La insuficiencia renal , también conocida como enfermedad renal terminal ( ESRD ), es una afección médica en la que los riñones ya no pueden filtrar adecuadamente los productos de desecho de la sangre y funcionan a menos del 15% de los niveles normales. [2] La insuficiencia renal se clasifica como insuficiencia renal aguda , que se desarrolla rápidamente y puede resolverse; e insuficiencia renal crónica , que se desarrolla lentamente y a menudo puede ser irreversible. [6] Los síntomas pueden incluir hinchazón de las piernas , sensación de cansancio, vómitos , pérdida de apetito y confusión . [2] Las complicaciones de la insuficiencia aguda y crónica incluyen uremia , hiperpotasemia y sobrecarga de volumen . [3] Las complicaciones de la insuficiencia crónica también incluyen enfermedades cardíacas , presión arterial alta y anemia . [4] [5]
Las causas de la insuficiencia renal aguda incluyen presión arterial baja , obstrucción del tracto urinario , ciertos medicamentos, degradación muscular y síndrome urémico hemolítico . [6] Las causas de la insuficiencia renal crónica incluyen diabetes , presión arterial alta , síndrome nefrótico y enfermedad renal poliquística . [6] El diagnóstico de insuficiencia aguda a menudo se basa en una combinación de factores como la disminución de la producción de orina o el aumento de la creatinina sérica . [3] El diagnóstico de insuficiencia crónica se basa en una tasa de filtración glomerular (TFG) de menos de 15 o la necesidad de terapia de reemplazo renal . [1] También es equivalente a la enfermedad renal crónica en etapa 5 . [1]
El tratamiento de la insuficiencia aguda depende de la causa subyacente. [7] El tratamiento de la insuficiencia crónica puede incluir hemodiálisis , diálisis peritoneal o un trasplante de riñón . [2] La hemodiálisis utiliza una máquina para filtrar la sangre fuera del cuerpo. [2] En la diálisis peritoneal, se coloca un líquido específico en la cavidad abdominal y luego se drena; este proceso se repite varias veces al día. [2] El trasplante de riñón implica colocar quirúrgicamente un riñón de otra persona y luego tomar medicamentos inmunosupresores para prevenir el rechazo . [2] Otras medidas recomendadas para las enfermedades crónicas incluyen mantenerse activo y cambios dietéticos específicos. [2] La depresión también es común entre los pacientes con insuficiencia renal y se asocia con malos resultados, incluido un mayor riesgo de deterioro de la función renal, hospitalización y muerte. Un estudio reciente financiado por PCORI de pacientes con insuficiencia renal que recibían hemodiálisis ambulatoria encontró una efectividad similar entre los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para la depresión. [9]
En Estados Unidos, la insuficiencia aguda afecta aproximadamente a 3 de cada 1.000 personas al año. [8] La insuficiencia crónica afecta aproximadamente a 1 de cada 1.000 personas y 3 de cada 10.000 personas desarrollan la enfermedad cada año. [1] [10] En Canadá, se estimó que el riesgo de por vida de insuficiencia renal o enfermedad renal terminal (ESRD) era del 2,66 % para los hombres y del 1,76 % para las mujeres. [11] La insuficiencia aguda suele ser reversible, mientras que la insuficiencia crónica no lo es. [6] Con el tratamiento adecuado, muchas personas con enfermedades crónicas pueden seguir trabajando. [2]
La insuficiencia renal se puede dividir en dos categorías: insuficiencia renal aguda o insuficiencia renal crónica . El tipo de insuficiencia renal se diferencia por la tendencia de la creatinina sérica ; Otros factores que pueden ayudar a diferenciar la insuficiencia renal aguda de la insuficiencia renal crónica incluyen la anemia y el tamaño del riñón en la ecografía, ya que la enfermedad renal crónica generalmente provoca anemia y un tamaño de riñón pequeño. [ cita necesaria ]
La lesión renal aguda (IRA), anteriormente llamada insuficiencia renal aguda (IRA), [12] [13] es una pérdida rápidamente progresiva de la función renal , [14] generalmente caracterizada por oliguria (disminución de la producción de orina , cuantificada como menos de 400 ml por día) . día en adultos, [15] menos de 0,5 ml/kg/h en niños o menos de 1 ml/kg/h en lactantes); y desequilibrio de líquidos y electrolitos . La IRA puede deberse a diversas causas, generalmente clasificadas como prerrenal , intrínseca y posrenal . Muchas personas diagnosticadas con intoxicación por paraquat experimentan IRA y, en ocasiones, requieren hemodiálisis . [ cita necesaria ] La causa subyacente debe identificarse y tratarse para detener el progreso, y la diálisis puede ser necesaria para cerrar el lapso de tiempo requerido para tratar estas causas fundamentales. [ cita necesaria ]
