El taponamiento cardíaco , también conocido como taponamiento pericárdico ( / ˌ t æ m . p ə ˈ n eɪ d / [4] ), es una compresión del corazón debido al derrame pericárdico (la acumulación de líquido pericárdico en el saco que rodea el corazón ). [2] El inicio puede ser rápido o gradual. [2] Los síntomas suelen incluir los del shock obstructivo, como dificultad para respirar , debilidad, mareos y tos. [1] Otros síntomas pueden estar relacionados con la causa subyacente. [1]
Las causas comunes de taponamiento cardíaco incluyen cáncer , insuficiencia renal , traumatismo torácico , infarto de miocardio y pericarditis . [2] [5] Otras causas incluyen enfermedades del tejido conectivo , hipotiroidismo , ruptura aórtica , enfermedad autoinmune y complicaciones de la cirugía cardíaca . [2] [6] En África, la tuberculosis es una causa relativamente común. [1]
El diagnóstico puede sospecharse basándose en presión arterial baja , distensión venosa yugular o ruidos cardíacos silenciosos (conocidos en conjunto como tríada de Beck ). [2] [1] [7] Puede haber un roce pericárdico en casos debido a inflamación. [2] El diagnóstico puede respaldarse además con cambios específicos en el electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax o una ecografía del corazón . [2] Si el líquido aumenta lentamente, el saco pericárdico puede expandirse para contener más de 2 litros; sin embargo, si el aumento es rápido, tan solo 200 ml pueden provocar taponamiento. [2]
El taponamiento es una emergencia médica. [5] Cuando produce síntomas, es necesario el drenaje. [8] Esto se puede hacer mediante pericardiocentesis , cirugía para crear una ventana pericárdica o una pericardiectomía . [2] El drenaje también puede ser necesario para descartar una infección o cáncer. [8] Otros tratamientos pueden incluir el uso de dobutamina o, en aquellos con bajo volumen sanguíneo , líquidos intravenosos . [1] A menudo, se puede hacer un seguimiento estrecho de aquellos con pocos síntomas y sin características preocupantes. [2] La frecuencia del taponamiento no está clara. [9] Una estimación de los Estados Unidos la sitúa en 2 por 10.000 por año. [3]
El inicio puede ser rápido (agudo) o más gradual (subagudo). [10] [2] Los signos de taponamiento cardíaco incluyen típicamente los del shock cardiogénico , que incluyen dificultad para respirar , debilidad, mareos , tos [1] y los de la tríada de Beck , por ejemplo, distensión de la vena yugular, ruidos cardíacos suaves e hipotensión . Otros síntomas pueden estar relacionados con la causa subyacente. [1]
También pueden presentarse otros signos generales de shock (como frecuencia cardíaca rápida , dificultad para respirar y disminución del nivel de conciencia ). Sin embargo, algunos de estos signos pueden no estar presentes en ciertos casos. Una frecuencia cardíaca rápida, aunque esperada, puede estar ausente en personas con uremia e hipotiroidismo . [1]
Según Reddy y coautores, el taponamiento cardíaco y su progresión se pueden describir en 3 fases diferentes. [11] En la fase I, la presión de llenado requerida aumenta debido a la alta rigidez de los ventrículos. Esto se debe a la acumulación de líquido pericárdico en la cavidad pericárdica. Durante la fase II, la presión pericárdica excede la presión de llenado ventricular causada por la acumulación adicional de líquido pericárdico. Esto resulta en una disminución en la entrada y el gasto cardíacos. Una disminución adicional de la entrada y el gasto cardíacos es típica en la fase III de la progresión del taponamiento cardíaco. Esto es causado por el equilibrio del llenado ventricular izquierdo y la presión pericárdica, lo que lleva a un "deterioro grave de la perfusión de los órganos terminales". [11] Algunos de los síntomas, como consecuencia, incluyen dolor abdominal debido a la congestión hepática.
