El síndrome de abstinencia neonatal o síndrome de abstinencia neonatal ( NAS ) o síndrome de abstinencia neonatal de opioides (NOWS) es un síndrome de abstinencia de los lactantes , causado por el cese de la administración de drogas lícitas o ilícitas. La tolerancia , la dependencia y la abstinencia pueden ocurrir como resultado de la administración repetida de medicamentos o incluso después del uso a corto plazo de dosis altas, por ejemplo, durante la ventilación mecánica en unidades de cuidados intensivos . Hay dos tipos de NAS: prenatal y posnatal. El NAS prenatal es causado por la interrupción de los medicamentos que toma la madre embarazada, mientras que el NAS posnatal es causado por la interrupción de los medicamentos directamente al bebé. [1] [2]
Las personas diagnosticadas con NAS pueden presentar signos y síntomas que varían según varios factores. Factores como el tipo de medicamento usado por el padre biológico, durante cuánto tiempo se usaron los medicamentos, la cantidad de medicamento usado que llegó al niño y los síntomas asociados con el nacimiento prematuro. [3] [4] Los síntomas pueden aparecer tan pronto como 24 a 48 horas y tan tarde como 5 a 10 días después del nacimiento. Si se espera que el recién nacido (un recién nacido de menos de 4 semanas de edad) [5] tenga NAS, es posible que deba permanecer en el hospital para ser monitoreado durante una semana. Un bebé nacido a término puede presentar comúnmente síntomas como moteado (piel de color rojo azulado en forma de red debido a la inflamación de los vasos sanguíneos), [6] irritabilidad, temblores, llanto excesivo o agudo, problemas para dormir, aumento del tono muscular, reflejos hiperactivos, convulsiones, bostezos, congestión nasal, estornudos, mala alimentación, respiración rápida, aumento lento de peso, vómitos, diarrea, sudoración, fiebre o temperatura inestable. [3] [4] Estos síntomas surgen principalmente de la desregulación de 4 sistemas fisiológicos o de comportamiento; control del estado y atención que influyen en la irritabilidad y evitación del contacto visual, control motor y del tono que influye en los temblores y convulsiones, procesamiento sensorial que influye en la hipersensibilidad o hiposensibilidad, y control autónomo que influye en los patrones de respiración y fiebre. Cada uno de los cuales puede influir en la desregulación de otro sistema. Por ejemplo, la hipersensibilidad en el sistema de procesamiento sensorial puede causar una alimentación deficiente debido a la incapacidad para relajarse, lo que en última instancia resulta en una pérdida o un aumento de peso deficiente. [7] Los signos y síntomas también se agrupan en tres sistemas según el Sistema de puntuación de abstinencia neonatal de Finnegan (FNASS). La agrupación del sistema nervioso central que incluye deficiencias en el sueño después de comer y sacudidas mioclónicas (movimientos incontrolados). El grupo metabólico, vasomotor y respiratorio que incluye síntomas como congestión nasal y taquipnea. Y el grupo gastrointestinal que incluye succión excesiva y mala alimentación. [8] Los bebés que nacen prematuramente (antes de las 37 semanas) a menudo presentan menos síntomas o son menos severos que los nacidos a término (38 a 42 semanas). Esto se debe a que estuvo expuesta al medicamento durante un período menor de tiempo durante el embarazo. Los bebés prematuros con NAS tienden a recuperarse a un ritmo mucho más rápido que un bebé a término. [4]
Tanto los factores neonatales como maternos, como la edad gestacional (duración del embarazo a partir del primer día del último período menstrual), el consumo de sustancias maternas, la genética y el género, influyen en los síntomas expresados por el recién nacido. [9] Cada bebé es único en cuanto a los síntomas que se expresan. Los hombres son propensos a tener síntomas más graves en comparación con las mujeres y aquellos con hipermetilación en los sitios de los genes OPRM1 y COMT también experimentan síntomas más graves. Los síntomas también pueden aparecer y desaparecer y fluctuar en gravedad con el tiempo dentro del mismo bebé y durante el mismo período de abstinencia. Los síntomas de NAS no tratados pueden causar problemas de desarrollo, como capacidades cognitivas, sociales, emocionales y de comportamiento alteradas que aparecen más adelante en la vida. [7] Los efectos a largo plazo varían según la sustancia a la que se expone el recién nacido, pero se ha demostrado que con mayor