La enfermedad renal crónica (ERC) también puede desarrollarse lentamente y, inicialmente, mostrar pocos síntomas. [16] La ERC puede ser la consecuencia a largo plazo de una enfermedad aguda irreversible o parte de la progresión de una enfermedad. [ cita necesaria ] La ERC se divide en 5 etapas diferentes (1 a 5) según la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe). En la ERC1 la TFGe es normal y en la ERC5 la TFGe ha disminuido a menos de 15 ml/min. [17]
Las lesiones renales agudas pueden estar presentes además de la enfermedad renal crónica, una afección llamada insuficiencia renal aguda sobre crónica (AoCRF, por sus siglas en inglés). La parte aguda del AoCRF puede ser reversible y el objetivo del tratamiento, al igual que con la IRA, es devolver a la persona la función renal inicial, generalmente medida mediante la creatinina sérica . Al igual que la IRA, la AoCRF puede ser difícil de distinguir de la enfermedad renal crónica si la persona no ha sido monitoreada por un médico y no hay análisis de sangre iniciales (es decir, anteriores) disponibles para comparar. [ cita necesaria ]
Los síntomas pueden variar de persona a persona. Es posible que una persona con enfermedad renal en etapa temprana no se sienta mal ni note los síntomas a medida que ocurren. Cuando los riñones no logran filtrar adecuadamente, los desechos se acumulan en la sangre y el cuerpo, una condición llamada azotemia . Niveles muy bajos de azotemia pueden producir pocos síntomas, o ninguno. Si la enfermedad progresa, los síntomas se vuelven notorios (si la falla es de grado suficiente como para causar síntomas). La insuficiencia renal acompañada de síntomas notables se denomina uremia . [18]
Los síntomas de insuficiencia renal incluyen los siguientes: [18] [19] [20] [21]
La lesión renal aguda (anteriormente conocida como insuficiencia renal aguda), o IRA, generalmente ocurre cuando el suministro de sangre a los riñones se interrumpe repentinamente o cuando los riñones se sobrecargan de toxinas. Las causas de lesión renal aguda incluyen accidentes, lesiones o complicaciones de cirugías en las que los riñones se ven privados del flujo sanguíneo normal durante períodos prolongados. La cirugía de bypass cardíaco es un ejemplo de uno de esos procedimientos. [ cita necesaria ]
Las sobredosis de drogas, accidentales o por sobrecargas químicas de medicamentos como antibióticos o quimioterapia, junto con las picaduras de abejas [25] también pueden causar la aparición de lesión renal aguda. Sin embargo, a diferencia de la enfermedad renal crónica, los riñones a menudo pueden recuperarse de una lesión renal aguda, lo que permite a la persona con IRA reanudar una vida normal. Las personas con lesión renal aguda requieren tratamiento de apoyo hasta que sus riñones recuperen su función y, a menudo, siguen teniendo un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal en el futuro. [26]
Entre las causas accidentales de insuficiencia renal se encuentra el síndrome de aplastamiento , cuando grandes cantidades de toxinas se liberan repentinamente en la circulación sanguínea después de que una extremidad comprimida durante mucho tiempo se libera repentinamente de la presión que obstruye el flujo sanguíneo a través de sus tejidos, provocando isquemia . La sobrecarga resultante puede provocar la obstrucción y destrucción de los riñones. Es una lesión por reperfusión que aparece tras la liberación de la presión aplastante. Se cree que el mecanismo es la liberación en el torrente sanguíneo de productos de degradación muscular, en particular mioglobina , potasio y fósforo , que son productos de la rabdomiolisis (la degradación del músculo esquelético dañado por condiciones isquémicas ). La acción específica sobre los riñones no se comprende completamente, pero puede deberse en parte a los metabolitos nefrotóxicos de la mioglobina. [ cita necesaria ]
La insuficiencia renal crónica tiene numerosas causas. Las causas más comunes de insuficiencia crónica son la diabetes mellitus y la hipertensión no controlada a largo plazo . [27] La enfermedad renal poliquística es otra causa bien conocida de insuficiencia crónica. La mayoría de las personas afectadas por la poliquistosis renal tienen antecedentes familiares de la enfermedad. El lupus eritematoso sistémico (LES) también es una causa conocida de insuficiencia renal crónica. Otras enfermedades genéticas también causan insuficiencia renal. [ cita necesaria ]
