El quiste periapical , comúnmente conocido como quiste dental , es el quiste odontogénico más común . Puede desarrollarse rápidamente a partir de un granuloma periapical , como consecuencia de una periodontitis periapical crónica no tratada . [1]
Periapical se define como "los tejidos que rodean el ápice de la raíz de un diente " y un quiste es "una cavidad patológica revestida por epitelio , que tiene contenido líquido o gaseoso que no es creado por la acumulación de pus". [2]
El quiste, que se localiza con mayor frecuencia en la región anterior maxilar, es causado por necrosis pulpar secundaria a caries dental o traumatismo . Su revestimiento deriva de los restos de células epiteliales de Malassez que proliferan para formar el quiste. [2] Estos quistes son muy comunes. Aunque inicialmente son asintomáticos, son clínicamente significativos porque la infección secundaria puede causar dolor y daño. En las radiografías , el quiste aparece como una radiolucidez (área oscura) alrededor del ápice de la raíz de un diente. [3]
Los quistes periapicales comienzan de forma asintomática y progresan lentamente. La infección posterior del quiste provoca hinchazón y dolor. Al principio, el quiste se hincha hasta convertirse en una protuberancia redonda y dura, pero más adelante el cuerpo reabsorbe parte de la pared del quiste, dejando una acumulación más blanda de líquido debajo de la membrana mucosa. [ cita requerida ]
Los síntomas secundarios [ aclaración necesaria ] de los quistes periapicales incluyen inflamación e infección de la pulpa que causan caries dentales. Esta infección es la que causa la necrosis de la pulpa . [4]
Los quistes de mayor tamaño pueden provocar la expansión ósea o desplazar las raíces. También puede producirse decoloración del diente afectado. El paciente presentará resultados negativos a la prueba eléctrica y de hielo del diente afectado, pero será sensible a la percusión. El tejido gingival circundante puede presentar linfadenopatía . La placa alveolar puede presentar crepitación a la palpación.
La expansión del quiste provoca la erosión del suelo del seno maxilar. Tan pronto como entra en el antro maxilar, la velocidad de expansión aumenta debido al espacio disponible para la expansión. Realizar una prueba de percusión golpeando suavemente los dientes afectados provocará un dolor punzante. Esto suele ser un diagnóstico clínico de infección pulpar. [ cita requerida ]
Los quistes dentales suelen ser causados por una infección de la raíz que implica caries dental . Las caries dentales no tratadas permiten que las bacterias alcancen el nivel de la pulpa, causando una infección. Las bacterias obtienen acceso a la región periapical del diente a través de una infección más profunda de la pulpa, viajando a través de las raíces. La necrosis pulpar resultante causa la proliferación de restos epiteliales de Malassez que liberan toxinas en el ápice del diente. La respuesta inflamatoria del cuerpo atacará la fuente de las toxinas, lo que provocará una inflamación periapical. Las numerosas células y proteínas que se precipitan a una zona de infección crean tensión osmótica en el periápice, que es la fuente del aumento de la presión interna en el sitio del quiste.
Estas lesiones pueden crecer mucho porque ejercen presión sobre el hueso, lo que provoca la reabsorción . Las toxinas liberadas por la descomposición del tejido de granulación son una de las causas más comunes de la reabsorción ósea.
Hay dos escuelas de pensamiento respecto a la expansión de los quistes. [5]
Los quistes periapicales se desarrollan debido a un estímulo inflamatorio en 3 etapas: [4]
El mecanismo definitivo por el cual crecen los quistes está en debate; existen varias teorías.
Las diferencias de presión y concentración entre la cavidad quística y el entorno de crecimiento influyen en el movimiento del líquido hacia el quiste, lo que provoca un aumento de tamaño.
a. La colagenasa (descomposición del colágeno) en el hueso maxilar provoca la degeneración ósea, lo que da lugar al desarrollo de quistes. Las sustancias liberadas por el sistema inmunitario del cuerpo como resultado de la descomposición del tejido conectivo, como las citocinas y los factores de crecimiento, contribuyen a la movilización y proliferación de células epiteliales en la zona.
b. La resorción ósea causada por el metabolismo de sustancias ácidas producidas por los quistes contribuye al crecimiento de los mismos. Entre estas sustancias se encuentran la prostaglandina-2 y la interleucina-1 , ambas producidas por el propio quiste.
