Las muelas del juicio impactadas son una condición en la que las terceras muelas del juicio no pueden erupcionar en la boca. [1] Esto puede ser causado por una barrera física, como otros dientes, o cuando el diente está en ángulo lejos de una posición vertical. [2] Las muelas del juicio completamente no erupcionadas generalmente no producen síntomas , aunque a veces pueden desarrollar quistes o neoplasias . Las muelas del juicio parcialmente erupcionadas o las muelas del juicio que no están erupcionadas pero están expuestas a bacterias orales a través de una bolsa periodontal profunda, pueden desarrollar caries o pericoronitis . La extracción de las muelas del juicio impactadas se recomienda para la prevención futura o en la presencia actual de ciertas patologías, como caries (caries dental), enfermedad periodontal o quistes. Se prefiere que la extracción profiláctica (preventiva) de las muelas del juicio se realice a una edad más temprana (mediados o finales de la adolescencia) para aprovechar el desarrollo incompleto de la raíz, que se asocia con un procedimiento quirúrgico más fácil y una menor probabilidad de complicaciones. [3]
Las muelas del juicio impactadas se clasifican por su dirección de impactación , su profundidad en comparación con la superficie de mordida de los dientes adyacentes y la cantidad de corona del diente que se extiende a través del tejido de la encía o el hueso. Las muelas del juicio impactadas también se pueden clasificar por la presencia o ausencia de síntomas y enfermedades . La detección de la presencia de muelas del juicio a menudo comienza a fines de la adolescencia, cuando un diente parcialmente desarrollado puede quedar impactado. La detección generalmente incluye un examen clínico, así como radiografías, como radiografías panorámicas .
La infección resultante de las muelas del juicio impactadas se puede tratar inicialmente con antibióticos , desbridamiento local o extirpación quirúrgica de la encía que recubre el diente . Con el tiempo, la mayoría de estos tratamientos tienden a fallar y los pacientes desarrollan síntomas recurrentes. El tratamiento más común para la pericoronitis recurrente es la extracción de las muelas del juicio. Los riesgos de la extracción de las muelas del juicio son aproximadamente proporcionales a la dificultad de la extracción . A veces, cuando existe un alto riesgo para el nervio alveolar inferior , solo se extraerá la corona del diente (dejando intencionalmente las raíces) en un procedimiento llamado coronectomía . El riesgo a largo plazo de la coronectomía es que la infección crónica puede persistir a partir de los restos dentales. El pronóstico para el segundo molar es bueno después de la extracción de las muelas del juicio, y la probabilidad de pérdida ósea después de la cirugía aumenta cuando las extracciones se completan en personas de 25 años o más. Existe una controversia sobre el tratamiento sobre la necesidad y el momento de la extracción de las muelas del juicio impactadas libres de enfermedad. Los partidarios de la extracción temprana citan los riesgos crecientes de la extracción con el tiempo y los costos de monitorear las muelas del juicio. Los partidarios de conservar las muelas del juicio citan el riesgo y el coste de una cirugía innecesaria.
La afección puede ser común y afecta hasta al 72 % de la población sueca. [4] Las muelas del juicio se han descrito en los textos antiguos de Platón e Hipócrates , las obras de Darwin y en los primeros manuales de odontología operatoria. Fue la unión de la técnica estéril , la radiología y la anestesia a finales del siglo XIX y principios del XX lo que permitió un tratamiento más rutinario de las muelas del juicio impactadas.