El uso excesivo de medicamentos comunes como el ibuprofeno y el paracetamol (paracetamol) también puede causar insuficiencia renal crónica. [28]
Algunos agentes de enfermedades infecciosas, como el hantavirus , pueden atacar los riñones y provocar insuficiencia renal. [29]
El gen APOL1 se ha propuesto como un locus de riesgo genético importante para un espectro de insuficiencia renal no diabética en individuos de origen africano, que incluyen la nefropatía asociada al VIH (HIVAN), formas primarias no monogénicas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria y enfermedad renal crónica no asociada a hipertensión . atribuido a otras etiologías. [30] Se ha demostrado que dos variantes de África occidental en APOL1 están asociadas con la enfermedad renal en etapa terminal en afroamericanos e hispanoamericanos. [31] [32]
La insuficiencia renal crónica se mide en cinco etapas, que se calculan utilizando la TFG o tasa de filtración glomerular de la persona . La ERC en etapa 1 es la función renal levemente disminuida, con pocos síntomas evidentes. Las etapas 2 y 3 necesitan niveles cada vez mayores de atención de apoyo por parte de sus proveedores médicos para frenar y tratar su disfunción renal. Las personas con insuficiencia renal en etapas 4 y 5 generalmente requieren preparación para un tratamiento activo para poder sobrevivir. La ERC en etapa 5 se considera una enfermedad grave y requiere algún tipo de terapia de reemplazo renal ( diálisis ) o trasplante de riñón siempre que sea posible. [ cita necesaria ]
Una TFG normal varía según muchos factores, incluidos el sexo, la edad, el tamaño corporal y el origen étnico. Los profesionales renales consideran que la tasa de filtración glomerular (TFG) es el mejor índice global de la función renal. [33] La Fundación Nacional del Riñón ofrece una calculadora de TFG en línea fácil de usar [34] para cualquier persona interesada en conocer su tasa de filtración glomerular. ( Para utilizar la calculadora se necesita un nivel de creatinina sérica , un simple análisis de sangre).
Antes del avance de la medicina moderna, la insuficiencia renal a menudo se denominaba intoxicación urémica. Uremia era el término para designar la contaminación de la sangre con urea. Es la presencia de una cantidad excesiva de urea en sangre. A partir de 1847, esto incluyó una reducción de la producción de orina, que se pensaba que era causada por la mezcla de la orina con la sangre en lugar de ser expulsada a través de la uretra. [ cita necesaria ] El término uremia se usa ahora para la enfermedad que acompaña a la insuficiencia renal. [35]
Otros dos índices urinarios son el índice de excreción fraccionada de sodio (FENa) y el índice de insuficiencia renal (RFI). [36] El índice de insuficiencia renal es igual al sodio en orina multiplicado por la creatinina plasmática dividida por la creatinina en orina . [36] Una puntuación FENa superior al 3 % o un índice de insuficiencia renal (RFI) superior a 3 son útiles para confirmar la insuficiencia renal aguda. [37]
Aquellos con insuficiencia renal terminal que se someten a hemodiálisis tienen mayor riesgo de hemorragia intraabdominal espontánea que la población general (21,2%) e isquemia mesentérica no oclusiva (18,1%). Mientras tanto, quienes se someten a diálisis peritoneal tienen mayores posibilidades de desarrollar peritonitis y perforación gastrointestinal . Sin embargo, la tasa de pancreatitis aguda no difiere de la de la población general. [38]
El tratamiento de la lesión renal aguda depende de la causa. [7] El tratamiento de la insuficiencia renal crónica puede incluir terapia de reemplazo renal: hemodiálisis , diálisis peritoneal o trasplante de riñón . [2]
En los no diabéticos y en las personas con diabetes tipo 1 , una dieta baja en proteínas tiene un efecto preventivo sobre la progresión de la enfermedad renal crónica. Sin embargo, este efecto no se aplica a personas con diabetes tipo 2 . [39] Una dieta basada en alimentos integrales y plantas puede ayudar a algunas personas con enfermedad renal. [40] Una dieta alta en proteínas de origen animal o vegetal parece tener efectos negativos sobre la función renal al menos a corto plazo. [41]
Las personas que reciben derivaciones más tempranas a un especialista en nefrología, es decir, un tiempo más largo antes de comenzar la diálisis, tienen una hospitalización inicial más corta y un riesgo reducido de muerte después del inicio de la diálisis. [42] Otros métodos para reducir la progresión de la enfermedad incluyen minimizar la exposición a nefrotoxinas como los AINE y el contraste intravenoso . [43]