La reversión de la vasectomía es un término utilizado para los procedimientos quirúrgicos que reconectan el tracto reproductivo masculino después de la interrupción por una vasectomía . Son posibles dos procedimientos en el momento de la reversión de la vasectomía: vasovasostomía ( conexión del conducto deferente al conducto deferente) y vasoepididimostomía ( conexión del epidídimo al conducto deferente). Aunque la vasectomía se considera una forma permanente de anticoncepción, los avances en la microcirugía han mejorado el éxito de los procedimientos de reversión de la vasectomía. Los procedimientos siguen siendo técnicamente exigentes y es posible que no restablezcan la condición previa a la vasectomía. [1]
Lo más habitual es utilizar un anestésico general o regional , ya que ofrece la menor interrupción del movimiento del paciente durante la microcirugía. También se puede utilizar anestesia local , con o sin sedación . El procedimiento generalmente se realiza "yendo y viniendo". El tiempo operatorio real puede oscilar entre 1 y 4 horas, según la complejidad anatómica, la habilidad del cirujano y el tipo de procedimiento realizado. [ cita necesaria ]
Después de la anestesia y de frotar el escroto con agua y jabón, se expone el conducto deferente a través de una pequeña incisión de 1 a 2 cm en la parte superior del escroto a cada lado. El conducto deferente se corta bruscamente por la mitad, tanto por encima como por debajo del sitio de la vasectomía . Se utiliza un microcauterio bipolar especial para controlar juiciosamente cualquier sangrado. Se inspecciona un extremo del conducto deferente, denominado extremo abdominal, y se lava con solución salina para garantizar que no esté bloqueado en su recorrido desde el escroto hasta la próstata (un “vasograma salino”). Para evaluar la presencia de una posible obstrucción por encima del sitio de la vasectomía, se puede comprimir el extremo testicular del conducto deferente e inspeccionarlo en busca de líquido. Este líquido se examina con un microscopio para determinar el color, la consistencia y el esperma. Algunos cirujanos utilizan esta información para decidir si existe o no una obstrucción epididimaria secundaria [ cita necesaria ] (consulte la tabla a continuación).
Si se encuentran espermatozoides en el extremo testicular del conducto deferente, se supone que no se ha producido una obstrucción epididimaria secundaria y se planea una reconexión de conducto deferente a conducto deferente ( vasostomía ). Si no se encuentran espermatozoides, entonces algunos cirujanos consideran que esto es evidencia prima facie de que existe una obstrucción epididimaria y que se debe considerar una conexión del epidídimo al conducto deferente (vasoepididimostomía) para restaurar el flujo de espermatozoides. Otros hallazgos más sutiles que se pueden observar en el líquido, incluida la presencia de fragmentos de esperma y líquido claro y de buena calidad sin espermatozoides, requieren una toma de decisiones quirúrgicas para tratarlos con éxito. Sin embargo, no existen grandes ensayos controlados prospectivos aleatorios que comparen las tasas de permeabilidad o embarazo después de la decisión de realizar vasovasostomía microquirúrgica con vasoepididimostia microquirúrgica según lo determinado por este paradigma.
Para una vasovasostomía , se utilizan con mayor frecuencia dos abordajes microquirúrgicos. Ninguno ha demostrado ser superior al otro. [2] Sin embargo, lo que se ha demostrado que es importante es que el cirujano utilice un aumento óptico para realizar la reversión de la vasectomía. Un enfoque es la vasovasostomía modificada de una capa y el otro es una vasovasostomía formal de dos capas. [ cita necesaria ]
Una vasoepididimostomía implica una conexión del conducto deferente con el epidídimo . Esto es necesario cuando no hay espermatozoides presentes en los conductos deferentes.