Todos los dientes se clasifican como en desarrollo, erupcionados (dentro de la boca), incrustados (no erupcionan a pesar de no estar bloqueados por otro diente) o impactados . Los dientes impactados son aquellos que no erupcionan debido a un bloqueo de otros dientes. Las muelas del juicio, al ser las últimas en erupcionar en la boca, son las que tienen más probabilidades de quedar impactadas. Se desarrollan entre los 14 y los 25 años, con el 50% de la formación de la raíz completada a los 16 años y el 95% de todos los dientes erupcionados a los 25 años; sin embargo, algunos movimientos dentarios pueden continuar más allá de los 25 años. [5] : 140
Las muelas del juicio impactadas se clasifican según la dirección y profundidad de la impactación , la cantidad de espacio disponible para la erupción dentaria y la cantidad de tejido blando o hueso (o ambos) que las cubre. La estructura de clasificación ayuda a los médicos a estimar los riesgos de impactación, infecciones y complicaciones asociadas con la extracción de las muelas del juicio. [6] Las muelas del juicio también se clasifican según la presencia (o ausencia) de síntomas y enfermedades. [7]
Las muelas del juicio impactadas a menudo se describen por la dirección de su impactación (inclinación hacia adelante o mesioangular siendo la más común), la profundidad de la impactación y la edad del paciente, así como otros factores como una infección preexistente o la presencia de patología ( quistes , tumores u otra enfermedad ). [5] : 143–144 Cada uno de estos factores se utiliza para predecir la dificultad (y la tasa de complicaciones) al extraer un diente impactado, siendo la edad el predictor más confiable [8] en lugar de la orientación de la impactación. [9]
Otro sistema de clasificación que se enseña a menudo en las escuelas de odontología de Estados Unidos se conoce como Clasificación de Pell y Gregory . Este sistema incluye un componente horizontal y vertical para clasificar la ubicación de los terceros molares (aplicable predominantemente a los terceros molares inferiores): la relación del tercer molar con el nivel de los dientes que ya están en la boca, siendo el componente vertical o x, y con el borde anterior de la rama, siendo el componente horizontal o y . [10]
Las muelas del juicio impactadas sin comunicación con la boca, que no tienen patología asociada con el diente y no han causado reabsorción dental en el diente bloqueado, rara vez presentan síntomas. [11] Las probabilidades de desarrollar patología en una muela del juicio impactada que no se comunica con la boca son aproximadamente del 12%. [11] Sin embargo, cuando las muelas del juicio impactadas se comunican con la boca, los alimentos y las bacterias penetran en el espacio alrededor del diente y causan síntomas como dolor localizado, hinchazón y sangrado del tejido que recubre el diente. El tejido que recubre el diente se llama opérculo y el trastorno se llama pericoronitis , que significa inflamación alrededor de la corona del diente. [5] : 141 La periodontitis crónica de bajo grado ocurre comúnmente en la muela del juicio o en el segundo molar, causando síntomas menos obvios como mal aliento y sangrado de las encías. Los dientes también pueden permanecer asintomáticos (sin dolor), incluso con enfermedad. [7]
El término asintomático significa que la persona no presenta síntomas. El término asintomático no debe equipararse con la ausencia de enfermedad. La mayoría de las enfermedades no presentan síntomas al principio del proceso patológico. Un diente sin dolor o asintomático puede estar infectado durante muchos años antes de que aparezcan los síntomas de dolor. [7]
Las muelas del juicio se impactan cuando no hay suficiente espacio en las mandíbulas para permitir que todos los dientes salgan en la boca . Debido a que las muelas del juicio son las últimas en salir, debido a que no hay suficiente espacio en las mandíbulas para acomodar más dientes, las muelas del juicio se atascan en las mandíbulas, es decir, se impactan. Existe una predisposición genética a la impactación dental. La genética juega un papel importante, aunque impredecible, en dictar el tamaño de la mandíbula y los dientes y el potencial de erupción de los dientes. Algunos también creen en la hipótesis de la matriz funcional , que afirma que hay una disminución evolutiva en el tamaño de la mandíbula debido a las dietas modernas más blandas que son más refinadas y menos gruesas que las de nuestros antepasados. [6]
Las impactaciones dentales están completamente cubiertas por hueso y tejido blando, no se comunican con la boca y tienen una tasa baja de infección clínicamente significativa. Sin embargo, dado que el diente nunca erupciona, el folículo dental que rodea el diente no se degenera durante la erupción y puede desarrollar quistes o tumores poco comunes con el tiempo. [5] : 141 Las estimaciones de la incidencia de quistes u otras neoplasias (casi todas benignas ) alrededor de los dientes impactados promedian el 3%, y generalmente se observan en personas menores de 40 años. Esto sugiere que la probabilidad de formación de tumores disminuye con la edad. [5] : 141
