El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética ( SIADH ), también conocido como síndrome de antidiuresis inapropiada ( SIAD ), [2] se caracteriza por una liberación fisiológicamente inapropiada de hormona antidiurética (ADH) desde la glándula pituitaria posterior o una liberación anormal no adecuada. -fuente pituitaria. [1] La ADH no suprimida provoca un aumento fisiológicamente inadecuado del agua libre de solutos que es reabsorbida por los túbulos del riñón hacia la circulación venosa , lo que conduce a una hiponatremia hipotónica (una osmolalidad plasmática baja y niveles bajos de sodio). [2]
Las causas del SIADH se agrupan comúnmente en categorías que incluyen: enfermedades del sistema nervioso central que estimulan directamente al hipotálamo para liberar ADH, varios cánceres que sintetizan y secretan ADH ectópica , diversas enfermedades pulmonares, numerosos medicamentos que pueden estimular la liberación de ADH y mejorar los efectos de la ADH. , actúan como análogos de la ADH en el cuerpo o estimulan el receptor 2 de vasopresina en el riñón (el lugar de acción de la ADH); o mutaciones hereditarias que conducen a una ganancia de función del receptor de vasopresina-2 (algo muy raro). [2] La antidiuresis inadecuada también puede deberse a factores estresantes agudos como el ejercicio, el dolor, las náuseas intensas o durante el estado postoperatorio. En el 17-60% de las personas, nunca se encuentra la causa de una antidiuresis inadecuada. [2]
La ADH se deriva de un precursor de preprohormona que se sintetiza en células del hipotálamo y se almacena en vesículas en la hipófisis posterior. La secreción adecuada de ADH está regulada por osmorreceptores en las células hipotalámicas que sintetizan y almacenan ADH: la hipertonicidad plasmática activa estos receptores, la ADH se libera al torrente sanguíneo, el riñón aumenta la reabsorción de agua libre de solutos y el retorno a la circulación, y se alivia la hipertonicidad. . [2] Una disminución en el volumen circulante efectivo de sangre (el volumen de sangre arterial que perfunde efectivamente los tejidos) también estimula una liberación fisiológica apropiada de ADH. [2] La secreción inadecuada (aumentada) de ADH provoca una reabsorción de agua fisiológicamente inadecuada por parte de los riñones . Esto hace que el espacio del líquido extracelular (LEC) se vuelva hipoosmolar, incluida una baja concentración de sodio (hiponatremia). [2] En el espacio intracelular , las células se hinchan a medida que aumenta el volumen intracelular a medida que el agua se mueve desde un área de baja concentración de soluto (espacio extracelular) a un área de alta concentración de soluto (el interior de las células). En la hiponatremia hipoosmolar grave o aguda, la inflamación de las células cerebrales provoca diversas anomalías neurológicas , que en casos graves o agudos pueden provocar convulsiones , coma y muerte . Los síntomas del síndrome crónico de antidiuresis inadecuada son más vagos y pueden incluir deterioro cognitivo , anomalías de la marcha u osteoporosis . [2]
El tratamiento principal de la antidiuresis inadecuada es identificar y tratar la causa subyacente, si es posible. Esto generalmente hace que la osmolalidad plasmática y los niveles de sodio vuelvan a la normalidad en varios días. [2] En aquellos en los que no se puede encontrar una causa subyacente o es intratable, los tratamientos están dirigidos a aliviar la corrección de la hipoosmolalidad y la hiponatremia. [2] Estos incluyen la restricción de la ingesta de líquidos, el uso de tabletas de sal (a veces con diuréticos ), suplementos de urea o el aumento de la ingesta de proteínas. [2] También se puede utilizar tolvaptán, un bloqueador del receptor 2 de vasopresina . [2] La presencia de edema cerebral u otros síntomas de moderados a graves puede requerir la administración de solución salina hipertónica intravenosa con una estrecha monitorización de los niveles séricos de sodio para evitar una corrección excesiva. [2]
El SIADH se describió originalmente en 1957 en dos personas con carcinoma de pulmón de células pequeñas . [3]
Las causas del SIADH incluyen afecciones que desregulan la secreción de ADH en el sistema nervioso central, tumores que secretan ADH, medicamentos que aumentan la secreción de ADH, entre otras causas. Se estima que el cáncer representa el 24 % de los casos de SIADH, y el 25 % de esas causas se deben al cáncer de pulmón de células pequeñas . [2] Los medicamentos o drogas son responsables del 18% de los casos de SIADH. Esto se debe a una variedad de mecanismos que incluyen: estimulación de la liberación de ADH ( opiáceos , ifosfamida , vincristina , antineoplásicos a base de platino y MDMA (también conocida como éxtasis); potenciadores del efecto de la ADH ( antiinflamatorios no esteroides ); análogos de la ADH ( desmopresina , oxitocina ); y activadores del receptor 2 de vasopresina ( inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), haloperidol , carbamazepina , ciclofosfamida y clorpropamida [2] De las causas del síndrome de antidiuresis inadecuada inducido por medicamentos, los antidepresivos (especialmente los ISRS) son los El culpable más común [2] Los trastornos o afecciones del sistema nervioso central (SNC) pueden causar SIADH en el 9% de los casos, esto incluye hemorragia subaracnoidea (56% de las causas del SNC), cirugía pituitaria (35% de las causas del SNC), cáncer cerebral. infecciones, accidentes cerebrovasculares y traumatismos craneoencefálicos [2] Inicialmente no se encuentra ninguna causa de antidiuresis inadecuada en el 17-60% de los casos.
