El síndrome del túnel carpiano ( CTS ) es el conjunto de síntomas y signos asociados con la compresión nerviosa del nervio mediano en el túnel carpiano . [6] La mayoría de los CTS están relacionados con la compresión idiopática del nervio mediano a medida que viaja a través de la muñeca en el túnel carpiano (IMNCT). [1] Idiopático significa que no hay ningún otro proceso patológico que contribuya a la presión sobre el nervio. Como ocurre con la mayoría de los problemas estructurales, ocurre en ambas manos y el factor de riesgo más importante es la genética. [1]
Otras afecciones pueden causar STC, como fractura de muñeca o artritis reumatoide . Después de una fractura, la hinchazón, el sangrado y la deformidad comprimen el nervio mediano. En la artritis reumatoide, el revestimiento sinovial agrandado de los tendones provoca compresión.
Los síntomas principales son entumecimiento y hormigueo en el pulgar, el índice, el dedo medio y el lado pulgar del dedo anular. [1] Las personas suelen informar dolor, pero el dolor sin hormigueo no es característico de la IMNCT. Más bien, el entumecimiento puede ser tan intenso que se describe como doloroso.
Los síntomas suelen ser más molestos durante la noche. [2] Muchas personas duermen con las muñecas dobladas y los síntomas resultantes pueden provocar el despertar. [7] Sin tratamiento, y durante años o décadas, IMNCT causa pérdida de sensibilidad y debilidad y contracción (atrofia) de los músculos en la base del pulgar.
Los factores relacionados con el trabajo, como la vibración, la extensión o flexión de la muñeca, la fuerza de la mano y la repetición, son factores de riesgo propuestos para IMNCT. Pero hasta la fecha, existe principalmente evidencia de asociación con síntomas (CTS), no con neuropatía (IMNCT), lo cual es una distinción importante. El único factor de riesgo seguro para la IMNCT es la genética. Todos los demás factores de riesgo están abiertos a debate. Es importante considerar la IMNCT por separado del CTS en enfermedades como la artritis reumatoide. [8] [5] [3]
El diagnóstico de IMNCT se puede realizar con una alta probabilidad basándose en los síntomas y signos característicos. IMNCT se puede medir con pruebas de electrodiagnóstico . [9]
Las personas se despiertan con menos frecuencia por la noche si usan una férula en la muñeca . La inyección de corticosteroides puede o no aliviar mejor que las inyecciones simuladas ( placebo ). [10] [11] No hay evidencia de que la inyección de corticosteroides altere de manera sostenible la historia natural de la enfermedad, que parece ser una progresión gradual de la neuropatía.
La cirugía para cortar el ligamento transverso del carpo es el único tratamiento conocido que modifica la enfermedad . [3]
El túnel carpiano es un compartimento anatómico situado en la base de la palma. Nueve tendones flexores y el nervio mediano pasan a través del túnel carpiano, que está rodeado en tres lados por los huesos del carpo que forman un arco. El nervio mediano proporciona sensibilidad al pulgar, al dedo índice, al dedo largo y a la mitad del dedo anular. A nivel de la muñeca, el nervio mediano inerva los músculos de la base del pulgar que le permiten abducir, alejarse de los otros cuatro dedos y salir del plano de la palma. El túnel carpiano se encuentra en el tercio medio de la base de la palma, delimitado por la prominencia ósea del tubérculo y trapecio del escafoides en la base del pulgar, y el gancho ganchoso que puede palparse a lo largo del eje del dedo anular. Desde la posición anatómica, el túnel carpiano está bordeado en la superficie anterior por el ligamento transverso del carpo, también conocido como retináculo flexor . El retináculo flexor es una banda fibrosa fuerte que se adhiere al pisiforme y al hamulus del ganchoso. El límite proximal es el pliegue distal de la piel de la muñeca y el límite distal se aproxima mediante una línea conocida como línea cardinal de Kaplan. [12] Esta línea utiliza puntos de referencia superficiales y se dibuja entre el vértice del pliegue de la piel entre el pulgar y el índice hasta el gancho ganchoso palpado. [13]
