Las radiografías dentales , comúnmente conocidas como rayos X , son radiografías utilizadas para diagnosticar estructuras dentales ocultas, masas malignas o benignas , pérdida ósea y caries .
Una imagen radiográfica se forma mediante una ráfaga controlada de radiación de rayos X que penetra las estructuras bucales a diferentes niveles, dependiendo de las distintas densidades anatómicas, antes de alcanzar la película o el sensor. Los dientes aparecen más claros porque penetra menos radiación en ellos para llegar a la película. Las caries dentales , las infecciones y otros cambios en la densidad ósea y el ligamento periodontal aparecen más oscuros porque los rayos X penetran fácilmente en estas estructuras menos densas. Las restauraciones dentales (empastes, coronas) pueden aparecer más claras o más oscuras, dependiendo de la densidad del material.
La dosis de radiación de rayos X que recibe un paciente odontológico es típicamente pequeña (alrededor de 0,150 mSv para una serie de radiografías de boca completa [1] ), equivalente a unos pocos días de exposición a la radiación ambiental de fondo, o similar a la dosis recibida durante un vuelo en avión de travesía (concentrada en una ráfaga corta dirigida a un área pequeña). La exposición incidental se reduce aún más mediante el uso de un escudo de plomo, un delantal de plomo, a veces con un collar tiroideo de plomo. La exposición del técnico se reduce saliendo de la habitación, o detrás de un material de protección adecuado, cuando se activa la fuente de rayos X.
Una vez que la película fotográfica ha sido expuesta a la radiación de rayos X, es necesario revelarla, tradicionalmente mediante un proceso en el que la película se expone a una serie de productos químicos en una habitación oscura, ya que las películas son sensibles a la luz normal. Este puede ser un proceso que requiere mucho tiempo y las exposiciones incorrectas o los errores en el proceso de revelado pueden hacer necesario repetir las tomas, exponiendo al paciente a radiación adicional. Las radiografías digitales, que reemplazan la película por un sensor electrónico, abordan algunos de estos problemas y se están utilizando ampliamente en odontología a medida que evoluciona la tecnología. Pueden requerir menos radiación y se procesan mucho más rápido que las películas radiográficas convencionales, a menudo se pueden ver instantáneamente en una computadora. Sin embargo, los sensores digitales son extremadamente costosos e históricamente han tenido una resolución deficiente , aunque esto ha mejorado mucho en los sensores modernos.
Es posible que durante un examen clínico no se detecten ni la caries ni la enfermedad periodontal , y la evaluación radiográfica de los tejidos dentales y periodontales es un segmento fundamental del examen bucal completo. El montaje fotográfico de la derecha muestra una situación en la que varios dentistas habían pasado por alto una caries extensa antes de la evaluación radiográfica.
La colocación de la película radiográfica o el sensor dentro de la boca produce una vista radiográfica intraoral.
Se toman radiografías periapicales para evaluar el área periapical del diente y el hueso circundante [2]
Para las radiografías periapicales, la película o el receptor digital deben colocarse paralelos verticalmente a toda la longitud de los dientes que se están fotografiando. [3]
Las principales indicaciones para la radiografía periapical son [4]
Las radiografías periapicales intraorales se utilizan ampliamente para el preoperatorio debido a su técnica simple, bajo costo y menor exposición a la radiación y están ampliamente disponibles en entornos clínicos. [7]
La vista de aleta de mordida se toma para visualizar las coronas de los dientes posteriores y la altura del hueso alveolar en relación con las uniones amelocementarias , que son las líneas de demarcación en los dientes que separan la corona del diente de la raíz del diente. Las radiografías de aleta de mordida de rutina se utilizan comúnmente para examinar las caries interdentales y las caries recurrentes debajo de las restauraciones existentes. Cuando hay una pérdida ósea extensa, las películas pueden ubicarse con su dimensión más larga en el eje vertical para visualizar mejor sus niveles en relación con los dientes. Debido a que las vistas de aleta de mordida se toman desde un ángulo más o menos perpendicular a la superficie bucal de los dientes, muestran con mayor precisión los niveles óseos que las vistas periapicales. Las aletas de mordida de los dientes anteriores no se toman de manera rutinaria.
El nombre "bitting wing" se refiere a una pequeña pestaña de papel o plástico situada en el centro de la película de rayos X, que al morderla, permite que la película flote de manera que capture una cantidad uniforme de información maxilar y mandibular .
