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Prolongación del intervalo QT inducida por fármacos

La prolongación del intervalo QT es una medida de la repolarización ventricular retardada, lo que significa que el músculo cardíaco tarda más de lo normal en recargarse entre latidos. Es una alteración eléctrica que se puede ver en un electrocardiograma (ECG). La prolongación excesiva del intervalo QT puede desencadenar taquicardias como torsades de pointes (TdP). La prolongación del intervalo QT es un efecto secundario establecido de los antiarrítmicos , pero también puede ser causada por una amplia gama de medicamentos no cardíacos, incluidos antibióticos , antidepresivos, antihistamínicos , opioides y medicamentos complementarios . En un ECG, el intervalo QT representa la suma de los potenciales de acción en las células del músculo cardíaco , que puede ser causada por un aumento de la corriente de entrada a través de los canales de sodio o calcio , o una disminución de la corriente de salida a través de los canales de potasio . Al unirse a la proteína rectificadora retardada “rápida” de corriente de potasio e inhibirla , ciertos medicamentos pueden disminuir el flujo saliente de iones de potasio y extender la duración de la repolarización miocárdica de fase 3 , lo que resulta en una prolongación del intervalo QT.

Fondo

El intervalo QT es un valor que se mide en un electrocardiograma. Las mediciones comienzan desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. El valor es una indicación del tiempo que tarda un ventrículo desde el comienzo de una contracción hasta el final de la relajación. El valor de un intervalo QT normal es similar en hombres y mujeres desde el nacimiento hasta la adolescencia. Durante la infancia, un QTc normal se define como 400 +/- 20 milisegundos. Antes de la pubertad, el percentil 99 de los valores de QTc es 460 milisegundos. Después de la pubertad, este valor aumenta a 470 milisegundos en los hombres y 480 milisegundos en las mujeres. [ cita requerida ]

La torsade de pointes (TdP) es una arritmia. Más específicamente, es una forma de taquicardia ventricular polimórfica que se presenta con un intervalo QT largo. El diagnóstico se realiza mediante un electrocardiograma (ECG), que muestra complejos QRS irregulares y rápidos. El término "torsade de pointes" se traduce del francés como "torsión de los picos" porque los complejos parecen ondular o torcerse alrededor de la línea base del ECG. La TdP puede adquirirse por herencia de un síndrome de QT largo congénito o, más comúnmente, por la ingestión de un fármaco farmacológico. Durante los episodios de TdP, los pacientes tienen una frecuencia cardíaca de 200 a 250 latidos/minuto, que puede presentarse como palpitaciones o síncope. La TdP a menudo se resuelve por sí sola, sin embargo, puede conducir a una fibrilación ventricular y causar muerte cardíaca súbita. [ cita requerida ]

Factores de riesgo

Aunque es difícil predecir qué individuos se verán afectados por el síndrome de QT largo inducido por fármacos, existen factores de riesgo generales que pueden estar asociados con el uso de ciertos medicamentos. [1]

En general, a medida que aumenta la dosis de un fármaco, también aumenta el riesgo de prolongación del intervalo QT. Además, se ha demostrado que factores como la infusión rápida, el uso simultáneo de más de un fármaco conocido por prolongar el intervalo QT, el tratamiento con diuréticos , los trastornos electrolíticos ( hipocalemia , hipomagnesemia o hipocalcemia ), la edad avanzada, las bradiarritmias y el sexo femenino son factores de riesgo para desarrollar prolongación del intervalo QT inducida por fármacos. [2] Se ha demostrado que la TdP ocurre hasta tres veces más a menudo en pacientes mujeres en comparación con los hombres, probablemente como resultado de la influencia hormonal pospuberal en los canales iónicos cardíacos. El intervalo QTc es más largo en las mujeres, además de tener una respuesta más fuerte a los agentes bloqueadores de IKr. En los hombres, la presencia de testosterona regula positivamente los canales de IKr y, por lo tanto, disminuye el intervalo QT. [2] Dicho de otro modo, los estrógenos prolongan el intervalo QT, mientras que los andrógenos lo acortan y disminuyen la respuesta a los agentes bloqueadores del IKr. [ cita requerida ]

Las cardiopatías estructurales, como la insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio y la hipertrofia ventricular izquierda, también son factores de riesgo. La hipocalemia y/o la hipomagnesemia inducidas por diuréticos que se toman para la insuficiencia cardíaca pueden inducir proarritmia. La isquemia que resulta de los infartos de miocardio también induce una prolongación del intervalo QT. [ cita requerida ]

Medicamentos que provocan prolongación del intervalo QT

Los principales grupos de medicamentos que pueden provocar la prolongación del intervalo QT son los antiarrítmicos , los psiquiátricos y los antibióticos . Otros medicamentos son los antivirales y los antifúngicos.