El túnel carpiano está formado por los huesos del carpo y el ligamento transverso del carpo. Por este espacio pasa el nervio mediano junto con los tendones flexores . El aumento de la presión compartimental por cualquier motivo puede comprimir el nervio mediano. [14] En teoría, el aumento de la presión puede interferir con el flujo sanguíneo intraneural normal, causando eventualmente una cascada de cambios fisiológicos en el propio nervio. [15] Existe una curva dosis-respondiente tal que períodos de presión mayores y más prolongados se asocian con una mayor disfunción nerviosa. [15] La mayoría de los casos de síndrome del túnel carpiano son idiopáticos (causa desconocida; neuropatía mediana idiopática en el túnel carpiano; IMNCT). Los síntomas y signos de las causas del síndrome del túnel carpiano son la hipertrofia del tejido sinovial que rodea los tendones flexores, como ocurre con la artritis reumatoide. [14] [16]
La presión prolongada puede provocar una cascada de cambios fisiológicos en el tejido neural. En primer lugar, se rompe la barrera hematonerviosa (aumento de la permeabilidad del perineuro y de las células endoteliales de los vasos sanguíneos endoneurales ). [15] El edema sigue luego a la cascada inflamatoria. [17] Si la presión continúa, los nervios iniciarán el proceso de desmielinización debajo del área de compresión. [15] Esto dará como resultado una conducción nerviosa anormal incluso cuando se alivia la presión, lo que provocará síntomas sensoriales persistentes hasta que pueda ocurrir la remielinización . Si la compresión continúa y es lo suficientemente grave, los axones pueden resultar dañados y se producirá una degeneración walleriana . [17] En este punto puede haber debilidad y atrofia muscular , dependiendo del grado de daño del axón. [18]
La presión crítica por encima de la cual el entorno microcirculatorio de un nervio se ve comprometido depende de la presión arterial diastólica/sistólica . Una presión arterial más alta requerirá una mayor presión externa sobre el nervio para alterar su entorno microvascular. [19] La presión crítica necesaria para interrumpir el suministro de sangre de un nervio es aproximadamente 30 mm Hg por debajo de la presión arterial diastólica o 45 mm Hg por debajo de la presión arterial media . [19] Para los adultos normohipertensos (presión arterial normal), el valor promedio de la presión arterial sistólica es de 116 mm Hg y la presión arterial diastólica es de 69 mm Hg. [20] Usando estos datos, la persona promedio se volvería sintomática con aproximadamente 39 mm Hg de presión en la muñeca (69 - 30 = 39 y 69 + (116 - 69)/3 - 45 ~ 40). Los pacientes con síndrome del túnel carpiano tienden a tener presiones elevadas en el túnel carpiano (12-31 mm Hg) en comparación con los controles (2,5-13 mm Hg). [21] [22] [23] La aplicación de presión al túnel carpiano de sujetos normales en un laboratorio puede producir cambios neurofisiológicos leves a 30 mm Hg con un bloqueo sensorial rápido y completo a 60 mm Hg. [24] La presión del túnel carpiano se ve afectada por el movimiento/posición de la muñeca, siendo la flexión y extensión capaces de elevar la presión del túnel hasta 111 mm Hg. [22] Muchas de las actividades asociadas con el túnel carpiano, como conducir, sostener un teléfono, etc., implican flexionar la muñeca y es probable que se deba a un aumento en la presión del túnel carpiano durante estas actividades. [14]
La compresión nerviosa puede provocar varias etapas de lesión nerviosa. La mayoría de los pacientes con síndrome del túnel carpiano tienen una lesión nerviosa de grado I (clasificación de Sunderland), también llamada neuropraxia . [15] Esto se caracteriza por un bloqueo de la conducción, desmielinización segmentaria y axones intactos. Sin más compresión, los nervios se remielinizarán y se recuperarán por completo. Los pacientes con síndrome del túnel carpiano grave pueden tener lesiones de grado II/III (clasificación de Sunderland) o axonotmesis , donde el axón se lesiona parcial o totalmente. [15] Con una lesión del axón habría debilidad o atrofia muscular, y sin más compresión los nervios pueden recuperarse solo parcialmente.