La vista oclusal revela la anatomía esquelética o patológica del piso de la boca o del paladar . La película oclusal, que es aproximadamente tres o cuatro veces el tamaño de la película utilizada para tomar una radiografía periapical o de mordida, se inserta en la boca de manera de separar por completo los dientes maxilares y mandibulares, y la película se expone ya sea desde debajo del mentón o en ángulo hacia abajo desde la parte superior de la nariz. A veces, se coloca en el interior de la mejilla para confirmar la presencia de un sialolito en el conducto de Stenson, que transporta saliva desde la glándula parótida . La vista oclusal no está incluida en la serie estándar de boca completa.
1. Mandíbula oclusal oblicua anterior – 45°
Técnica: el colimador se posiciona en la línea media, a través del mentón apuntando un ángulo de 45° al receptor de imagen que está colocado centralmente en la boca, sobre la superficie oclusal del arco inferior.
Indicaciones:
1) Estado periapical de los incisivos inferiores en pacientes que no toleran radiografías periapicales.
2) Evaluar el tamaño de lesiones como quistes o tumores en el área anterior de la mandíbula.
2. Mandíbula oclusal oblicua lateral – 45°
Técnica: El colimador se coloca desde abajo y detrás del ángulo de la mandíbula y paralelo a la superficie lingual de la mandíbula, apuntando hacia arriba y hacia adelante a los receptores de imagen que se colocan en el centro de la boca, sobre la superficie oclusal del arco inferior. Los pacientes deben girar la cabeza en dirección opuesta al lado de la investigación.
Indicaciones:
1) Detección de sialolitos en glándulas salivales submandibulares
2) Se utiliza para demostrar los 8 inferiores no erupcionados.
3) Evaluar el tamaño de lesiones como quistes o tumores en la parte posterior del cuerpo y el ángulo de la mandíbula [4]
Una serie de radiografías de boca completa es un conjunto completo de radiografías intraorales tomadas de los dientes de un paciente y del tejido duro adyacente. [8] Esto a menudo se abrevia como FMS o FMX (o CMRS, que significa Serie Radiográfica de Boca Completa). La serie de radiografías de boca completa se compone de 18 películas, tomadas el mismo día:
La publicación de la Facultad de Odontología General del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra, Criterios de selección en radiografía dental [ cita requerida ], sostiene que, dada la evidencia actual , se deben desalentar las series de radiografías de boca completa debido a la gran cantidad de radiografías involucradas, muchas de las cuales no serán necesarias para el tratamiento del paciente. Se sugiere un enfoque alternativo que utilice la detección de aleta de mordida con vistas periapicales seleccionadas como un método para minimizar la dosis de radiación al paciente y maximizar el rendimiento diagnóstico. Contrariamente al consejo que enfatiza la realización de radiografías solo cuando sea en interés del paciente, la evidencia reciente sugiere que se utilizan con más frecuencia cuando los dentistas reciben un pago por servicio [9].
El posicionamiento preciso es de suma importancia para producir radiografías de diagnóstico y evitar repeticiones, minimizando así la exposición a la radiación del paciente. [10] Los requisitos para un posicionamiento ideal incluyen: [4]
Sin embargo, la anatomía de la cavidad oral hace que sea difícil satisfacer los requisitos de posicionamiento ideales. Por lo tanto, se han desarrollado dos técnicas diferentes para utilizarlas en la realización de una radiografía intraoral: la técnica de paralelismo y la técnica de ángulo bisectado. En general, se acepta que la técnica de paralelismo ofrece más ventajas que desventajas y brinda una imagen más reflectante, en comparación con la técnica de ángulo bisectado. [11]
Este método se puede utilizar tanto para radiografías periapicales como de aleta de mordida. El receptor de imágenes se coloca en un soporte y se posiciona en paralelo al eje largo del diente que se está explorando. El cabezal del tubo de rayos X se orienta en ángulos rectos, tanto vertical como horizontalmente, tanto con el diente como con el receptor de imágenes. Esta posición tiene el potencial de satisfacer cuatro de los cinco requisitos anteriores: el diente y el receptor de imágenes no pueden estar en contacto mientras están paralelos. Debido a esta separación, se requiere una gran distancia entre el foco y la piel para evitar la magnificación. [4]
Esta técnica es ventajosa ya que los dientes se ven exactamente paralelos al rayo central y, por lo tanto, hay niveles mínimos de distorsión del objeto. [12] Con el uso de esta técnica, el posicionamiento se puede duplicar con el uso de soportes de película. Esto hace que la recreación de la imagen sea posible, lo que permite una comparación futura. [4] Existe cierta evidencia de que el uso de la técnica de paralelismo reduce el riesgo de radiación para la glándula tiroides, en comparación con el uso de la técnica del ángulo de bisección. [12] Esta técnica, sin embargo, puede ser imposible en algunos pacientes debido a su anatomía, por ejemplo, un paladar poco profundo/plano. [4]
La técnica del ángulo de bisección es un método más antiguo para la radiografía periapical. Puede ser una técnica alternativa útil cuando no se puede lograr la colocación ideal del receptor utilizando la técnica de paralelismo, por razones como obstáculos anatómicos, por ejemplo, toros, paladar poco profundo, piso de boca poco profundo o ancho de arco estrecho. [13]