Agentes antiarrítmicos

Fuente: [3]

Medicamentos psiquiátricos

Los medicamentos psiquiátricos incluyen antipsicóticos y antidepresivos que han demostrado alargar el intervalo QT e inducir TdP, especialmente cuando se administran por vía intravenosa o en concentraciones más altas. [3]

Antibióticos

Fuente: [3]

Otros agentes

Fuente: [3]

Fisiopatología

Bloqueo de IKr

En el ECG , el intervalo QT representa la suma de los potenciales de acción en las células del músculo cardíaco . Por lo tanto, la prolongación del QT es resultado de la prolongación del potencial de acción, que puede ser causada por un aumento de la corriente de entrada a través de los canales de sodio o calcio , o una disminución de la corriente de salida a través de los canales de potasio . Al unirse a la proteína de corriente de potasio rectificadora retardada “rápida” , IKr, que está codificada por el gen hERG , e inhibirla, ciertos medicamentos pueden disminuir el flujo de salida de iones de potasio y extender la duración de la repolarización miocárdica de fase 3 , que se refleja como prolongación del QT. [2]

Diagnóstico

La mayoría de los pacientes con prolongación del intervalo QT inducida por fármacos son asintomáticos y se diagnostican únicamente mediante un ECG en asociación con antecedentes de uso de medicamentos que se sabe que provocan prolongación del intervalo QT. [6] Una minoría de pacientes son sintomáticos y suelen presentar uno o más signos de arritmia, como mareos, síncope o palpitaciones. [6] Si la arritmia persiste, los pacientes pueden sufrir un paro cardíaco repentino. [ cita requerida ]

Gestión

El tratamiento requiere identificar y eliminar cualquier medicamento causante y corregir cualquier anomalía electrolítica subyacente. [7] Si bien la TdP a menudo se resuelve por sí sola, la cardioversión puede estar indicada si los pacientes se vuelven hemodinámicamente inestables, como lo evidencian signos como hipotensión, estado mental alterado, dolor en el pecho o insuficiencia cardíaca. [7] Se ha demostrado que el sulfato de magnesio intravenoso es muy eficaz tanto para el tratamiento como para la prevención de la TdP. [7]

El manejo de los pacientes con TdP depende de la estabilidad del paciente. Los signos vitales, el nivel de conciencia y los síntomas actuales se utilizan para evaluar la estabilidad. Los pacientes que están estables deben ser tratados eliminando la causa subyacente y corrigiendo las anomalías electrolíticas, especialmente la hipocalemia. Se debe obtener un ECG, se debe conectar un monitor cardíaco, se debe establecer un acceso intravenoso, se debe administrar oxígeno suplementario y se deben enviar muestras de sangre para los estudios apropiados. Los pacientes deben ser reevaluados continuamente para detectar signos de deterioro hasta que se resuelva la TdP. Además de corregir las anomalías electrolíticas, también se ha demostrado que el magnesio administrado por vía intravenosa es útil. El sulfato de magnesio administrado como un bolo intravenoso de 2 g mezclado con D5W se puede administrar durante un período de 15 minutos en pacientes sin paro cardíaco [8] La estimulación auricular o la administración de isoproterenol pueden normalizar la frecuencia cardíaca. [ cita requerida ]

Los pacientes inestables presentan signos de dolor torácico, hipotensión, frecuencia cardíaca elevada y/o insuficiencia cardíaca. Los pacientes que sufren un paro cardíaco no tendrán pulso y estarán inconscientes. En estos casos, está indicada la desfibrilación y la reanimación. A los pacientes con paro cardíaco se les debe administrar sulfato de magnesio por vía intravenosa durante un período de dos minutos. [ cita requerida ] Después de diagnosticar y tratar la causa del síndrome de QT largo, también es importante realizar una historia clínica completa y un examen electrocardiográfico. También se debe examinar a los familiares directos para detectar causas hereditarias y congénitas del síndrome de QT inducido por fármacos. [ cita requerida ]