Si bien existe evidencia de que la compresión crónica es una de las principales causas del síndrome del túnel carpiano, puede que no sea la única causa. Existen varias teorías alternativas, potencialmente especulativas, que describen formas alternativas de atrapamiento nervioso. [16] Una es la teoría de la cicatrización de los nervios (específicamente la adherencia entre el mesoneurio y el epineureo ) que impide que el nervio se deslice durante los movimientos de la muñeca o los dedos, lo que provoca lesiones por tracción repetitivas. [25] Otro es el síndrome de doble aplastamiento, donde la compresión puede interferir con el transporte axonal, y dos puntos separados de compresión (por ejemplo, cuello y muñeca), ninguno de los cuales es suficiente para causar desmielinización local, pueden juntos afectar la función nerviosa normal. [26]
Se estima que IMNCT afecta a una de cada diez personas durante su vida y es el síndrome de compresión nerviosa más común. [5] Existe una variación notable en tales estimaciones según cómo se define el problema, en particular si se estudia a las personas que presentan síntomas versus la neuropatía mediana mensurable (IMNCT), independientemente de que las personas busquen atención o no. IMNCT representa aproximadamente el 90% de todos los síndromes de compresión nerviosa . [27] Los mejores datos sobre IMNCT y CTS provienen de estudios poblacionales, que demuestran que no hay relación con el género y que la prevalencia (acumulación) aumenta con la edad.
El síntoma característico del STC es sensación de entumecimiento, hormigueo o ardor en la mitad pulgar, índice, medio y radial del dedo anular. Estas áreas procesan la sensación a través del nervio mediano. [28] El entumecimiento o el hormigueo suelen empeorar al dormir. Las personas tienden a dormir con las muñecas flexionadas, lo que aumenta la presión sobre el nervio. Se pueden informar dolor y malestar en el antebrazo o incluso en la parte superior del brazo , pero su relación con la IMNCT es incierta. [29] Los síntomas que no son característicos del STC incluyen dolor en las muñecas o las manos, pérdida de la fuerza de agarre, [30] pérdida leve del sueño, [31] y pérdida de la destreza manual. [32]
A medida que la neuropatía mediana empeora, hay pérdida de sensibilidad en el lado pulgar, índice, medio y pulgar del dedo anular. A medida que avanza la neuropatía, puede haber primero debilidad y luego atrofia de los músculos de la eminencia tenar (el flexor corto del pulgar , el oponente del pulgar y el abductor corto del pulgar ). La sensibilidad de la palma permanece normal porque la rama sensorial superficial del nervio mediano se ramifica proximal al TCL y viaja superficialmente a él. [33]
Los síntomas del nervio mediano pueden surgir de la compresión al nivel de la salida torácica o el área donde el nervio mediano pasa entre las dos cabezas del pronador redondo en el antebrazo, [34] aunque esto es objeto de debate.
La IMNCT grave se asocia con una pérdida mensurable de sensibilidad. La sensibilidad umbral disminuida (la capacidad de distinguir diferentes cantidades de presión) se puede medir mediante la prueba de monofilamento de Semmes-Weinstein. [35] La sensibilidad discriminante disminuida se puede medir probando la discriminación de dos puntos: el número de milímetros que deben separarse dos puntos de contacto antes de poder distinguirlos. [36]
Una persona con neuropatía mediana idiopática en el túnel carpiano no tendrá ninguna pérdida sensorial sobre la eminencia tenar (protuberancia de músculos en la palma de la mano y en la base del pulgar). Esto se debe a que la rama palmar del nervio mediano, que inerva esa zona de la palma, se separa del nervio mediano y pasa por encima del túnel carpiano. [37]
La IMNCT grave también se asocia con debilidad y atrofia de los músculos de la base del pulgar. Las personas pueden perder la capacidad de abducir palmarmente el pulgar. IMNCT se puede detectar en el examen utilizando una de varias maniobras para provocar parestesia (una sensación de hormigueo o "hormigueo" en la distribución del nervio mediano). Estos llamados signos provocativos incluyen:
Se informan las características de rendimiento diagnóstico, como la sensibilidad y la especificidad, pero son difíciles de interpretar debido a la falta de un estándar de referencia consensuado para CTS o IMNCT.
La mayoría de las personas con STC tienen neuropatía mediana idiopática en el túnel carpiano (IMNCT).
La asociación de otros factores con CTS y IMNCT es fuente de notable debate. Es importante distinguir los factores que provocan los síntomas y los factores asociados con la búsqueda de atención, de los factores que empeoran la neuropatía.