frecuencia afectan el crecimiento, el comportamiento, la función cognitiva, los problemas de visión, los problemas motores, el lenguaje, el rendimiento académico, la otitis media (infección o inflamación de el oído medio) y predisposición a la autoutilización de drogas. Ejemplos de sustancias con efectos a largo plazo son los siguientes: Se ha demostrado que la exposición al alcohol podría provocar un crecimiento deficiente. La exposición al tabaco puede aumentar la probabilidad de padecer obesidad. Se ha demostrado que la exposición al alcohol, la nicotina y los opiáceos provoca déficits de atención. La exposición a la nicotina y al alcohol afecta el aprendizaje y la memoria. La exposición a la cocaína afecta las habilidades visuales y motoras, la atención y la memoria. Se ha demostrado que la marihuana tiene efectos adversos sobre las habilidades de resolución de problemas profundos y la memoria visual. La exposición a la nicotina ha mostrado malas habilidades de lectura, el alcohol mostró una disminución del uso del lenguaje y retrasos en el lenguaje por la cocaína. La exposición a opioides ha mostrado discapacidades visuales, como una capacidad reducida para ver detalles finos y movimientos oculares incontrolados. La exposición a la heroína provocó un menor peso, altura y circunferencia de la cabeza, así como una disminución de la función cognitiva que resultó en áreas cognitivas más bajas de percepción, cuantitativa y memoria. [10] [11]Algunos medicamentos comunes que podrían provocar abstinencia de NAS o síntomas similares a los de abstinencia en los recién nacidos son los opioides; agonistas como morfina, codeína, metadona, meperidina, oxicodona, propoxifeno, hidromorfona, hidrocodona, fentanilo, tramadol y heroína, antagonistas como naloxona y naltrexona, y agonistas-antagonistas mixtos como pentazocina y buprenorfina. estimulantes del sistema nervioso central; Anfetaminas como dextroanfetamina, metanfetamina, sulfato de anfetamina, congéneres de anfetamina, benzofetamina, dietilpropión, fenfluramina, fendimetrazina, fentermina, cocaína, metilfenidato, pemolina, fenciclidinas y nicotina. depresores del SNC; alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas, otros hipnóticos sedantes, metacualona, glutetimida, cloral, hidrato, cannabinoides, marihuana y hachís. Alucinógenos; indolalquilaminas, feniletilaminas, fenilisopropilamina, inhalantes, disolventes y aerosoles, nitritos y óxido nitroso. [12]
Existe riesgo de exposición prenatal y posnatal a trastornos neuroconductuales. La exposición durante el embarazo puede alterar los efectos adversos a corto y largo plazo en los recién nacidos. Esto puede incluir bajo peso al nacer, circunferencia de la cabeza reducida, déficits cognitivos, desregulación emocional, alta impulsividad y mayor riesgo de desarrollar un trastorno por sustancias. [13] Puede abarcar desde la niñez, la adolescencia y la edad adulta temprana. Mientras se mezcla con otras drogas, el cannabis puede prolongar los efectos de la misma. [14] [15]
Los recién nacidos con exposición a la cocaína durante el período neonatal manifiestan alteraciones neuroconductuales. Esto suele ocurrir entre las 48 y 72 horas de vida. La cocaína es un vasoconstrictor [16] que es el principal mecanismo que causa daño al feto y la placenta. Como el fármaco es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica y la placenta, experimentarán deficiencias. En un estudio prospectivo aleatorio de casos y controles, hay algunos rasgos característicos que el grupo expuesto presenta con mayor frecuencia. En comparación con el grupo de control, los bebés expuestos a la cocaína comparten algunas características que incluyen nerviosismo, temblores, irritabilidad, succión excesiva, estado de alerta extremo, respiración anormal e inestabilidad autonómica. Según la cantidad de droga a la que estuvo expuesto el bebé, existe una relación dosis-respuesta positiva entre la exposición a la cocaína y la hiperactividad junto con la adaptabilidad a su entorno. [17]
El alcohol es una de las drogas más utilizadas. [18] Con la exposición prolongada al alcohol de la persona embarazada al recién nacido, se producen síntomas de abstinencia del depresor del sistema nervioso central. Estos rasgos se caracterizaban por temblores, hipertonía , inquietud, movimientos excesivos de la boca, llanto inconsolable y anomalías reflejas. Existen efectos directos conocidos como trastorno del espectro alcohólico fetal .