Con la cirugía de reversión de la vasectomía, existen dos medidas típicas de éxito: tasa de permeabilidad o retorno de algunos espermatozoides en movimiento al eyaculado después de la reversión de la vasectomía, y tasas de embarazo . En un estudio [3] se encontró que el 95% de los hombres con vasovasostomía tenían espermatozoides móviles en la eyaculación dentro del año posterior a la reversión de la vasectomía. Casi el 80% de estos hombres lograron la motilidad de los espermatozoides dentro de los 3 meses posteriores a la reversión de la vasectomía. El caso de la vasoepididimostomía es diferente. Menos hombres eventualmente alcanzarán recuentos de espermatozoides móviles y el tiempo para lograr recuentos de espermatozoides móviles es más largo.
Información adicional:
Otra cuestión a considerar es la probabilidad de realizar una vasoepididimostomía en el momento de la reversión de la vasectomía, ya que esta técnica generalmente se asocia con tasas de permeabilidad y embarazo más bajas que la vasovasostomía. Se han propuesto y publicado modelos informáticos y cálculos basados en la web que describen la posibilidad de necesitar una vasoepididimostomía en la cirugía de reversión. [5]
La tasa de embarazo a menudo se considera una forma más confiable de medir el éxito de la reversión de la vasectomía que las tasas de permeabilidad, ya que miden el éxito en la vida real de si el hombre logra su objetivo de tener un nuevo hijo.
Es importante tener en cuenta que la edad femenina es el factor más poderoso que determina la tasa de embarazo después de cualquier tratamiento de fertilidad y la reversión de la vasectomía no es una excepción. Ningún estudio grande ha estratificado los resultados de la reversión de la vasectomía por edad femenina y, por lo tanto, esta cuestión confunde la evaluación de los resultados.
Las tasas de embarazo varían ampliamente en las series publicadas, con un gran estudio en 1991 que observó el mejor resultado de una tasa de éxito del embarazo del 76% con reversiones de vasectomía realizadas dentro de los 3 años o menos de la vasectomía original, cayendo al 53% para reversiones entre 3 y 8 años después de la vasectomía original. la vasectomía, el 44% para reversiones entre 9 y 14 años después de la vasectomía y el 30% para reversiones 15 o más años después de la vasectomía. [6] BPAS cita que la tasa promedio de éxito del embarazo de una reversión de vasectomía es de alrededor del 55% si se realiza dentro de los 10 años, y cae al 25% si se realiza durante 10 años. [7] Se encuentran tasas de éxito más altas con la reversión de la vasovasostomía que con una vasoepididimostomía, y factores como los anticuerpos antiespermáticos y la disfunción epididimaria también están implicados en las tasas de éxito. [8]
La medida actual del éxito en la cirugía de reversión de la vasectomía es el logro de un embarazo. Hay varias razones por las que una reversión de vasectomía puede no lograr esto:
En general, la reversión de la vasectomía es un procedimiento seguro y las tasas de complicaciones son bajas. Existen pequeñas posibilidades de infección o sangrado, el último de los cuales puede provocar un hematoma o un coágulo de sangre en el escroto que necesita drenaje quirúrgico. Si se encuentra tejido cicatricial significativo durante la reversión de la vasectomía, en un pequeño número de casos también se puede acumular líquido distinto de la sangre ( seroma ). En algunos casos, se pueden desarrollar granulomas dolorosos , causados por la fuga de esperma, cerca del sitio quirúrgico. Las complicaciones muy raras incluyen síndrome compartimental o trombosis venosa profunda por una posición prolongada, atrofia testicular debido a un suministro sanguíneo dañado y reacciones a la anestesia .
La reproducción asistida utiliza tecnología de “ bebé probeta ” (también llamada fertilización in vitro , FIV) para la pareja femenina junto con técnicas de recuperación de esperma para que la pareja masculina ayude a formar una familia. Esta tecnología, incluida la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), ha estado disponible desde 1992 y poco después estuvo disponible como una alternativa a la reversión de la vasectomía. Esta alternativa debe discutirse con las parejas durante una consulta para la reversión de la vasectomía.