Esta técnica se basa en el principio de apuntar el rayo central del haz de rayos X a 90° hacia una línea imaginaria que biseca el ángulo formado por el eje largo del diente y el plano del receptor. [12] El receptor de imagen se coloca lo más cerca posible del diente en investigación, sin doblar el paquete. Aplicando el principio geométrico de triángulos similares, la longitud del diente en la imagen será la misma que la longitud real del diente en la boca. [4]
Las numerosas variables inherentes pueden dar lugar inevitablemente a una distorsión de la imagen y no es posible obtener vistas reproducibles con esta técnica. [14] Una angulación incorrecta de la cabeza del tubo vertical dará como resultado un acortamiento o alargamiento de la imagen, mientras que una angulación incorrecta de la cabeza del tubo horizontal provocará una superposición de las coronas y las raíces de los dientes. [4]
Muchos de los errores frecuentes que surgen de la técnica del ángulo de bisección incluyen: posicionamiento incorrecto de la película, angulación vertical incorrecta, corte de cono y angulación horizontal incorrecta. [15]
Colocando la película fotográfica o el sensor fuera de la boca, en el lado opuesto de la cabeza a la fuente de rayos X, se produce una vista radiográfica extraoral.
Se utiliza un cefalograma lateral para evaluar las proporciones dentofaciales y aclarar la base anatómica de una maloclusión, y una radiografía anteroposterior proporciona una vista del rostro hacia adelante.
La radiografía cefalométrica lateral (LCR) es una forma estandarizada y reproducible de radiografía de cráneo [4] tomada desde un lado de la cara con un posicionamiento preciso. [16] Se utiliza principalmente en ortodoncia y cirugía ortognática para evaluar la relación de los dientes con las mandíbulas y de las mandíbulas con el resto del esqueleto facial. [4] La LCR se analiza utilizando el trazado cefalométrico o la digitalización para obtener la máxima información clínica. [17]
Las indicaciones de LCR incluyen: [4]
Las películas panorámicas son películas extraorales, en las que la película se expone fuera de la boca del paciente, y fueron desarrolladas por el Ejército de los Estados Unidos como una forma rápida de obtener una visión general de la salud bucal de un soldado. Exponer dieciocho películas por soldado consumía mucho tiempo, y se pensó que una sola película panorámica podría acelerar el proceso de examen y evaluación de la salud dental de los soldados, ya que los soldados con dolor de muelas estaban incapacitados para el servicio. Más tarde se descubrió que, si bien las películas panorámicas pueden resultar muy útiles para detectar y localizar fracturas mandibulares y otras entidades patológicas de la mandíbula, no eran muy buenas para evaluar la pérdida ósea periodontal o la caries dental. [18]
Cada vez se utilizan más las tomografías computarizadas (TC ) en odontología, en particular para planificar implantes dentales; [19] puede haber niveles significativos de radiación y riesgo potencial. En su lugar, se pueden utilizar escáneres CBCT (TC de haz cónico) especialmente diseñados, que producen imágenes adecuadas con una reducción declarada de diez veces en la radiación. [20] Aunque la tomografía computarizada ofrece imágenes de alta calidad y precisión, [21] la dosis de radiación de las exploraciones es más alta que las otras vistas radiográficas convencionales, y su uso debe estar justificado. [22] [23] Sin embargo, existe controversia en torno al grado de reducción de la radiación, ya que las exploraciones de haz cónico de mayor calidad utilizan dosis de radiación no muy diferentes a las exploraciones de TC convencionales modernas. [24]
La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), también conocida como tomografía volumétrica digital (DVT), es un tipo especial de tecnología de rayos X que genera imágenes en 3D. En los últimos años, la CBCT se ha desarrollado específicamente para su uso en las áreas dental y maxilofacial [4] para superar las limitaciones de las imágenes en 2D, como la superposición bucolingual. [25] Se está convirtiendo en la modalidad de imagenología de elección en ciertos escenarios clínicos, aunque la investigación clínica justifica su uso limitado. [4]
Las indicaciones de CBCT, según las pautas SEDENTEXCT (Seguridad y eficacia de una nueva y emergente modalidad de rayos X dentales) incluyen: [4] [26]
Desarrollo de la dentición
Restauración de la dentición (si las imágenes convencionales son inadecuadas)
Quirúrgico
Investigación Un estudio de diagnóstico transversal comparó y correlacionó el sondeo óseo y las mediciones óseas abiertas con la radiografía convencional y la CBCT para la enfermedad periodontal. El estudio no encontró ningún resultado superior de la CBCT sobre las técnicas convencionales, excepto para las mediciones linguales. [27]
El concepto de paralaje fue introducido por primera vez por Clark en 1909. Se define como "el desplazamiento aparente o la diferencia en la dirección aparente de un objeto visto desde dos puntos diferentes que no están en línea recta con el objeto". [28] Se utiliza para superar las limitaciones de la imagen 2D en la evaluación de las relaciones de las estructuras en un objeto 3D.