Los bebés expuestos a la nicotina junto con opioides pueden presentar más signos de NAS. Sin embargo, no se sabe con certeza si los efectos se deben a que se trata de un efecto transitorio del fármaco o a una abstinencia real. [19] Puede haber un aumento en el tono y el estado de alerta con una autorregulación deficiente. [20]
Los medicamentos involucrados pueden incluir opioides , inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), antidepresivos tricíclicos (ATC), etanol , benzodiazepinas , anticonvulsivos y relajantes musculares , por nombrar algunos. [21] [22] [1] [23] Los opioides se han convertido en los más asociados con NAS debido a la creciente crisis de opioides que conduce a un mayor uso de opioides entre las personas embarazadas. Aunque el NAS generalmente incluye exposiciones a opioides y no opioides, los estudios han demostrado que tales casos se deben principalmente a la exposición a opioides en el útero; por lo tanto, resulta en el uso del síndrome de abstinencia de opioides neonatal (NOWS) como un subconjunto de NAS. [3] [24] [25] El síndrome de abstinencia neonatal no ocurre en la exposición prenatal a la cocaína (con bebés expuestos a la cocaína en el útero) en el sentido de que tales síntomas son difíciles de separar en el contexto de otros factores como la prematuridad o la exposición prenatal. a otras drogas. [26]
Aunque la fisiopatología principal del NAS aún no se comprende completamente, se están investigando varios mecanismos y vías potenciales que pueden estar relacionados con el desarrollo del NAS causado por niveles anormales de neurotransmisores y expresión inadecuada de receptores opioides . [21] Debido a las diferentes sustancias que pueden provocar NAS, cada sustancia puede provocar una causa diferente que provoque los síntomas de NAS. [25] Ejemplos de tales diferencias incluyen: abstinencia de opioides que resulta en disminuciones de la serotonina y la dopamina con un aumento de la corticotropina , norepinefrina y acetilcolina ; La retirada de TCA produce un fenómeno de rebote colinérgico; abstinencia de benzodiazepinas que resulta en una mayor liberación de ácido g-aminobutírico (GABA); y la abstinencia de metanfetamina, lo que resulta en una disminución de la dopamina, la serotonina y otras monoaminas . [25]
Varios estudios han demostrado que múltiples factores de riesgo , que van desde aspectos sociales hasta genéticos , pueden contribuir a la gravedad del NAS y al proceso de recuperación. [21] [25] Las mutaciones en los genes para la expresión del receptor de opioides (genes de los receptores opioides mu OPRM1 , delta- OPRD1 y kappa- OPRK1 ) y la vía del metabolismo de la dopamina ( gen COMT ) se han asociado con una recuperación más rápida, lo que resulta en una duración más corta. de tratamiento. [27] [21] [25] Las influencias ambientales que pueden afectar la expresión de los genes antes mencionados, como la metilación del ADN que resulta en una disminución de la expresión del gen OPRM1, también se han asociado con una mayor gravedad del NAS. [21] Algunos factores de riesgo no genéticos incluyen el tabaquismo y el uso de metadona por parte de la persona que da a luz durante el embarazo, lo que puede provocar una mayor gravedad del NAS. [25]
Según las pautas de 2020 de la Academia Estadounidense de Pediatría (conocidas como Pautas de la AAP 2020 ), el diagnóstico de NAS se determina mediante evaluación clínica, pruebas neonatales y diagnóstico por exclusión para garantizar que no existan otras causas potenciales de Los síntomas neonatales. [28] Además de evaluar al recién nacido, también se debe realizar una evaluación completa del historial médico y social de la persona que da a luz. [28]
La evaluación clínica descrita en las Guías AAP 2020 consiste principalmente en realizar una evaluación estandarizada para medir tanto la presencia como la gravedad de los síntomas de abstinencia que presenta el recién nacido en riesgo de NAS. [28] El principal sistema de puntuación asociado con esta evaluación estandarizada es la puntuación de Finnegan modificada , también conocida como puntuación de abstinencia neonatal modificada de Finnegan. [28] El sistema de puntuación evalúa al recién nacido y observa la gravedad de las siguientes características: llanto; durmiendo; reflejo moro ; temblor ; aumento del tono muscular ; excoriaciones de barbilla, rodillas, codos, dedos de los pies y/o nariz; sacudidas mioclónicas ; convulsiones generalizadas ; transpiración; hipotermia ; y muchos otros. [29] [30] Esta misma evaluación se puede utilizar para evaluar la respuesta que está teniendo el recién nacido al tratamiento elegido. [28]