Se cree que los factores genéticos son los determinantes más importantes de quién desarrolla el síndrome del túnel carpiano debido a la IMNCT. En otras palabras, la estructura de la muñeca parece programada al nacer para desarrollar IMNCT más adelante en la vida. Un estudio de asociación de todo el genoma ( GWAS ) del síndrome del túnel carpiano identificó 50 loci genómicos significativamente asociados con la enfermedad, incluidos varios loci que previamente se sabía que estaban asociados con la altura humana. [41]
Algunos otros factores que contribuyen a la neuropatía media son afecciones como la diabetes, el alcoholismo, la deficiencia de vitaminas o la toxicidad, así como la exposición a toxinas. Condiciones como estas no necesariamente aumentan la presión intersticial del túnel carpiano. [42] Un estudio de casos y controles señaló que las personas clasificadas como obesas ( IMC >29) tienen 2,5 veces más probabilidades que las personas delgadas (IMC <20) de ser diagnosticadas con STC. [43] No está claro si esta asociación se debe a una alteración de la fisiopatología, una variación en los síntomas o una variación en la búsqueda de atención. [44]
La neuropatía hereditaria con susceptibilidad a parálisis por presión es una condición genética que parece aumentar la probabilidad de desarrollar MNCT. Las mutaciones heterocigotas en el gen SH3TC2 , asociado con Charcot-Marie-Tooth , pueden conferir susceptibilidad a la neuropatía , incluido el STC. [45]
La asociación entre tumores benignos comunes como lipomas , ganglios y malformaciones vasculares debe manejarse con cuidado. Estos tumores son muy comunes y es más probable que se superpongan con la IMNCT que con la presión sobre el nervio mediano. [46] De manera similar, se está investigando el grado en que la polineuropatía y el síndrome del túnel carpiano asociados a la amiloidosis por transtiretina. La liberación previa del túnel carpiano a menudo se observa en personas que luego presentan miocardiopatía asociada a amiloide por transtiretina . [47] Se considera que el síndrome del túnel carpiano bilateral podría ser una razón para considerar la amiloidosis, cuyo diagnóstico oportuno podría mejorar la salud del corazón. [48] La amiloidosis es poco común, incluso entre personas con síndrome del túnel carpiano (incidencia del 0,55 % dentro de los 10 años posteriores a la liberación del túnel carpiano). [49] En ausencia de otros factores asociados con una probabilidad notable de amiloidosis, no está claro que la biopsia en el momento de la liberación del túnel carpiano tenga un equilibrio adecuado entre los posibles daños y beneficios potenciales. [49]
Otras fisiopatologías específicas que pueden causar neuropatía media por presión incluyen:
Los factores relacionados con el trabajo que aumentan el riesgo de CTS incluyen la vibración (5,4 odds ratio ), la fuerza manual (4,2) y la repetición (2,3). La exposición a la extensión o flexión de la muñeca en el trabajo aumenta dos veces el riesgo de sufrir STC. El balance de la evidencia sugiere que el uso del teclado y la computadora no causa STC. [53]
El debate internacional sobre la relación entre CTS y el uso repetitivo de las manos (en particular en el trabajo) está en curso. La Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA) ha adoptado reglas y regulaciones con respecto a los llamados "trastornos traumáticos acumulativos" basados en preocupaciones sobre daños potenciales por exposición a tareas repetitivas, fuerza, postura y vibración . [54] [55]
Una revisión de los datos científicos disponibles realizada por el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) indicó que las tareas laborales que implican actos manuales muy repetitivos o posturas específicas de la muñeca se asociaron con síntomas de STC, pero no hubo una distinción clara de parestesia (apropiada). ) por dolor (inapropiado) y no se estableció la causalidad. La distinción de los dolores de brazo relacionados con el trabajo que no son síndrome del túnel carpiano no estaba clara. Se propone que el uso repetitivo del brazo puede afectar la biomecánica del miembro superior o provocar daño a los tejidos. Se propone considerar la evaluación postural y espinal junto con evaluaciones ergonómicas, basándose en la observación de que se ha descubierto que abordar estos factores mejora la comodidad en algunos estudios, aunque faltan datos experimentales y los beneficios percibidos pueden no ser específicos de esas intervenciones. [56] [57] Una encuesta de 2010 realizada por NIOSH mostró que dos tercios de los 5 millones de túneles carpianos diagnosticados en los EE. UU. ese año estaban relacionados con el trabajo. [58] Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de ser diagnosticadas con síndrome del túnel carpiano relacionado con el trabajo. [59] Muchos, si no la mayoría, de los pacientes descritos en series publicadas sobre liberación del túnel carpiano son mayores y a menudo no trabajan. [60]