El taponamiento cardíaco es causado por un derrame pericárdico grande o no controlado , es decir, la acumulación de líquido dentro del pericardio. [12] Esto ocurre comúnmente como resultado de un traumatismo torácico (tanto cerrado como penetrante), [13] pero también puede ser causado por infarto de miocardio , rotura de miocardio , cáncer (con mayor frecuencia linfoma de Hodgkin ), uremia , pericarditis o cirugía cardíaca, [12] y rara vez ocurre durante la disección aórtica retrógrada , [14] o mientras la persona está tomando terapia anticoagulante. [15] El derrame puede ocurrir rápidamente (como en el caso de un traumatismo o una rotura de miocardio), o durante un período de tiempo más gradual (como en el cáncer). El líquido involucrado es a menudo sangre , pero también se encuentra pus en algunas circunstancias. [12]
Una de las situaciones más comunes en las que se produce un taponamiento cardíaco es en los primeros 7 días posteriores a una cirugía cardíaca. [16] Después de una cirugía cardíaca, se colocan tubos torácicos para drenar la sangre. Sin embargo, estos tubos torácicos son propensos a la formación de coágulos. Cuando un tubo torácico se ocluye o se obstruye, la sangre que debería drenarse puede acumularse alrededor del corazón, lo que provoca un taponamiento. [17]
El pericardio, el saco de doble pared que rodea el corazón, consta de una capa de pericardio fibroso en el exterior y un pericardio seroso de doble capa en el interior. [18] Entre las dos capas del pericardio seroso se encuentra el espacio pericárdico, que está lleno de líquido seroso lubricante que evita la fricción cuando el corazón se contrae. [19] La capa externa del corazón está hecha de tejido fibroso [20] que no se estira fácilmente, por lo que una vez que el exceso de líquido comienza a ingresar al espacio pericárdico, la presión comienza a aumentar. [12] En consecuencia, el corazón se comprime debido a su incapacidad para relajarse por completo. [21]
Si el líquido continúa acumulándose, cada período diastólico sucesivo hace que entre menos sangre en los ventrículos. Finalmente, el aumento de la presión sobre el corazón obliga al tabique a curvarse hacia el ventrículo izquierdo , lo que lleva a una disminución del volumen sistólico . [12] Esto provoca el desarrollo de un shock obstructivo , que si no se trata puede provocar un paro cardíaco (que a menudo se presenta como actividad eléctrica sin pulso ). [22] La disminución del volumen sistólico también puede conducir en última instancia a una disminución del gasto cardíaco, que podría indicarse mediante taquicardia e hipotensión. [21]
Los tres signos clásicos, conocidos como tríada de Beck , son presión arterial baja , distensión yugular-venosa y ruidos cardíacos apagados . [24] Otros signos pueden incluir pulso paradójico (una caída de al menos 10 mmHg en la presión arterial con la inspiración), [12] y cambios del segmento ST en el electrocardiograma , [24] que también pueden mostrar complejos QRS de bajo voltaje . [15]
El taponamiento cardíaco se puede diagnosticar a menudo mediante radiografías. La ecocardiografía , que es la prueba diagnóstica de elección, suele mostrar un pericardio agrandado o ventrículos colapsados. Un taponamiento cardíaco importante se mostrará como un corazón agrandado con forma globular en la radiografía de tórax. Durante la inspiración, la presión negativa en la cavidad torácica provocará un aumento de la presión en el ventrículo derecho. Este aumento de la presión en el ventrículo derecho hará que el tabique interventricular se abulte hacia el ventrículo izquierdo, lo que provocará una disminución del llenado del ventrículo izquierdo. Al mismo tiempo, el volumen del ventrículo derecho disminuye notablemente y, a veces, puede colapsar. [15]