A continuación se incluye una lista de causas comunes: [5]
Normalmente existen procesos homeostáticos en el cuerpo que mantienen la concentración de solutos corporales dentro de un rango estrecho, tanto dentro como fuera de las células. El proceso ocurre de la siguiente manera: en algunas células hipotalámicas hay osmorreceptores que responden a la hiperosmolalidad en los fluidos corporales indicando a la glándula pituitaria posterior que secrete ADH. [6] Esto mantiene la concentración sérica de sodio (un indicador de la concentración de solutos) en niveles normales, previene la hipernatremia y desactiva los osmorreceptores. [7] Específicamente, cuando el sodio sérico aumenta por encima de 142 mEq/L, la secreción de ADH es máxima (y también se estimula la sed); cuando es inferior a 135 mEq/L, no hay secreción. [8] La ADH activa los receptores V2 en la membrana basolateral de las células principales del conducto colector renal, iniciando un proceso dependiente de AMP cíclico que culmina en una mayor producción de canales de agua (acuaporina 2) y su inserción en las membranas luminales de las células. [9]
Un exceso de ADH provoca un aumento inadecuado de la reabsorción en los riñones de agua libre de solutos ("agua libre"): el exceso de agua se desplaza desde los túbulos contorneados distales (DCT) y los túbulos colectores de las nefronas , mediante la activación de las acuaporinas , el sitio de los receptores de ADH , de regreso a la circulación . Esto tiene dos consecuencias. En primer lugar, en el espacio del líquido extracelular (LEC), hay una dilución de los solutos sanguíneos , lo que provoca hipoosmolalidad , incluida una baja concentración de sodio : hiponatremia . [No hay expansión del volumen del LEC porque, a medida que intenta expandirse, se suprime la aldosterona y se estimula el péptido natriurético auricular (ANP): ambas hormonas hacen que los riñones excreten líquido isotónico del LEC en cantidad suficiente para mantener el volumen del LEC en un nivel suficiente. nivel normal.] Además, prácticamente simultáneamente a estos eventos del LEC, el volumen del espacio intracelular (LIC) se expande. Esto se debe a que la osmolalidad del LEC es (transitoriamente) menor que la del LIC; y dado que el agua es fácilmente permeable a las membranas celulares, el agua libre de solutos pasa del compartimento ECF al LIC por ósmosis : todas las células se hinchan. La inflamación de las células cerebrales ( edema cerebral ) causa diversas anomalías neurológicas que, en casos agudos y/o graves, pueden provocar convulsiones , coma y muerte . [ cita necesaria ]
La función normal de la ADH en los riñones es controlar la cantidad de agua reabsorbida por las nefronas renales . La ADH actúa en la porción distal del túbulo renal ( túbulo contorneado distal ), así como en el conducto colector y provoca la retención de agua, pero no de soluto. De ahí que la actividad de la ADH diluya eficazmente la sangre (disminuyendo las concentraciones de solutos como el sodio ), provocando hiponatremia ; Esto se ve agravado por el hecho de que el cuerpo responde a la retención de agua disminuyendo la aldosterona , lo que permite una pérdida aún mayor de sodio. Por este motivo, se observará una excreción urinaria elevada de sodio.