La presión normal del túnel carpiano se ha definido como un rango de 2 a 10 mm (0,079 a 0,394 pulgadas). [61] La flexión de la muñeca aumenta la presión ocho veces y la extensión la aumenta diez veces. [62] Se especula que la flexión y extensión repetitivas de la muñeca pueden causar engrosamiento del tejido sinovial que recubre los tendones dentro del túnel carpiano. [63]
Una variedad de factores del paciente pueden conducir al STC, incluida la herencia, el tamaño del túnel carpiano, las enfermedades locales y sistemáticas asociadas y ciertos hábitos. [64] Las causas no traumáticas generalmente ocurren durante un período de tiempo y no son desencadenadas por un evento determinado. Muchos de estos factores son manifestaciones del envejecimiento fisiológico. [sesenta y cinco]
No existe un estándar de referencia consensuado para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. Una combinación de síntomas característicos (cómo se siente) y signos (lo que el médico encuentra en el examen) se asocian con una alta probabilidad de IMNCT sin pruebas electrofisiológicas .
Las pruebas de electrodiagnóstico (electromiografía y velocidad de conducción nerviosa) pueden medir y verificar objetivamente la neuropatía mediana. [66]
La ecografía puede obtener imágenes y medir el diámetro de la sección transversal del nervio mediano, lo que tiene cierta correlación con la neuropatía mediana idiopática en el túnel carpiano (IMNCT). El papel de la ecografía en el diagnóstico (al igual que en las pruebas de electrodiagnóstico) es un tema de debate. EDX no puede excluir completamente el diagnóstico de STC debido a la falta de sensibilidad.
Se debate el papel de las pruebas de electrodiagnóstico confirmatorio. [5] El objetivo de las pruebas de electrodiagnóstico es comparar la velocidad de conducción en el nervio mediano con la conducción en otros nervios que irrigan la mano. Cuando se comprime el nervio mediano, como en IMNCT, conducirá más lentamente de lo normal y más lentamente que otros nervios. La compresión produce daño a la vaina de mielina y se manifiesta como latencias retrasadas y velocidades de conducción más lentas. [64] El electrodiagnóstico se basa en demostrar una conducción alterada del nervio mediano a través del túnel carpiano en el contexto de una conducción normal en otros lugares.
A menudo se afirma que los estudios electrodiagnósticos normales no excluyen el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. La razón de esto es que se debe alcanzar un umbral de neuropatía antes de que los resultados del estudio se vuelvan anormales y también que los valores umbral de anormalidad varían. [67] Otros sostienen que la neuropatía mediana idiopática en el túnel carpiano con pruebas de electrodiagnóstico normales representaría una neuropatía muy, muy leve que se trataría mejor como un nervio mediano normal. Aún más importante, los síntomas notables de la enfermedad leve están fuertemente asociados con pensamientos inútiles y síntomas de preocupación y desesperación. Los CTS notables con IMNCT no mensurables deberían recordar a los médicos que siempre deben considerar a la persona en su totalidad, incluida su forma de pensar y sus circunstancias, en las estrategias para ayudar a las personas a estar y mantenerse saludables. [68]
Un informe conjunto publicado por la Asociación Estadounidense de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstico (AANEM), la Academia Estadounidense de Medicina Física y Rehabilitación (AAPM&R) y la Academia Estadounidense de Neurología define los parámetros, estándares y pautas de práctica para los estudios EDX de CTS basados en una extensa revisión crítica de la literatura. Esta revisión conjunta concluyó que los estudios de conducción del nervio mediano y sensorial son válidos y reproducibles en un laboratorio clínico y que se puede realizar un diagnóstico clínico de STC con una sensibilidad superior al 85 % y una especificidad superior al 95 %. Dado el papel clave de las pruebas electrodiagnósticas en el diagnóstico del STC, la AANEM ha emitido guías de práctica basadas en la evidencia, tanto para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano.
