre antes de los 25 años . [18] Si no han erupcionado a los 25 años, Los cirujanos bucales generalmente consideran que el diente no erupcionará espontáneamente. [2]
El desarrollo de las raíces puede continuar hasta tres años después de que ocurre la erupción. [19]
Los antropólogos creen que las muelas del juicio, o el tercer juego de molares, sirven para ayudar a masticar los alimentos en los adultos, en los humanos y en los simios y monos, quienes también tienen muelas del juicio, [20] en su dieta de alimentos más difíciles de masticar, como los frescos. frutas, hojas, raíces, nueces y carnes. [21] [22] Después del advenimiento de la agricultura hace más de 10.000 años, y especialmente con la revolución industrial de los últimos siglos, las dietas humanas blandas se volvieron más comunes, incluido el uso de herramientas (cortar los alimentos) y cocinar para que los alimentos sean más fáciles de preparar. masticar. Estas dietas suelen provocar que las mandíbulas crezcan menos en determinadas partes que las de los humanos paleolíticos y que no haya suficiente espacio para las muelas del juicio. [23]
Las muelas del juicio (a menudo denominadas clínicamente como M3 para el tercer molar) han sido identificadas durante mucho tiempo como una fuente de problemas y continúan siendo los dientes impactados con mayor frecuencia en la boca humana. La impactación de las muelas del juicio conlleva un riesgo de enfermedad periodontal y caries dental . [24] Las muelas del juicio retenidas provocan patología en el 12% de los casos. [25]
Las muelas del juicio impactadas se clasifican por la dirección y profundidad de la impactación , la cantidad de espacio disponible para la erupción del diente y la cantidad de tejido blando o hueso que las recubre. La estructura de clasificación permite a los médicos estimar las probabilidades de impactación, infecciones y complicaciones asociadas con la extracción de las muelas del juicio. [26] Las muelas del juicio también se clasifican según la presencia de síntomas y enfermedades. [27]
El tratamiento de una muela del juicio que ha hecho erupción es el mismo que el de cualquier otro diente de la boca. Si está impactado y tiene una patología, como caries o pericoronitis, el tratamiento puede ser restauración dental para las caries y para la pericoronitis, enjuagues con agua salada, tratamiento local del tejido infectado que recubre la impactación, [28] : 440–441 antibióticos orales , extirpación quirúrgica del exceso de colgajo de encía (operculectomía), o si fallaron, extracción o coronectomía .
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido recomienda acudir a revisiones dentales cada 3-24 meses, dependiendo del estado de los dientes y encías y de la recomendación del dentista. [29]
Las infecciones odontogénicas son una complicación dental que se origina dentro del diente o en las proximidades de los tejidos circundantes. Existen diferentes tipos de infecciones odontogénicas que pueden afectar las muelas del juicio retenidas como la periodontitis , pulpitis , absceso dental y pericoronitis .
La pericoronitis es una patología común del tercer molar retenido. [30] Es una infección aguda localizada del tejido que rodea las muelas del juicio retenidas. Clínicamente el tejido parece enrojecido, doloroso al tacto y edematoso. Los síntomas comunes que reporta el paciente son dolor "que varía desde sordo hasta intenso y punzante" y a menudo se irradia a la boca, el oído o el suelo de la boca. Además, puede producirse hinchazón de las mejillas, halitosis y trismo . [31]
Los quistes odontogénicos son una patología menos común de las muelas del juicio retenidas con algunas estimaciones de prevalencia del 0,64% al 2,24% de las muelas del juicio retenidas. [32] [33] Se describen como "cavidades llenas de contenido líquido, semilíquido o gaseoso con revestimiento epitelial odontógeno y tejido conectivo en el exterior". Sin embargo, los estudios han encontrado que los quistes prevalecen en un pequeño porcentaje de las muelas del juicio retenidas que se extraen. Los tipos más comunes asociados con terceros molares retenidos son los quistes radiculares , los quistes dentígeros y los queratoquistes odontogénicos. [34] Los quistes grandes tardan entre 2 y 13 años en desarrollarse. [35]
La práctica y el mantenimiento de una buena higiene bucal pueden ayudar a prevenir y controlar algunas patologías de las muelas del juicio. Además del cepillado de dientes dos veces al día, se recomienda la limpieza interdental para garantizar que no se acumule placa en las áreas interdentales. Hay varios productos disponibles para ello, siendo los más comunes el hilo dental y los cepillos interdentales.