Las anomalías subyacentes al síndrome tipo D de hipersecreción inadecuada de hormona antidiurética afectan a individuos en los que la liberación y respuesta de vasopresina son normales pero en los que se encuentran expresión renal anormal y translocación de acuaporina 2 , o ambas. [10]
Se ha sugerido que esto se debe a anomalías en la secreción de secretina en el cerebro y que "la secretina como hormona neurosecretora de la hipófisis posterior, por lo tanto, podría ser el mecanismo independiente de la vasopresina largamente buscado para resolver el enigma que ha desconcertado a los médicos". y fisiólogos durante décadas." [10] No hay anomalías en el metabolismo del sodio total en el cuerpo. [11] Se observa hiponatremia y orina inapropiadamente concentrada (U Osm >100 mOsm/L) [12]
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y de laboratorio de osmolalidad sérica baja y sodio sérico bajo. [13]
El análisis de orina revela una orina altamente concentrada con una alta excreción fraccionada de sodio (alto contenido de sodio en la orina en comparación con el sodio sérico). [14] Un diagnóstico de sospecha se basa en un sodio sérico inferior a 138. Un diagnóstico confirmado tiene siete elementos: 1) una osmolalidad sérica efectiva disminuida: <275 mOsm/kg de agua; 2) concentración urinaria de sodio alta: más de 40 mEq/L con una ingesta adecuada de sal en la dieta; 3) ningún uso reciente de diuréticos; 4) no hay signos de agotamiento o exceso del volumen del LEC; 5) no hay signos de disminución del volumen sanguíneo arterial: cirrosis, nefrosis o insuficiencia cardíaca congestiva; 6) función suprarrenal y tiroidea normal; y 7) no hay evidencia de hiperglucemia (diabetes mellitus), hipertrigliceridemia o hiperproteinia (mieloma). [1]
Hay nueve características suplementarias: 1) un BUN bajo; 2) un nivel bajo de ácido úrico; 3) una creatinina normal; 4) falta de corrección de la hiponatremia con solución salina normal intravenosa; 5) corrección exitosa de la hiponatremia con restricción de líquidos; 6) una excreción fraccionada de sodio >1%; 7) una excreción fraccionada de urea >55%; 8) una prueba de carga de agua anormal; y 9) una AVP plasmática elevada. [5]
La hormona antidiurética (ADH) se libera desde la hipófisis posterior por diversas razones fisiológicas. La mayoría de las personas con hiponatremia, excepto aquellas con ingesta excesiva de agua ( polidipsia ) o pérdida renal de sal, tendrán ADH elevada como causa de su hiponatremia. Sin embargo, no todas las personas con hiponatremia y ADH elevada tienen SIADH. Un enfoque para el diagnóstico es dividir la liberación de ADH en apropiada (no SIADH) o inapropiada (SIADH).
La liberación adecuada de ADH puede ser el resultado de una hipovolemia, el llamado desencadenante no osmótico de la liberación de ADH. Esto puede ser una verdadera hipovolemia, como resultado de la deshidratación con pérdidas de líquidos reemplazadas por agua libre. También se puede percibir hipovolemia, como en los estados de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y cirrosis en los que los riñones perciben una falta de volumen intravascular. Se ha demostrado que la hiponatremia causada por la liberación adecuada de ADH (desde la perspectiva de los riñones) tanto en la ICC como en la cirrosis es un indicador independiente de mal pronóstico de mortalidad.
La liberación adecuada de ADH también puede ser el resultado de desencadenantes no osmóticos. Síntomas como náuseas/vómitos y dolor son causas importantes de la liberación de ADH. La combinación de desencadenantes osmóticos y no osmóticos de la liberación de ADH puede explicar adecuadamente la hiponatremia en la mayoría de las personas hospitalizadas con una enfermedad aguda y que tienen hiponatremia de leve a moderada. El SIADH es menos común que la liberación adecuada de ADH. Si bien debe considerarse de manera diferencial, también deben considerarse otras causas. [15]
El síndrome de pérdida de sal cerebral (CSWS) también cursa con hiponatremia , hay signos de deshidratación por lo que el manejo es diametralmente opuesto al SIADH. Es importante destacar que el CSWS puede estar asociado con hemorragia subaracnoidea (HSA), que puede requerir suplementos de líquidos en lugar de restricción para prevenir daño cerebral. [dieciséis]
La mayoría de los casos de hiponatremia en niños son causados por la secreción adecuada de hormona antidiurética y no por SIADH u otra causa. [17]
El manejo del SIADH depende de la presencia de síntomas, la gravedad de la hiponatremia y la duración. El manejo del SIADH incluye: [5]
El 40% de todos los adultos hospitalizados de 65 años o más tienen hiponatremia, y se estima que entre el 25 y el 40% de esos casos se deben a una antidiuresis inadecuada. [2] La incidencia de SIADH aumenta con la edad y los residentes de hogares de ancianos corren el mayor riesgo. [20]