El papel de la resonancia magnética o la ecografía en el diagnóstico de IMNCT no está claro. [69] [70] [71] No se recomienda su uso rutinario. [3] La resonancia magnética morfológica tiene alta sensibilidad pero baja especificidad para IMNCT. Una intensidad de señal alta puede sugerir acumulación de transporte axonal, degeneración de la vaina de mielina o edema. [61] Sin embargo, las técnicas de resonancia magnética cuantitativa más recientes que derivan biomarcadores repetibles, confiables y objetivos de los nervios y el músculo esquelético pueden tener utilidad, incluida la resonancia magnética ponderada por difusión (típicamente tensor de difusión) que tiene valores normales y aberraciones demostrables en el síndrome del túnel carpiano. [72]
La radiculopatía cervical también puede causar parestesia, sensibilidad anormal en las manos y la muñeca. [5] La distribución suele seguir la raíz nerviosa y la parestesia puede ser provocada por el movimiento del cuello. [5] La electromiografía y las imágenes de la columna cervical pueden ayudar a diferenciar la radiculopatía cervical del síndrome del túnel carpiano si el diagnóstico no está claro. [5] El síndrome del túnel carpiano a veces se aplica como etiqueta a cualquier persona con dolor, entumecimiento, hinchazón o ardor en el lado radial de las manos o muñecas. Cuando el dolor es el síntoma principal, es poco probable que el síndrome del túnel carpiano sea la fuente de los síntomas. [9]
Cuando los síntomas y signos apuntan a atrofia y debilidad muscular más que a entumecimiento, considere los trastornos neurodegenerativos como la esclerosis lateral amiotrófica o el diente de Charcot-Marie . [73] [74] [75]
Hay pocos o ningún dato que respalde el concepto de que el ajuste de la actividad previene el síndrome del túnel carpiano. [76] La evidencia sobre el reposamuñecas es objeto de debate. [77] También hay poca investigación que respalde que la ergonomía esté relacionada con el síndrome del túnel carpiano. [78]
Dado que los factores biológicos como la predisposición genética y las características antropométricas están más fuertemente asociados con el síndrome del túnel carpiano idiopático que los factores ocupacionales/ambientales como el uso de las manos, la IMNCT podría no prevenirse mediante modificaciones de la actividad. [76]
Algunos afirman que las modificaciones en el lugar de trabajo, como cambiar de un diseño de teclado de computadora QWERTY a Dvorak, son útiles, pero los metanálisis de los estudios disponibles señalan que la evidencia respaldada es limitada. [79] [80]
Hay más de 50 tipos de tratamientos para el STC con diversos niveles de evidencia y recomendación según las pautas de atención médica, y la evidencia más sólida respalda la cirugía, los esteroides, las férulas para el posicionamiento de la muñeca y las intervenciones de fisioterapia u ocupacional. [81] Al seleccionar el tratamiento, es importante considerar la gravedad y la cronicidad de la fisiopatología del STC y distinguir los tratamientos que pueden alterar la historia natural de la fisiopatología (tratamientos modificadores de la enfermedad) y los tratamientos que solo alivian los síntomas (tratamientos paliativos). La evidencia más sólida a favor del tratamiento modificador de la enfermedad en casos de STC crónico o grave es la cirugía para cambiar la forma del túnel carpiano. [82] [83]
La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos recomienda proceder de manera conservadora con un ciclo de terapias no quirúrgicas probadas antes de considerar la cirugía de liberación. [84] Se debe probar un tratamiento diferente si el tratamiento actual no resuelve los síntomas dentro de 2 a 7 semanas. La cirugía temprana con liberación del túnel carpiano está indicada cuando hay evidencia de denervación del nervio mediano o cuando una persona elige proceder directamente al tratamiento quirúrgico. [84] Las recomendaciones pueden diferir cuando el síndrome del túnel carpiano se encuentra asociado con las siguientes afecciones: diabetes mellitus , radiculopatía cervical coexistente , hipotiroidismo , polineuropatía , embarazo , artritis reumatoide y síndrome del túnel carpiano en el lugar de trabajo. [84] El STC relacionado con otra fisiopatología se aborda tratando esa patología. Por ejemplo, medicamentos modificadores de la enfermedad para la artritis reumatoide o cirugía para el síndrome traumático agudo del túnel carpiano. [85] [86] [87]
No hay pruebas suficientes para recomendar gabapentina , antiinflamatorios no esteroides (AINE), yoga , acupuntura , terapia con láser de baja intensidad , magnetoterapia, vitamina B6 u otros suplementos. [88] [81]
Las muñequeras ( férulas ) alivian los síntomas manteniendo la muñeca recta, lo que evita el aumento de presión en el túnel carpiano asociado con la flexión o extensión de la muñeca. Se utilizan principalmente para ayudar a las personas a dormir. [89]