En el caso de los dientes parcialmente impactados en mayores de 20 años, la patología más común observada y la razón más común para la extracción de las muelas del juicio es la pericoronitis o infección del tejido de las encías sobre el diente impactado. Las bacterias asociadas con las infecciones incluyen Peptostreptococcus , Fusobacterium y Bacteroides . La siguiente patología más común observada son las caries o la caries dental . El quince por ciento de las personas con muelas del juicio retenidas expuestas a la boca tienen caries en la muela del juicio o en el segundo molar adyacente debido a una muela del juicio. La tasa de caries en la parte posterior del segundo molar se ha informado de entre el 1% y el 19%, con una amplia variación atribuida al aumento de la edad. [12]
En el cinco por ciento de los casos, la periodontitis avanzada o la inflamación de las encías entre los segundos y terceros molares precipita la extracción de las muelas del juicio. [5] : 141 [6] Entre los pacientes con muelas del juicio retenidas y asintomáticas, aproximadamente el 25% tiene infecciones de las encías (enfermedad periodontal). [13] : ch13 Los dientes con bolsas periodontales de más de 5 mm tienen tasas de pérdida de dientes que comienzan con 10 dientes perdidos por 1000 dientes por año a 5 mm hasta una tasa de 70 dientes perdidos por año por 1000 dientes a 11 mm. [14] : 57 El riesgo de enfermedad periodontal y caries en los terceros molares aumenta con la edad con una pequeña minoría (menos del 2%) de adultos de 65 años o más que mantienen los dientes sin caries o enfermedad periodontal y el 13% mantiene muelas del juicio no impactadas sin caries o enfermedad periodontal. [15] Las profundidades de sondaje periodontal aumentan con el tiempo a más de 4 mm en una proporción significativa de adultos jóvenes con muelas del juicio impactadas retenidas, lo que se asocia con aumentos en los marcadores inflamatorios séricos como la interleucina-6 , la molécula de adhesión intracelular soluble-1 y la proteína C reactiva . [16]
No se cree que el apiñamiento de los dientes frontales sea causado por la erupción de las muelas del juicio, aunque esta es una razón que muchos odontólogos utilizan para justificar la extracción de las muelas del juicio. [5] : 141 , [17]
El diagnóstico de impactación se puede realizar clínicamente si se puede ver una parte suficiente de la muela del juicio para determinar su angulación y profundidad, y si el paciente es lo suficientemente mayor como para que sea improbable que vuelva a erupcionar o a enderezarse. Las muelas del juicio continúan moviéndose hasta los 25 años debido a la erupción y luego continúan con cierto movimiento posterior debido a la enfermedad periodontal. [18]
Si el diente no se puede evaluar solo con un examen clínico, el diagnóstico se realiza mediante una radiografía panorámica o una tomografía computarizada de haz cónico . Cuando las muelas del juicio no erupcionadas aún tienen potencial de erupción, se utilizan varios predictores para determinar la probabilidad de que los dientes se impacten. La relación del espacio entre la longitud de la corona del diente y la cantidad de espacio disponible, el ángulo de los dientes en comparación con los otros dientes son los dos predictores más utilizados, siendo la relación del espacio el más preciso. A pesar de la capacidad de movimiento hasta la edad adulta temprana, la probabilidad de que el diente se impacte se puede predecir cuando la relación entre el espacio disponible y la longitud de la corona del diente es inferior a 1. [5] : 141
No existe un estándar para la detección de las muelas del juicio. Se ha sugerido, en ausencia de evidencia que respalde la retención o extracción rutinaria de las muelas del juicio, que la evaluación con radiografía panorámica, comenzando entre los 16 y los 25 años, se complete cada 3 años. Una vez que exista la posibilidad de que las muelas desarrollen una enfermedad, se recomienda una discusión sobre los riesgos operatorios versus el riesgo a largo plazo de retención con un cirujano oral y maxilofacial u otro clínico capacitado para evaluar las muelas del juicio. Estas recomendaciones se basan en evidencia a nivel de opinión de expertos . [19] Puede ser necesario realizar una detección a una edad más temprana si las segundas muelas (las "molares de los 12 años") no erupcionan, ya que la posición ectópica de las muelas del juicio puede impedir su erupción. Se pueden evitar las radiografías si la mayoría del diente es visible en la boca.