Las células epiteliales forman una masa dentro de la cavidad y las células más internas se ven privadas de nutrientes porque están lejos de la fuente de nutrientes (los vasos sanguíneos). Las células más internas mueren y forman un agregado de tejido muerto. Las células internas sufren una necrosis licuefactiva isquémica que crea un espacio en la cavidad rodeado de células epiteliales en crecimiento. Esta teoría es poco probable en ausencia de transformación maligna de las células epiteliales, ya que no sigue la relación existente entre el tejido conectivo y el epitelio. [4]
Las células epiteliales tienen una cualidad inherente de reproducirse y cubrir cualquier tejido conectivo que no esté revestido de epitelios. La formación de un absceso debe preceder a la proliferación epitelial para que las células lleven a cabo esta tendencia. Esta teoría explica por qué los quistes están revestidos de epitelios, pero no por qué se forman los quistes iniciales. [6]
Para diagnosticar un quiste periapical es necesario que el diente no esté vital, lo que significa que el nervio ha sido eliminado mediante un tratamiento de conducto radicular. [ cita requerida ]
Se deben palpar las estructuras anatómicas intraorales circundantes para identificar la presencia de expansión ósea o desplazamiento de las raíces dentales, así como ruidos crepitantes durante el examen, que indican un daño óseo extenso. Puede haber abultamiento de las placas corticales bucales o linguales [7] . Para un diagnóstico adecuado, se deben tener en cuenta la edad de aparición en el paciente, la ubicación del quiste, los bordes de los contornos quísticos y el impacto que el quiste tiene en las estructuras adyacentes. [3]
Varias lesiones pueden aparecer de manera similar en apariencia radiográfica. [2] Se pueden utilizar radiografías intraorales o una tomografía de haz cónico 3D del área afectada para obtener imágenes radiológicas y confirmar el diagnóstico de quistes en el área periapical. La radiolucidez circular u ovoide que rodea la punta de la raíz de aproximadamente 1-1,5 cm de diámetro es indicativa de la presencia de un quiste periapical. [2] El borde del quiste se ve como un margen opaco estrecho contiguo a la lámina dura . En los quistes que se están agrandando activamente, es posible que no haya áreas periféricas del margen. Los quistes periapicales tienen una forma unilocular característica [8] en las radiografías. También hay un borde severo de corticación [9] entre el quiste y el hueso circundante. Los seudoquistes, por otro lado, tienen una cavidad llena de líquido pero no están revestidos por epitelio, por lo tanto, tienen un borde menos severo y más borroso entre el líquido y los alrededores óseos. [10]
En la microscopía óptica , los quistes periapicales muestran: [11]
A veces tienen las siguientes características: [11]
Los quistes periapicales existen en dos clases estructuralmente distintas:
Radiográficamente , es prácticamente imposible diferenciar un granuloma de un quiste. [2] Si la lesión es grande, es más probable que se trate de un quiste. Radiográficamente, tanto los granulomas como los quistes aparecen radiolúcidos. Muchas lesiones de la mandíbula en particular tienen un aspecto similar al de un quiste. A menudo es necesario obtener una biopsia y evaluar el tejido bajo un microscopio para identificar con precisión la lesión. [2]
El tejido infectado del quiste periapical debe eliminarse por completo, incluido el epitelio de la pared del quiste; de lo contrario, es probable que se produzca una recidiva. Se debe realizar un tratamiento de conducto radicular en el diente si se determina que el tratamiento anterior no tuvo éxito. La eliminación de la pulpa necrótica y el tejido inflamado, así como el sellado adecuado de los conductos y una corona adecuadamente ajustada permitirán que el diente sane en condiciones no infectadas. [2]
Las opciones quirúrgicas para dientes previamente tratados que no se beneficiarían de la terapia del conducto radicular incluyen la cistectomía [12] y la cistostomía [12] . Esta vía de tratamiento se recomienda cuando se descubre el quiste después de un tratamiento inadecuado del conducto radicular. Una cistectomía es la extirpación de un quiste seguida del cierre de la mucosa y la herida para reducir las posibilidades de regeneración del quiste. Este tipo de tratamiento es más ideal para quistes pequeños. [ cita requerida ] Se recomienda una cistostomía para quistes más grandes que comprometen la anatomía adyacente importante. El quiste se tapona para permitir que el contenido del quiste escape del hueso. Con el tiempo, el quiste disminuye de tamaño y el hueso se regenera en el espacio de la cavidad.
Los quistes periapicales comprenden aproximadamente el 75% de los tipos de quistes que se encuentran en la región oral. La proporción de individuos diagnosticados con quistes periapicales es de 3:2 entre hombres y mujeres, así como entre individuos de entre 20 y 60 años. Los quistes periapicales se presentan en todo el mundo.
Tipos de quistes periapicales:
Apical: 70%
Lateral: 20%
Residual: 10%