Muchos profesionales de la salud sugieren que, para obtener mejores resultados, se deben usar aparatos ortopédicos por la noche. Cuando sea posible, se pueden usar aparatos ortopédicos durante la actividad, lo que provoca principalmente tensión en las muñecas. [90] [91] Por lo general, el aparato ortopédico no debe usarse durante el día, ya que la actividad de la muñeca es necesaria para evitar que se ponga rígida y para evitar que los músculos se debiliten. [92]
Las inyecciones de corticosteroides pueden proporcionar un alivio temporal de los síntomas, aunque no son claramente mejores que el placebo. [93] Se cree que esta forma de tratamiento reduce las molestias en personas con STC debido a su capacidad para disminuir la inflamación del nervio mediano. [5] El uso de ultrasonido mientras se realiza la inyección es más costoso pero conduce a una resolución más rápida de los síntomas del STC. [5] Las inyecciones se realizan bajo anestesia local. [94] [95] Sin embargo, este tratamiento no es apropiado para períodos prolongados. En general, las inyecciones locales de esteroides sólo se utilizan hasta que se puedan utilizar opciones de tratamiento más definitivas. Las inyecciones de corticosteroides no parecen retardar la progresión de la enfermedad. [5]
La liberación del ligamento transverso del carpo se conoce como cirugía de "liberación del túnel carpiano". El propósito de cortar el ligamento transverso del carpo es aliviar la presión sobre el nervio mediano, y este tipo de cirugía se llama descompresión del nervio . Se recomienda cuando hay entumecimiento estático (constante, no sólo intermitente), debilidad muscular o atrofia, y cuando la inmovilización nocturna u otras intervenciones paliativas ya no alivian los síntomas intermitentes. [96] La cirugía se puede realizar con anestesia local [97] [98] [99] o regional [100] con [101] o sin [98] sedación, o bajo anestesia general. [99] [100] En general, los casos más leves se pueden controlar durante meses o años, pero los casos graves son implacables sintomáticamente y es probable que den lugar a un tratamiento quirúrgico. [102]
Existen muchas técnicas diferentes que se utilizan en la terapia manual para pacientes con STC. Algunos ejemplos son las movilizaciones manuales e instrumentales de tejidos blandos, la masoterapia, las movilizaciones o manipulaciones óseas y las técnicas neurodinámicas, enfocadas al sistema esquelético o tejidos blandos. [103]
Un ensayo de control aleatorio publicado en 2017 buscó examinar la eficacia de las técnicas de terapia manual para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano. El estudio incluyó un total de 140 personas diagnosticadas con síndrome del túnel carpiano y los pacientes se dividieron en dos grupos. Un grupo recibió un tratamiento que consistió en terapia manual. En casos de anclaje epineural en la extremidad superior, la terapia manual puede reducir esta disfunción y puede tener un impacto positivo en el deslizamiento nervioso de los nervios que viajan a través del túnel carpiano mientras se mueve el codo, los dedos o la muñeca. [104] La terapia manual incluyó la incorporación de técnicas neurodinámicas específicas, masaje funcional y movilizaciones de los huesos del carpo. Otro grupo solo recibió tratamiento mediante modalidades electrofísicas. La duración del estudio fue de 20 sesiones de fisioterapia para ambos grupos. Los resultados de este estudio mostraron que el grupo tratado mediante técnicas manuales y movilizaciones produjo una reducción del 290 % en el dolor general en comparación con los informes de dolor antes de realizar el estudio. La función total mejoró en un 47%. Por el contrario, el grupo tratado con modalidades electrofísicas informó una reducción del 47 % en el dolor general con un aumento del 9 % en la función. [105]
Se ha sugerido que el autoestiramiento del ligamento miofascial es una técnica eficaz, aunque un metanálisis afirmó que este tipo de terapia no muestra una mejora significativa en los síntomas o la función. [106] Los ejercicios de deslizamiento de tendones y nervios parecen ser útiles en el síndrome del túnel carpiano. [107]
Una revisión Cochrane de 2018 sobre la acupuntura e intervenciones relacionadas para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano concluyó que "la acupuntura y la acupuntura láser pueden tener poco o ningún efecto a corto plazo sobre los síntomas del síndrome del túnel carpiano (STC) en comparación con el placebo o la acupuntura simulada". ". También se observó que todos los estudios tenían un riesgo general de sesgo incierto o alto y que toda la evidencia era de calidad baja o muy baja. [108]
La historia natural del IMNCT no tratado parece ser un empeoramiento gradual de la neuropatía. Es difícil demostrar que este sea siempre el caso, pero la evidencia que lo respalda es convincente.