Las muelas del juicio que han erupcionado por completo y funcionan normalmente no necesitan atención especial y deben tratarse como cualquier otro diente. Sin embargo, es más difícil tomar decisiones de tratamiento con muelas del juicio asintomáticas y libres de enfermedad, ya que existe una alta probabilidad de que las muelas desarrollen una enfermedad con el tiempo, pero no se detecta en el examen o en las radiografías (ver Controversia sobre el tratamiento a continuación). [4]
Comprender el proceso, desde la preparación hasta la recuperación, puede ayudar a aliviar la ansiedad y garantizar una experiencia tranquila. [20]
La pericoronitis es una infección del opérculo de una muela del juicio parcialmente impactada. Puede tratarse con limpieza local, enjuague antiséptico de la zona y antibióticos si es grave. El tratamiento definitivo puede ser la escisión del opérculo , sin embargo, la recurrencia de estas infecciones es alta. La pericoronitis, si bien afecta a una pequeña zona de tejido, debe considerarse con precaución, ya que se encuentra cerca de los planos anatómicos del cuello y puede progresar a infecciones del cuello potencialmente mortales. [14] : 440–441
La extracción de las muelas del juicio es el tratamiento más común para las muelas del juicio impactadas. En los EE. UU., se extraen 10 millones de muelas del juicio anualmente. [21] El procedimiento puede ser simple o quirúrgico, dependiendo de la profundidad de la impactación y el ángulo del diente . La extracción quirúrgica consiste en crear una incisión en la mucosa de la boca, quitar el hueso de la mandíbula o el maxilar adyacente al diente, extraerlo o posiblemente seccionar el diente y extraerlo en pedazos. Esto se puede realizar con anestesia local, sedación o anestesia general. [5] A partir de 2020, la evidencia es insuficiente para recomendar un tipo de práctica quirúrgica sobre otro. [22]
La mayoría de las personas experimentan dolor e hinchazón (peor el primer día después de la operación) y luego regresan al trabajo después de 2 a 3 días, y la tasa de malestar se reduce a aproximadamente un 25 % el séptimo día después de la operación, a menos que se vean afectadas por alvéolo seco : un trastorno de la cicatrización de heridas que prolonga el dolor posoperatorio. Pueden pasar de 4 a 6 semanas antes de que los pacientes se recuperen por completo y puedan realizar un rango completo de movimientos de la mandíbula. [23]
Una investigación Cochrane encontró que el uso de antibióticos justo antes o justo después de la cirugía redujo el riesgo de infección, dolor y alveolitis seca después de que los cirujanos orales extraen las muelas del juicio, pero que el uso de antibióticos también causa más efectos secundarios para estos pacientes. Diecinueve pacientes necesitaron recibir antibióticos para prevenir una infección. La conclusión de la revisión fue que los antibióticos administrados a personas sanas para prevenir infecciones pueden causar más daño que beneficio tanto a los pacientes individuales como a la población en su conjunto. [24] Otra investigación Cochrane ha encontrado que el dolor posoperatorio se controla eficazmente con ibuprofeno o ibuprofeno en combinación con paracetamol . [25]
Las complicaciones a largo plazo pueden incluir complicaciones periodontales como pérdida ósea en el segundo molar después de la extracción de las muelas del juicio. La pérdida ósea como complicación después de la extracción de las muelas del juicio es poco común en los jóvenes, pero está presente en el 43% de los mayores de 25 años. [23] La lesión del nervio alveolar inferior que resulta en entumecimiento total o parcial del labio inferior y el mentón tiene tasas que varían ampliamente del 0,04% al 5%. [23] El estudio más grande es de una encuesta de 535 cirujanos orales y maxilofaciales en California, donde se informó una tasa de 1:2500. [26]
La gran variación en las tasas de informes se atribuye a variaciones en la técnica, el grupo de pacientes y la experiencia del cirujano. Se han informado otras complicaciones que son poco comunes, incluida la comunicación sinusal persistente , daño a los dientes adyacentes, lesión del nervio lingual , dientes desplazados, osteomielitis y fractura de mandíbula . [23] También se puede esperar osteítis alveolar , infección posoperatoria y sangrado excesivo. [17]
Muchas muelas del juicio impactadas se extraen antes de los 25 años, cuando se puede esperar razonablemente la erupción completa y antes de que comiencen los síntomas o la enfermedad. Esto ha dado lugar a una controversia sobre el tratamiento que generalmente se conoce como extracción de muelas del juicio asintomáticas y sin enfermedad.