Según las Directrices de la AAP 2020 , las pruebas neonatales se refieren a pruebas de laboratorio de la orina , el meconio y el tejido del cordón umbilical del bebé . [28] Aunque estas pruebas se recomiendan según las pautas, hay varias consideraciones que se deben comprender al realizarlas. Con las pruebas de toxicología de orina , las muestras deben recolectarse inmediatamente después del nacimiento, ya que estas pruebas solo capturan un período corto de exposición a la sustancia debido al rápido metabolismo y eliminación de la mayoría de las drogas preocupantes. [31] Aunque las pruebas de meconio y tejido del cordón umbilical brindan una ventana de observación más amplia para la exposición a sustancias, no se recomienda si la persona que da a luz ya está recibiendo tratamiento para el trastorno por uso de opioides (OUD, por sus siglas en inglés) con pruebas toxicológicas frecuentes, ya que esto no proporcionará ninguna prueba adicional. información. [28]
Los objetivos de la gestión son minimizar los resultados negativos y promover el desarrollo normal. [32] La atención de apoyo es el primer paso en el tratamiento, pero normalmente no es suficiente y se complementa con medicación. A partir de 2023, ha habido tres pautas principales que brindan recomendaciones con respecto al tratamiento y la prevención de NAS: pautas de 2023 de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (conocidas como Pautas SOGC 2023 ), pautas de 2020 de la Academia Estadounidense. de Pediatría (conocidas como Directrices AAP 2020 ) y las directrices de 2017 del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (conocidas como Directrices ACOG 2017 ). [28] [33] [34]
De acuerdo con las Directrices SOGC 2023 , se recomienda que si a una persona embarazada se le ha diagnosticado un trastorno por uso de sustancias , el parto del bebé debe realizarse en un centro que esté equipado para monitorear al bebé para detectar NAS. [33] Tradicionalmente, si a un bebé se le diagnostica NAS después de un seguimiento adecuado, el tratamiento de la enfermedad suele realizarse en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Según las pautas de la AAP 2020 , ya no se recomienda admitir bebés en la UCIN si solo tienen NAS, ya que esto puede causar más problemas que pueden agravar los síntomas debido al ambiente ruidoso y demasiado estimulante, así como crear una experiencia traumática para el padre biológico. [28]
Según las Directrices ACOG 2017 , se recomienda que si el padre que da a luz tiene antecedentes de uso de opioides durante el embarazo, un pediatra debe controlar al bebé para detectar la posibilidad de NAS. [34] Lamentablemente, estas directrices no especifican la duración del seguimiento. Sin embargo, a partir de 2020, las Directrices AAP 2020 proporcionaron orientación más específica con respecto al cronograma recomendado para el monitoreo. Según las Directrices de la AAP 2020 , todos los bebés que hayan estado expuestos al uso crónico de opioides por parte de la madre que da a luz durante el embarazo deben ser monitoreados durante al menos 72 horas. Las directrices van más en detalle dependiendo de la exposición específica: 3 días de seguimiento si la sustancia eran opioides de liberación inmediata, 4 a 7 días si la sustancia era buprenorfina y opioides de liberación sostenida, y 5 a 7 días si la sustancia era metadona . . [28]
Los enfoques no basados en medicamentos para tratar los síntomas neonatales incluyen envolver al bebé en una manta, minimizar los estímulos ambientales y monitorear los patrones de sueño y alimentación. [35] La lactancia materna promueve el apego y el vínculo afectivo del bebé y se asocia con una menor necesidad de medicación. Estos enfoques pueden disminuir la gravedad del NAS y provocar estancias hospitalarias más cortas. [36]
Por lo general, se priorizan las intervenciones no farmacológicas para el tratamiento de bebés con NAS, pero para aquellos que experimentan abstinencia grave de opioides , se debe considerar el uso de medicamentos. [28] Los medicamentos se utilizan para minimizar los signos clínicos de abstinencia, como fiebre, convulsiones y pérdida de peso o deshidratación. [32] Cuando se considera necesaria la farmacoterapia para la abstinencia grave de opioides, los opioides son el tratamiento de elección y luego se reducen lentamente. [28] [37] Según las Directrices de la AAP 2020 , se recomienda utilizar opioides con una vida media más larga, como la buprenorfina y la metadona, pero es importante tener precaución si la preparación tiene un alto contenido de alcohol. Además, se recomienda que no se utilicen tinturas de opio paregóricas y desodorizadas para el tratamiento. Aunque la naloxona es uno de los tratamientos recomendados para la abstinencia de opioides en adultos, no se recomienda el uso de NAS debido a la posibilidad de que precipite una abstinencia rápida y convulsiones . [28] El fenobarbital a veces se utiliza como alternativa, pero es menos eficaz para suprimir las convulsiones ; sin embargo, el fenobarbital es superior al diazepam para los síntomas de abstinencia de opiáceos neonatales. En el caso de abstinencia neonatal de sedantes-hipnóticos , el fenobarbital es el tratamiento de elección. [38] [39] La clonidina es una terapia complementaria emergente. [40]