Los procedimientos para extraer espermatozoides para FIV incluyen aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo (procedimiento PESA), extracción de esperma testicular (procedimiento TESE) y biopsia testicular abierta. La aspiración con aguja en un procedimiento PESA invariablemente causa un traumatismo en el túbulo epididimario y los procedimientos TESE pueden dañar el sistema colector intratesticular (rete testis). Ambos potencialmente comprometen la perspectiva de una reversión exitosa de la vasectomía. Por el contrario, debido a que en la mayoría de las circunstancias la reversión de la vasectomía conduce a la restauración de los espermatozoides en el semen, reduce la necesidad de procedimientos de recuperación de espermatozoides asociados con la FIV.
Las investigaciones publicadas intentan identificar los temas que más importan cuando las parejas deciden entre FIV-ICSI y la reversión de la vasectomía, dos enfoques muy diferentes para la construcción de una familia. Esta investigación generalmente ha tomado la forma de análisis de costo-efectividad o costo-beneficio [14] y análisis de decisiones [15] y modelos de Markov. [16] Dado que es difícil realizar ensayos prospectivos aleatorios y ciegos en parejas en esta situación, el modelado analítico puede ayudar a descubrir qué variables afectan más los resultados. A partir de este trabajo, se ha observado que la reversión de la vasectomía puede ser la forma más rentable de formar una familia si: (a) la pareja femenina está reproductivamente sana y (b) el cirujano puede lograr buenos resultados de la reversión de la vasectomía. Si el cirujano puede lograr altas tasas de “permeabilidad” (movimiento de espermatozoides en la eyaculación) después de la reversión de la vasectomía, entonces la reversión de la vasectomía es competitiva con la FIV-ICSI. [15] En el caso especial de parejas con edad materna avanzada (definida como una pareja femenina > 38 años), las series de casos han informado que las tasas de embarazo con la reversión de la vasectomía son competitivas con la FIV-ICSI. [17] Cuando se aplicó el modelo de Markov para investigar con más profundidad la cuestión de las tasas de embarazo después de la cirugía reversa, los resultados revelaron que la salud reproductiva femenina es mucho más importante que: (a) la edad de la vasectomía, (b) la edad de el hombre, o (c) la tasa de permeabilidad de la reversión de la vasectomía. En última instancia, la decisión de revertir la vasectomía es personal de cada pareja.
Todo paciente que esté considerando revertir la vasectomía debe someterse a una visita de detección antes del procedimiento para conocer todo lo posible sobre su potencial de fertilidad actual . En esta visita, el paciente puede decidir si es un buen candidato para la reversión de la vasectomía y valorar si es adecuado para él. Los temas que se discutirán en esta visita incluyen:
Inmediatamente antes del procedimiento, la siguiente información es importante para los pacientes:
Después del procedimiento, los pacientes deben realizar las siguientes tareas:
Los espermatozoides se producen en la glándula sexual masculina o en el testículo . De allí viajan a través de tubos (túbulos eferentes), salen de los testículos y entran en un “sitio de almacenamiento” o epidídimo . El epidídimo es un tubo único, pequeño, muy enrollado y de 5,5 m de largo, dentro del cual los espermatozoides maduran hasta el punto en que pueden moverse, nadar y fertilizar óvulos. Los espermatozoides testiculares no pueden fertilizar óvulos de forma natural (pero pueden hacerlo si se inyectan directamente en el óvulo en el laboratorio), ya que la capacidad de fertilizar óvulos se desarrolla lentamente durante varios meses de almacenamiento en el epidídimo. Desde el epidídimo, un tubo muscular de 14 pulgadas y 3 mm de espesor llamado conducto deferente lleva los espermatozoides a la uretra cerca de la base del pene. Luego, la uretra transporta los espermatozoides a través del pene durante la eyaculación . Una vasectomía interrumpe el flujo de espermatozoides dentro de los conductos deferentes. Después de una vasectomía, los testículos todavía producen espermatozoides, pero debido a que la salida está bloqueada, los espermatozoides mueren y eventualmente son reabsorbidos por el cuerpo.