En el año 2000, el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido estableció unas directrices para interrumpir la extracción de terceros molares asintomáticos libres de enfermedad en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, afirmando que no había ninguna evidencia científica fiable que apoyara un beneficio para la salud de los pacientes a partir de la extracción profiláctica de terceros molares impactados libres de patología, además de los riesgos de la extracción y el coste del servicio. [27] Los defensores de la política señalan que las muelas del juicio impactadas se pueden controlar y que evitar la cirugía también significa evitar la recuperación, los riesgos, las complicaciones y los costes asociados a ella. Tras la aplicación de las directrices del NICE, el Reino Unido vio una disminución en el número de operaciones de terceros molares impactados entre 2000 y 2006 y un aumento de la edad media en el momento de la extracción de 25 a 31 años. [12] La Asociación Estadounidense de Salud Pública (APHA) ha adoptado una política similar. [28]
Quienes se oponen a una moratoria general sobre la extracción de muelas del juicio asintomáticas y sanas señalan que las muelas del juicio suelen desarrollar enfermedad periodontal o caries que pueden acabar dañando las segundas muelas y que existen costes asociados con el control de las muelas del juicio. También señalan el hecho de que hay un aumento en la tasa de enfermedad periodontal postoperatoria en la segunda muela, [7] la dificultad de la cirugía y el tiempo de recuperación postoperatoria con la edad. [8] En el Reino Unido también se ha observado un aumento en la tasa de caries dentales en las segundas muelas inferiores, que ha pasado del 4-5% antes de la directriz del NICE al 19% después de su adopción. [12]
Aunque la mayoría de los estudios llegan a la conclusión de resultados negativos a largo plazo, por ejemplo, aumento de bolsas y pérdida de inserción después de la cirugía, está claro que la extracción temprana (antes de los 25 años), la buena higiene posoperatoria y el control de la placa, y la falta de patología periodontal preexistente antes de la cirugía son los factores más cruciales que minimizan la probabilidad de resultados posquirúrgicos adversos. [29]
La revisión Cochrane de extracción quirúrgica versus retención de muelas del juicio impactadas asintomáticas y libres de enfermedad sugiere que la presencia de muelas del juicio impactadas asintomáticas puede estar asociada con un mayor riesgo de enfermedad periodontal que afecte al segundo molar adyacente (medido por la profundidad de sondaje distal > 4 mm en ese diente) a largo plazo. Sin embargo, pocos estudios cumplieron con los criterios para ser incluidos en la revisión Cochrane y los que se incluyeron proporcionaron evidencia de muy baja calidad y tuvieron un alto riesgo de sesgo. Otro estudio que tuvo un alto riesgo de sesgo no encontró evidencia que sugiera que la extracción de muelas del juicio impactadas asintomáticas y libres de enfermedad tenga un efecto sobre el apiñamiento en el arco dental. Tampoco hay evidencia suficiente para destacar una diferencia en el riesgo de caries con o sin muelas del juicio impactadas. [17]
Se identificó un ensayo en adolescentes que habían recibido tratamiento de ortodoncia que comparaba la extracción de las muelas del juicio impactadas inferiores con la retención. Solo examinó el efecto sobre el apiñamiento tardío de los incisivos inferiores y los autores lo calificaron como "altamente sesgado". Los autores concluyeron que no hay evidencia suficiente para apoyar la extracción rutinaria o la retención de las muelas del juicio impactadas asintomáticas. [30] [ necesita actualización ] Otro ensayo controlado aleatorio realizado en el Reino Unido ha sugerido que no es razonable extraer las muelas del juicio impactadas asintomáticas libres de enfermedad simplemente para prevenir el apiñamiento de los incisivos, ya que no hay evidencia suficiente para demostrar esta asociación. [31]
Debido a la falta de evidencia suficiente para determinar si dichos dientes deben ser extraídos o no, se deben tener en cuenta las preferencias y los valores del paciente, ejerciendo la experiencia clínica y considerando cuidadosamente los riesgos y beneficios para determinar el tratamiento. [29] Si se decide conservar las muelas del juicio impactadas asintomáticas y libres de enfermedad, se recomienda una evaluación clínica a intervalos regulares para prevenir resultados indeseables (pericoronaritis, reabsorción radicular, formación de quistes, formación de tumores, inflamación/infección). [17]