Se utiliza principalmente para determinar la posición de un diente no erupcionado en relación con los erupcionados (es decir, si el diente no erupcionado está ubicado bucal / palatinamente / en línea con el arco). [29] [30] Otras indicaciones para la localización radiográfica incluyen: separar las múltiples raíces / canales de los dientes en endodoncia, evaluar el desplazamiento de fracturas o determinar la expansión o destrucción del hueso.
Con el auge de las técnicas radiográficas 3D, el uso de CBCT puede utilizarse para reemplazar la realización de radiografías de paralaje, superando las limitaciones de la técnica radiográfica 2D. [33] En casos de dientes impactados, la imagen obtenida mediante CBCT puede determinar la posición y angulación bucopalatina del diente impactado, así como la proximidad del mismo a las raíces de los dientes adyacentes y el grado de reabsorción radicular, si lo hubiera. [34]
Las radiografías dentales son un componente esencial para ayudar en el diagnóstico. Junto con un examen clínico eficiente, una radiografía dental de alta calidad puede mostrar información diagnóstica esencial que es crucial para la planificación del tratamiento en curso para un paciente. Por supuesto, cuando se registra una radiografía dental pueden surgir muchos errores. Esto es inmensamente variable debido al diferente uso de: tipo de receptor de imágenes, equipo de rayos X, niveles de capacitación y materiales de procesamiento, etc.
Como se mencionó anteriormente, una diferencia importante en la radiografía dental es el uso versátil de la película en comparación con la radiografía digital. Esto en sí mismo conduce a una larga lista de fallas asociadas con cada tipo de receptor de imágenes. A continuación, se analizan algunas fallas típicas de la película con una variedad de razones por las que se produjo esa falla.
Como las películas y los medios digitales son muy diferentes en su funcionamiento y manejo, es inevitable que sus fallos también sean diferentes. A continuación se muestra una lista de algunos fallos digitales típicos que pueden surgir. Hay que tener en cuenta que también varían según el tipo de receptor de imágenes digitales que se utilice: [36]
Se han abordado los posibles errores asociados con la elección del receptor de imágenes utilizado, pero también debe tenerse en cuenta que pueden ocurrir otros errores en otras partes del proceso de formulación de una radiografía diagnóstica ideal. La mayoría de estos ya se han mencionado debido a otros errores, pero debido únicamente a imprecisiones de procesamiento, pueden ocurrir:
La formación del personal también es un aspecto que puede dar lugar a fallos en la formulación de una radiografía diagnóstica ideal. Si alguien no está adecuadamente formado, esto puede dar lugar a discrepancias en prácticamente cualquier aspecto del proceso de obtención de una imagen radiográfica diagnóstica. A continuación se presentan algunos ejemplos: [37]
Es inevitable que se produzcan algunos fallos a pesar de los esfuerzos de prevención, por lo que se ha creado un conjunto de criterios para determinar qué es una imagen aceptable. Esto debe implementarse de modo que la cantidad de reexposición de un paciente sea mínima para obtener una imagen diagnóstica y mejorar la forma en que se toman las radiografías en la práctica.