Mediante lesiones medulares en animales, Jungmann y Meyer de Alemania indujeron poliuria y aumentaron la excreción urinaria de sal en 1913. La restricción de la ingesta de agua no detuvo la poliuria y, a pesar de ello, la sal continuó excretándose en la orina. [21] En 1936, McCance definió las consecuencias del agotamiento de la sal en humanos normales. Se encontró que los pacientes con pérdidas extrarrenales de sal complicadas por hiponatremia eran comunes y, de acuerdo con la descripción de McCance, excretaban orina prácticamente libre de sodio. [22] En 1950, Sims et al publicaron su trabajo que sugiere una relación observada entre la hiponatremia y la tuberculosis pulmonar. Su trabajo sugirió que una reducción primaria en la osmolaridad celular puede ser el factor iniciador en el desarrollo de este nuevo síndrome (más tarde llamado SIADH). El aumento de la excreción de sodio a concentraciones subnormales de este ion en el suero podría representar un intento de reducir la tonicidad extracelular para adaptarse a una osmolaridad celular reducida. Una respuesta de eosinopenia a la epinefrina y la capacidad de reducir la excreción de sodio en un régimen libre de sal ayudan a diferenciar este síndrome de la enfermedad de Addison . [23] Casi un siglo después del trabajo pionero de Claude Bernard (1813-1878) en animales, Peters et al, en 1950, informaron sobre tres pacientes atendidos en el Hospital Yale New Haven con hiponatremia asociada con diversas patologías cerebrales y deshidratación grave. En cada paciente, las pérdidas de sodio en orina persistieron a pesar de la hiponatremia y una dieta rica en sal. Los tres pacientes no pudieron prevenir la pérdida urinaria de sodio a pesar de los bajos niveles séricos de sodio y sin evidencia de pérdida extrarrenal de sodio. Su hiponatremia respondió a la terapia con sal. Postularon que esto proporcionaba evidencia de una estructura cerebral extrahipofisaria que mediaba el metabolismo normal del sodio, pero no estaban seguros de su ubicación o mecanismo de acción. Un artículo posterior del grupo de Yale atribuyó la hiponatremia en enfermedades neurológicas al SIADH. [24] En 1952, Welt et al describieron otros seis pacientes con lesiones cerebrales que presentaban deshidratación clínica grave, hiponatremia y un balance negativo de sodio, pero sin retención de potasio. Todos respondieron a la administración de cloruro de sodio, pero la administración del precursor de aldosterona, 11-desoxicorticosterona, no revirtió la pérdida renal de sodio. Los autores consideraron que no había ninguna insuficiencia pituitaria ni suprarrenal involucrada, pero que el control neural directo de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal renal estaba alterado. [25]En 1953, Leaf et al demostraron que la administración exógena de la hormona antidiurética vasopresina provocaba hiponatremia y natriuresis dependientes de la retención de agua y el aumento de peso. Esto no fue un “desperdicio de sal”; fue una respuesta fisiológica a un volumen intravascular expandido. En otros estudios realizados en ese momento se demostró que la administración de vasopresina-ADH a humanos normales provoca retención de agua y pérdida urinaria de electrolitos (principalmente sodio). [26] William Schwartz (1922-2009) asistió a la Universidad de Duke después de servir en el ejército de los EE. UU. en la Segunda Guerra Mundial. Observó que la sulfanilamida aumentaba la excreción de sodio en pacientes con insuficiencia cardíaca. Esta observación fue la base para el descubrimiento y desarrollo de los diuréticos modernos. Frederic Bartter (1914-1983) trabajó en las hormonas que afectan al riñón, lo que llevó al descubrimiento del síndrome de hormona antidiurética inadecuada (SIADH) en 1957 y el síndrome de Bartter en 1963. El síndrome de Schwartz-Bartter lleva el nombre de estos dos científicos. Bartter publicó los primeros informes de hiponatremia y pérdida renal de sodio corregida mediante restricción de líquidos en pacientes con carcinoma broncogénico. En ese momento, no se realizó ninguna medición directa de vasopresina. [27] En resumen, la afección fue descrita por primera vez en instituciones separadas por William Schwartz y Frederic Bartter en dos personas con cáncer de pulmón . [28] [3] Los criterios fueron desarrollados por Schwartz y Bartter en 1967 y no han cambiado desde entonces. [28] [29]
En ocasiones, se hace referencia a esta afección con los nombres de los autores del primer informe: síndrome de Schwartz-Bartter . [30] Debido a que no todas las personas con este síndrome tienen niveles elevados de vasopresina, se ha propuesto el término "síndrome de antidiuresis inapropiada" (SIAD) como una descripción más precisa de esta afección. [31]