La atrofia de los músculos tenares, la debilidad de la abducción palmar y la pérdida de sensibilidad (entumecimiento constante en lugar de parestesia intermitente) son signos de neuropatía avanzada. La neuropatía avanzada suele ser permanente. El nervio intentará recuperarse después de la cirugía durante más de 2 años, pero la recuperación puede ser incompleta. [109]
La parestesia puede aumentar después de la liberación del síndrome del túnel carpiano avanzado y las personas pueden sentirse peor que antes de la cirugía durante muchos meses.
La recuperación problemática parece estar relacionada con síntomas de ansiedad o depresión y pensamientos inútiles sobre los síntomas (como pensamientos catastróficos o en el peor de los casos), así como con neuropatía avanzada con neuropatía potencialmente permanente. [110]
La recurrencia del síndrome del túnel carpiano después de una cirugía exitosa es rara. [111] [112] Se recomienda precaución al considerar una cirugía adicional para personas insatisfechas con el resultado de la liberación del túnel carpiano, ya que la recurrencia percibida puede deberse más a menudo a una conciencia renovada de los síntomas persistentes en lugar de un empeoramiento de la patología. [113]
La IMNCT se describió por primera vez hace mucho tiempo, [ ¿cuándo? ] pero se diagnosticaba con poca frecuencia hasta hace relativamente poco tiempo. [ ¿cuando? ] A las personas a menudo se les diagnosticaba acroparestesia. [114] Los médicos a menudo lo atribuyen a "mala circulación" y no lo investigan más. [115]
Sir James Paget describió la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano en dos pacientes después de un traumatismo en 1854. [116] [117] La primera se debió a una lesión en la que se había enrollado un cordón alrededor de la muñeca de un hombre. El segundo estaba relacionado con una fractura de radio distal. En el primer caso, Paget realizó una amputación de la mano. Para el segundo caso, Paget recomendó una férula para la muñeca.
Los primeros en notar la asociación entre la patología del ligamento carpiano y la compresión del nervio mediano parecen haber sido Pierre Marie y Charles Foix en 1913. [118] Describieron los resultados de la autopsia de un hombre de 80 años con síndrome del túnel carpiano bilateral. . Sugirieron que la división del ligamento carpiano sería curativa en tales casos. Putman había descrito previamente una serie de 37 pacientes y sugirió un origen vasomotor. [119] La asociación entre la atrofia del músculo tenar y la compresión se observó en 1914. [120] El nombre "síndrome del túnel carpiano" parece haber sido acuñado por Moersch en 1938. [121]
El médico George S. Phalen de la Clínica Cleveland llamó la atención sobre la patología de la IMNCT como la causa de la mayoría de los STC después de trabajar con un grupo de pacientes en las décadas de 1950 y 1960. [122] [123]
En 1933, Sir James Learmonth describió un método de descompresión del nervio de la muñeca. [124] Este procedimiento parece haber sido iniciado por los cirujanos canadienses Herbert Galloway y Andrew MacKinnon en 1924 en Winnipeg, pero no fue publicado. [125] La liberación endoscópica se describió en 1988. [126]
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