Los opioides como la solución de morfina neonatal y la metadona se usan comúnmente para tratar los síntomas clínicos de la abstinencia de opiáceos, pero pueden prolongar la exposición neonatal a los medicamentos y la duración de la hospitalización. [41] Un estudio demostró una duración más corta del destete en los bebés tratados con metadona en comparación con los tratados con tintura de opio diluida . En comparación con la morfina, la metadona tiene una vida media más larga en los niños, lo que permite intervalos de dosificación menos frecuentes y concentraciones séricas estables para prevenir los síntomas de abstinencia neonatal. [42]
Las tasas de NAS se correlacionan con las tasas de trastorno por consumo de opioides entre las personas embarazadas de la población. El uso indebido de opioides, junto con otras sustancias ilícitas por parte de este grupo, ha aumentado desde principios de la década de 2000, mientras que es probable que los casos y este problema no se notifiquen. [37]
En 2012, un estudio inspeccionó información sobre las altas hospitalarias en 44 estados de Estados Unidos, que ascendieron a 7,4 millones de altas. Su objetivo era medir las tendencias de NAS durante los últimos 10 años. El estudio encontró que el número de embarazadas que consumían opiáceos aumentó de 1,2 a 5,6 por cada 1.000 nacimientos hospitalarios cada año. [43]
Un estudio de 2013 examinó la incidencia del síndrome de abstinencia neonatal en 28 estados. Los investigadores encontraron que esta tasa aumentó aproximadamente un 300% (de 1,5 casos a 6,0 casos por cada 1.000 nacimientos hospitalarios) entre 1999 y 2013. Junto con estos resultados, ha habido diferencias considerables en la incidencia estatal de NAS, con mínimos y máximos que van desde 0,7 por 1.000 nacimientos en Hawaii, a 33,4 por 1.000 nacimientos en Virginia Occidental. Estos contrastes podrían surgir como resultado de la prevalencia del uso ilegal de opioides, la diferencia en las tasas de prescripción de opioides entre estados y/o el uso del diagnóstico de NAS, lo que dificulta la incidencia nacional promedio de NAS. [44]
Un informe de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de 2017 indicó que la cantidad de bebés nacidos con NAS aumentó a nivel nacional en un 82 % entre 2010 y 2017. Esto se correlaciona con una tasa de NAS de 7,3 por cada 1000 nacimientos hospitalarios. Este aumento se observó en la mayoría de los estados que participaron, aunque con variaciones entre estados. [45]
En 2023, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) estimó que la incidencia de NAS aumentó a 8,8 casos por cada 1.000 nacimientos hospitalarios. Este estudio también afirmó que esta tasa variaba según la región, lo que coincide con estudios anteriores. [28]
En 2024, un estudio evaluó los primeros resultados de las pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría de 2020 para el manejo de los síntomas de abstinencia de opioides neonatales. [46] Estas directrices propusieron el uso de enfoques no farmacológicos como tratamiento de primera línea. [28] El estudio en sí observó una reducción en el ingreso de bebés a la UCIN y en los tratamientos farmacológicos. [46] Se necesitan más datos para evaluar el cambio en las tendencias de incidencia después de la implementación de estas directrices. [47] [48]
El síndrome de abstinencia neonatal es un problema de salud creciente en el país. Mientras que Ontario afirma tener la tasa más alta de consumo de narcóticos del país y una de las tasas más altas de consumo de narcóticos recetados del mundo. [49] Las ciudades del norte, como North Bay, son contribuyentes influyentes. El número de recién nacidos que nacen con adicción o que experimentan síntomas de abstinencia está aumentando a un ritmo indeseable en North Bay, de 22 bebés en 2012-2013 a 48 bebés nacidos con NAS en 2014-2015. [50] Además, el Centro de Salud Regional de North Bay fue el hogar de 10 bebés de NAS solo en enero de 2016. [51] El dramático crecimiento en el número de recién nacidos nacidos con adicción a las drogas continuará creciendo si no se enfrenta y se maneja de una manera que sea específica y apropiada para la ciudad de North Bay.