Al considerar la calidad de una imagen radiográfica, hay muchos factores que entran en juego. Estos se pueden dividir en subcategorías como: técnica radiográfica, tipo de receptor de imagen (película o digital) y/o procesamiento de la imagen. [38] Se tiene en cuenta una combinación de todos estos factores junto con la calidad de la imagen en sí para determinar una calificación específica para la imagen y determinar si cumple con los estándares para uso diagnóstico o no.
Los siguientes grados se han actualizado desde entonces, pero aún pueden usarse en la literatura y por algunos médicos: [39]
En 2020, el FGDP actualizó la guía sobre un sistema simplificado para la calificación y el análisis de la calidad de las imágenes. [40] El nuevo sistema tiene las siguientes calificaciones:
Los objetivos para las radiografías de grado A no son menos del 95 % para las digitales y no menos del 90 % para las de película. Por lo tanto, los objetivos para las radiografías de grado N no son más del 5 % para las digitales y no más del 10 % para las de película. [40]
Para mantener un alto nivel de calidad de las imágenes, cada radiografía debe examinarse y calificarse adecuadamente. En términos simples, como lo describe la Organización Mundial de la Salud, "se trata de un programa de garantía de calidad bien diseñado que debe ser integral pero económico de operar y mantener". El objetivo de la garantía de calidad es lograr continuamente radiografías de diagnóstico de estándares altos y consistentes, reduciendo así el número de radiografías repetidas al determinar todas las fuentes de error para permitir su corrección. Esto, a su vez, reducirá la exposición del paciente manteniendo las dosis lo más bajas razonablemente posible, además de mantener un bajo costo.
El control de calidad consiste en un control minucioso de la calidad de la imagen día a día, comparando cada radiografía con una de alto nivel. Si una película no alcanza este nivel, pasa por el proceso de análisis de rechazo de película. En este proceso se examinan las radiografías que no son aceptables desde el punto de vista diagnóstico para determinar el motivo de sus defectos y garantizar que no se vuelvan a cometer los mismos errores. El equipo de rayos X también es algo que hay que reconocer y garantizar que siempre cumple con las normas vigentes. [39]
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Existen numerosos riesgos asociados con la toma de radiografías dentales. Aunque la dosis para el paciente es mínima, también se debe considerar la dosis colectiva en este contexto. Por lo tanto, es responsabilidad del operador y del prescriptor ser conscientes de sus responsabilidades cuando se trata de exponer a un paciente a la radiación ionizante . Estas radiografías dentales se han indicado como un factor de riesgo para el cáncer de glándula salival y para tumores intracraneales debido a la protección inadecuada contra la radiación. [41] Se cree que los niños corren un mayor riesgo de sufrir estos efectos del examen radiográfico debido a su mayor tasa de división celular. [41] Los niños también corren un mayor riesgo debido a la cantidad de radiografías dentales que se realizan durante la adolescencia. [41] El Reino Unido tiene dos conjuntos de regulaciones relacionadas con la toma de radiografías . Estas son las Regulaciones de Radiaciones Ionizantes de 2017 (IRR17) y las Regulaciones de Exposición Médica a Radiaciones Ionizantes de 2018 (IRMER18). La IRR17 se refiere principalmente a la protección de los trabajadores y del público, junto con las normas sobre equipos. La IRMER18 es específica para la protección de los pacientes. [42] Estas normas sustituyen a las versiones anteriores que se siguieron durante muchos años (IRR99 e IRMER2000). Este cambio se ha producido principalmente debido a la Directiva sobre normas básicas de seguridad de 2013 (BSSD, por sus siglas en inglés; también conocida como Directiva 2013/59/Euratom del Consejo Europeo), que todos los estados miembros de la Unión Europea están obligados por ley a transponer a sus leyes nacionales antes de 2018. [43]
Las normas anteriores son específicas del Reino Unido; la UE y los EE. UU. se rigen principalmente por la Directiva 2013/59/Eurotam [44] y la Guía Federal para la Protección Radiológica, respectivamente. [45] El objetivo de todas estas normas, incluidas otras que rigen en otros países, es principalmente proteger al paciente, a los operadores, mantener el equipo seguro y garantizar la garantía de calidad. La Health and Safety Executive (HSE) del Reino Unido también ha publicado un Código de Prácticas Aprobado (ACoP) adjunto y una guía asociada, que ofrece consejos prácticos sobre cómo cumplir con la ley. [42] Seguir el ACoP no es obligatorio. Sin embargo, su cumplimiento puede resultar muy beneficioso para la persona jurídica si se enfrentara a cualquier negligencia o falta de cumplimiento de la ley, ya que confirmará que dicha persona jurídica ha estado implementando buenas prácticas.
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