La coronectomía es un procedimiento en el que se extrae la corona de la muela del juicio impactada, pero se dejan las raíces en su lugar intencionalmente. Está indicada cuando no hay enfermedad de la pulpa dental ni infección alrededor de la corona del diente y existe un alto riesgo de lesión del nervio alveolar inferior . [32]
La coronectomía, si bien reduce el riesgo inmediato para la función del nervio alveolar inferior, tiene sus propias tasas de complicaciones y puede dar lugar a cirugías repetidas. Entre el 2,3% y el 38,3% de las raíces se aflojan durante el procedimiento y deben eliminarse, y hasta el 4,9% de los casos requieren una nueva operación debido al dolor persistente, la exposición de la raíz o la infección persistente. También se ha informado que las raíces migran en el 13,2% al 85,9% de los casos. [32]
El pronóstico de las muelas del juicio impactadas depende de la profundidad de la impactación. Cuando no tienen comunicación con la boca, el riesgo principal es la posibilidad de que se forme un quiste o una neoplasia en los tejidos que rodean al diente (como el folículo dentario), lo cual es relativamente poco frecuente. [4]
Una vez que las muelas del juicio se comunican con la boca, no se puede predecir la aparición de enfermedades o síntomas, pero la probabilidad de que aparezcan aumenta con la edad. Menos del 2 % de las muelas del juicio están libres de enfermedad periodontal o caries a los 65 años. [15] Además, varios estudios han descubierto que entre el 30 % y el 60 % de las personas con muelas del juicio impactadas previamente asintomáticas se las extraerán debido a síntomas o enfermedad, entre 4 y 12 años después del examen inicial. [4]
La extracción de las muelas del juicio elimina la enfermedad de la propia muela del juicio y también parece mejorar el estado periodontal del segundo molar, aunque este beneficio disminuye más allá de los 25 años. [15]
Pocos estudios han analizado el porcentaje de tiempo que las muelas del juicio están presentes o la tasa de erupción de las muelas del juicio. La falta de hasta cinco dientes (excluyendo los terceros molares, es decir, las muelas del juicio) se denomina hipodoncia . La falta de terceros molares ocurre en el 9-30% de las poblaciones estudiadas. Un estudio a gran escala en un grupo de adultos jóvenes en Nueva Zelanda mostró que el 95,6% tenía al menos 1 muela del juicio con una tasa de erupción del 15% en el maxilar y del 20% en la mandíbula . [33] Otro estudio sobre 5000 reclutas del ejército encontró 10.767 muelas del juicio impactadas. [34] : 246 La frecuencia de terceros molares inferiores impactados se encontró en el 72% en un estudio sueco, [4] y la frecuencia de muelas del juicio impactadas retenidas que están libres de enfermedad y síntomas se estima entre el 11,6% y el 29%, un porcentaje que disminuye con la edad. [33]
Se estimaba que la incidencia de la extracción de las muelas del juicio era de 4 por 1000 personas al año en Inglaterra y Gales antes de las directrices NICE de 2000. [4]
Las muelas del juicio han sido descritas en los textos antiguos de Platón e Hipócrates . "Muelas del juicio" viene del latín dentes sapientiæ , que a su vez se deriva del término hipocrático sophronisteres , del griego sophron , que significa prudente. [35]
Charles Darwin creía que las muelas del juicio estaban en decadencia con la evolución, una teoría que su contemporáneo, Paolo Mantegazza , más tarde demostró que era falsa cuando descubrió que Darwin no abría las mandíbulas de los especímenes para encontrar el diente impactado atrapado en la mandíbula. [36]
A finales del siglo XIX y principios del XX, la combinación de técnicas estériles , anestesia y radiología hizo posible la cirugía rutinaria de las muelas del juicio. El texto de John Tomes de 1873 , A System of Dental Surgery, describe técnicas para la extracción de "terceros molares o dentes sapientiæ", incluidas descripciones de lesiones del nervio alveolar inferior, fractura de mandíbula y dilatación de la pupila después de colocar opio en el alvéolo. [37] Otros textos de esta época especulan sobre su desevolución , que son propensos a la caries y debaten sobre si conducen o no al apiñamiento de los otros dientes. [38]
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