El diagnóstico inicial del taponamiento cardíaco puede ser complicado, ya que existe un amplio diagnóstico diferencial . [10] El diagnóstico diferencial incluye posibles diagnósticos basados en los síntomas, la evolución temporal, el mecanismo de la lesión y la historia del paciente. El taponamiento cardíaco de aparición rápida también puede parecer similar a los derrames pleurales, el shock obstructivo , el shock, la embolia pulmonar y el neumotórax a tensión . [13] [10]
Si los síntomas aparecen de forma más gradual, el diagnóstico diferencial incluye la insuficiencia cardíaca aguda . [25]
En una persona con un traumatismo que presenta actividad eléctrica sin pulso en ausencia de hipovolemia y neumotórax a tensión, el diagnóstico más probable es el taponamiento cardíaco. [26]
Además de las complicaciones diagnósticas que ofrece el amplio diagnóstico diferencial del dolor torácico, el diagnóstico puede complicarse aún más por el hecho de que las personas suelen estar débiles o desmayadas al momento de la consulta. Por ejemplo, una frecuencia respiratoria rápida y dificultad para respirar al hacer un esfuerzo que progresa a falta de aire en reposo puede ser un síntoma diagnóstico clave, pero puede que no sea posible obtener dicha información de personas que están inconscientes o que tienen convulsiones al momento de la consulta. [1]
El tratamiento inicial que se administra suele ser de apoyo, por ejemplo, administración de oxígeno y monitorización. Hay pocos cuidados que se puedan proporcionar antes de la hospitalización, aparte del tratamiento general del shock. Algunos equipos han realizado una toracotomía de emergencia para liberar los coágulos en el pericardio causados por una lesión torácica penetrante. [ cita requerida ]
El diagnóstico y el tratamiento rápidos son la clave para la supervivencia en caso de taponamiento. Algunos proveedores prehospitalarios cuentan con instalaciones para realizar una pericardiocentesis , que puede salvar la vida. Si la persona ya ha sufrido un paro cardíaco , la pericardiocentesis por sí sola no puede garantizar la supervivencia, por lo que la evacuación rápida a un hospital suele ser el curso de acción más adecuado. [ cita requerida ]
El tratamiento inicial en el hospital es mediante pericardiocentesis. [13] Esto implica la inserción de una aguja a través de la piel hasta el pericardio y la aspiración del líquido bajo guía ecográfica, preferiblemente. Esto se puede hacer lateralmente a través de los espacios intercostales, generalmente el quinto, o como un abordaje subxifoideo. [27] [28] Un abordaje paraesternal izquierdo comienza de 3 a 5 cm a la izquierda del esternón para evitar la arteria mamaria interna izquierda, en el quinto espacio intercostal . [29] A menudo, se deja una cánula en su lugar durante la reanimación después del drenaje inicial para que el procedimiento se pueda realizar nuevamente si surge la necesidad. Si hay instalaciones disponibles, se puede realizar una ventana pericárdica de emergencia en su lugar, [13] durante la cual se corta el pericardio para permitir que drene el líquido. Después de la estabilización de la persona, se realiza una cirugía para sellar la fuente del sangrado y reparar el pericardio. [ cita requerida ]
Después de una cirugía cardíaca, se controla la cantidad de drenaje del tubo torácico. Si el volumen de drenaje disminuye y la presión arterial disminuye, esto puede indicar un taponamiento debido a la obstrucción del tubo torácico. En ese caso, se lleva a la persona nuevamente al quirófano para una nueva operación de emergencia. [ cita requerida ]
Si se ofrece un tratamiento agresivo inmediatamente y no surgen complicaciones (shock, IAM o arritmia, insuficiencia cardíaca, aneurisma, carditis, embolia o ruptura), o se tratan rápidamente y se contienen por completo, entonces la supervivencia adecuada sigue siendo una posibilidad clara. [ cita requerida ]
La frecuencia del taponamiento no está clara. [9] Una estimación de los Estados Unidos la sitúa en 2 por 10.000 por año. [3] Se estima que ocurre en el 2% de las personas con heridas de arma blanca o de bala en el pecho. [30]
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