Con el tiempo después de la vasectomía, se puede desarrollar un problema en los delicados tubos del epidídimo. [6] Cuanto más tiempo transcurra desde la vasectomía, mayor será la “contrapresión” detrás de la vasectomía. Esta "contrapresión" puede provocar una "explosión" en el delicado túbulo epididimario, el punto más débil del sistema. La explosión puede causar síntomas o no, pero probablemente dejará cicatrices en el túbulo epididimario, bloqueando así el flujo de espermatozoides en el segundo punto. En resumen, con el tiempo, un hombre sometido a una vasectomía puede desarrollar una segunda obstrucción más profunda en el tracto reproductivo que puede hacer que la vasectomía sea más difícil de revertir. Tener la habilidad de detectar y solucionar este problema durante la reversión de la vasectomía es la esencia de un cirujano experto. Si el cirujano simplemente vuelve a conectar los dos extremos renovados del conducto deferente sin examinar una segunda obstrucción más profunda, entonces el procedimiento puede fallar, ya que los líquidos que contienen espermatozoides aún no pueden fluir hacia el lugar de la conexión. En este caso, los conductos deferentes deben conectarse al epidídimo delante de la segunda obstrucción, para evitar ambas obstrucciones y permitir que los espermatozoides vuelvan a entrar a la uretra en la eyaculación . Dado que el túbulo epididimario es mucho más pequeño (0,3 mm de diámetro) que el conducto deferente (3 mm de diámetro, 10 veces más grande), la cirugía del epidídimo es mucho más complicada y precisa que la simple conexión de conducto deferente a conducto deferente.
La vasectomía es un método anticonceptivo común en todo el mundo; se estima que entre 40 y 60 millones de personas se someten al procedimiento y entre el 5 y el 10% de las parejas lo eligen como método anticonceptivo . [18] En los EE. UU., aproximadamente el 2% de los hombres posteriormente se someten a una reversión de la vasectomía. [19] Sin embargo, el número de hombres que preguntan sobre la reversión de la vasectomía es significativamente mayor - del 3% al 8% [16] - y muchos "desanimados" por los altos costos del procedimiento y las tasas de éxito del embarazo (a diferencia de las "tasas de permeabilidad" ") siendo sólo alrededor del 55%. [20] El 90% de los hombres están satisfechos con haber tenido el procedimiento. [21]
Si bien hay varias razones por las que los hombres buscan una reversión de la vasectomía, algunas de ellas incluyen el deseo de una familia con una nueva pareja luego de una ruptura o divorcio de la relación, la muerte de su esposa/pareja original y posteriormente volver a ser pareja y querer tener hijos. la muerte inesperada de un niño (o niños, como por ejemplo en un accidente automovilístico), o una pareja de larga data que cambia de opinión algún tiempo después, a menudo por situaciones como mejoras financieras o que los hijos existentes se acercan a la edad de ir a la escuela o abandonan el hogar. [22] Los pacientes a menudo comentan que nunca anticiparon que situaciones como la ruptura de una relación o la muerte (de su pareja o de su hijo) pudieran afectar su situación. También se realiza una pequeña cantidad de reversiones de vasectomía en un intento de aliviar el síndrome de dolor posvasectomía .
En el Reino Unido, el 16% de todos los hombres menores de 70 años se han sometido a una vasectomía y, dado que los nuevos matrimonios representan el 40% de todos los matrimonios, hay una proporción significativa de hombres que se encuentran en una nueva relación y se arrepienten de su decisión de someterse a una vasectomía. [22] Combinado con historias de vida más largas, se cree que la tasa de divorcios y nuevos matrimonios está impulsando el aumento de reversiones de vasectomía y consultas sobre reversiones de vasectomía en los últimos tiempos. [22]
Los avances técnicos en la reversión de la vasectomía reflejan los de la microcirugía de los últimos 100 años. Como disciplina, la microcirugía fue realizada por primera vez por Carl Nylen en Suecia para la cirugía del oído medio en 1910, [23] pero creció más rápidamente como disciplina en el siglo XX, estimulada por su éxito en la reconstrucción microvascular de soldados heridos de guerra. La primera reversión de vasectomía microquirúrgica fue realizada por Earl Owen en 1971. [24]