La extracción de muelas del juicio impactadas asintomáticas con ausencia de enfermedad y sin evidencia de infección local como método profiláctico ha sido objeto de controversia dentro de la comunidad dental durante mucho tiempo. No hay evidencia científica suficiente y confiable para que los profesionales de la salud dental y los formuladores de políticas determinen si se deben extraer las muelas del juicio impactadas asintomáticas y libres de enfermedades. Por lo tanto, la decisión dependerá de una combinación de experiencia clínica y preferencia del paciente. Si el diente está retenido, se recomiendan controles periódicos para identificar cualquier problema que pueda ocurrir. Teniendo en cuenta la falta de evidencia de calidad en la actualidad, es necesario realizar más estudios a largo plazo para obtener una conclusión científica confiable. [36]
La fibrina rica en plaquetas (PRF) es un método posoperatorio que se utiliza para curar el alveolo alveolar tras la extracción del tercer molar mandibular. PRF es un resultado de segunda generación del aislamiento de plaquetas, glóbulos blancos, células madre y factores de crecimiento a partir de muestras de sangre. Los estudios han demostrado que cuando se usa se mejoran las sensaciones de dolor, la hinchazón y se reduce el riesgo de desarrollar alveolitis seca. Se ha demostrado que este método sólo reduce los síntomas y no es completamente preventivo. Hasta la fecha, no existe una correlación clara entre el uso de PRF después de una cirugía de extracción de terceros molares mandibulares y la recuperación de los espasmos de la mandíbula, la restauración ósea y la curación de los tejidos blandos. Se necesitan más estudios con muestras de estudio más grandes para validar las teorías actuales. [37]
Se ha demostrado que aproximadamente un tercio de las muelas del juicio sintomáticas que no erupcionaron erupcionan parcialmente y no son funcionales o no son higiénicas. Los estudios también han demostrado que entre el 30 % y el 60 % de las personas con muelas del juicio retenidas previamente asintomáticas se les extraerá al menos una de ellas en un plazo de 4 a 12 años desde el diagnóstico. [38]
El daño temporal y permanente al nervio alveolar inferior (IAN) es una complicación conocida de la extirpación quirúrgica de terceros molares inferiores impactados, que ocurre en 1 de cada 85 pacientes y 1 de cada 300 extracciones, respectivamente. Los estudios han demostrado que ciertos factores de riesgo pueden aumentar la probabilidad de daño por IAN. Se ha demostrado que la proximidad de la raíz del tercer molar impactado al canal mandibular , que se puede observar en las radiografías, es un factor de alto riesgo de daño de la IAN. Además de esto, la profundidad de impactación del diente, la técnica quirúrgica y la experiencia de los cirujanos son factores de riesgo que contribuyen al daño de la IAN durante este procedimiento. Es fundamental realizar una cuidadosa consideración caso por caso para evitar este riesgo. [39]
El apiñamiento de los dientes anteriores inferiores ha sido una discusión común entre la comunidad de ortodoncia durante décadas. En la década de 1970 se pensaba que las muelas del juicio no erupcionadas producían una fuerza dirigida hacia adelante que causaría apiñamiento del segmento anterior. Investigaciones recientes han demostrado que no existe una opinión coincidente y que la causa se debe a una variedad de factores. Esto incluye factores dentales como el tamaño de la corona del diente y la pérdida de dientes primarios. Factores esqueléticos que incluyen el crecimiento del maxilar y la mandíbula y la presencia de maloclusiones . Factores generales, incluida la edad y el sexo del paciente. En general, investigaciones recientes han sugerido que las muelas del juicio por sí solas no causan apiñamiento de los dientes. [40]
Aunque formalmente se conocen como terceros molares, el nombre común es muelas del juicio porque aparecen muy tarde, mucho más tarde que los otros dientes, a una edad en la que las personas presumiblemente son "más sabias" que cuando eran niños, cuando los otros dientes erupcionan. [41] El término probablemente surgió como una traducción del latín dens sapientiae . Se sabe que su erupción causa problemas dentales durante milenios; se observó al menos desde Aristóteles :
Los últimos dientes que salen en el hombre son los molares llamados 'muelas del juicio', que salen a la edad de veinte años, en el caso de ambos sexos. Se han conocido casos en mujeres mayores de ochenta años, en que al final de la vida les han salido las muelas del juicio, causando gran dolor al salir; y se han conocido casos de fenómenos similares también en hombres. Esto sucede, cuando sucede, en el caso de personas a las que las muelas del juicio no les han salido en los primeros años.
— Aristóteles, La historia de los animales [42]
La muela del juicio impactada más antigua que se conoce perteneció a una mujer europea que vivió entre el 13.000 y el 11.000 a.C. , en el período Magdaleniense . [43] No obstante, la impactación molar era relativamente rara antes de la era moderna. Con la Revolución Industrial , la enfermedad se volvió diez veces más común, debido a la nueva prevalencia de alimentos blandos y procesados . [44] [20]
Llegan entre los 17 y los 25 años, una época de la vida que se ha llamado la "Edad de la Sabiduría".