Incidencia

Lamentablemente, no existe una definición absoluta que describa la incidencia de la prolongación del intervalo QT inducida por fármacos, ya que la mayoría de los datos se obtienen de informes de casos o pequeños estudios observacionales. Aunque la prolongación del intervalo QT es una de las razones más comunes para la retirada de fármacos del mercado, la incidencia general de la prolongación del intervalo QT inducida por fármacos es difícil de estimar. [9] Un estudio en Francia estimó que entre el 5 y el 7 % de los informes de taquicardia ventricular , fibrilación ventricular o muerte súbita cardíaca se debían de hecho a la prolongación del intervalo QT y a las torsades de pointes inducidas por fármacos. [10] Un estudio observacional de los Países Bajos mostró que el 3,1 % de los pacientes que experimentaron muerte súbita cardíaca también estaban utilizando un fármaco que prolonga el intervalo QT. [11]

Véase también

Referencias

  1. ^ Roden DM, Woosley RL, Primm RK (1986). "Incidencia y características clínicas del síndrome de QT largo asociado a la quinidina: implicaciones para la atención". American Heart Journal . 111 (6): 1088–93. doi :10.1016/0002-8703(86)90010-4. PMID  3716982.{{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
  2. ^ abc Kallergis EM, Goudis CA, Simantirakis EN, Kochiadakis GE, Vardas PE (2012). "Mecanismos, factores de riesgo y tratamiento del síndrome de QT largo adquirido: una revisión exhaustiva". Scientific World Journal . 2012 : 212178. doi : 10.1100/2012/212178 . PMC 3347892 . PMID  22593664. {{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
  3. ^ abcd Olsen, KM (2005). "Agentes farmacológicos asociados con la prolongación del intervalo QT". The Journal of Family Practice . Suppl (Supl): S8–S14. PMID  15938993.
  4. ^ Hohnloser, SH; Singh, BN (1995). "Proarritmia con fármacos antiarrítmicos de clase III: definición, mecanismos electrofisiológicos, incidencia, factores predisponentes e implicaciones clínicas". Electrofisiología cardiovascular . 6 (10 Pt 2): 920–36. doi :10.1111/j.1540-8167.1995.tb00368.x. PMID  8548113. S2CID  23136846.
  5. ^ Ben-David, J; Zipes, DP (1993). "Torsades de pointes y proarritmia". Lanceta . 341 (8860): 1578-1582. doi :10.1016/0140-6736(93)90708-o. PMID  8099651. S2CID  44309083.
  6. ^ ab Khan IA (2002). "Síndrome de QT largo: diagnóstico y tratamiento". American Heart Journal . 143 (1): 7–14. doi :10.1067/mhj.2002.120295. PMID  11773906.
  7. ^ abc Kallergis EM, Goudis CA, Simantirakis EN, Kochiadakis GE, Vardas PE (2012). "Mecanismos, factores de riesgo y tratamiento del síndrome de QT largo adquirido: una revisión exhaustiva". Scientific World Journal . 2012 : 212178. doi : 10.1100/2012/212178 . PMC 3347892 . PMID  22593664. {{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
  8. ^ Tzivoni, D; Schuger, C; Benhorin, J; Keren, A; Stern, S (1988). "Tratamiento de la torsade de pointes con sulfato de magnesio". Circulation . 77 (2): 392–397. doi : 10.1161/01.cir.77.2.392 . PMID  3338130.
  9. ^ El-Sherif N, Turitto G, Boutjdir M (2018). "Síndrome de QT largo adquirido y torsade de pointes". Marcapasos y electrofisiología clínica . 41 (4): 414–421. doi :10.1111/pace.13296. PMID  29405316. S2CID  46795997.{{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
  10. ^ Molokhia M, Pathak A, Lapeyre-Mestre M; et al. (2008). "Determinación de casos e incidencia estimada del síndrome de QT largo inducido por fármacos: estudio en el suroeste de Francia". British Journal of Clinical Pharmacology . 66 (3): 386–95. doi :10.1111/j.1365-2125.2008.03229.x. PMC 2526236 . PMID  18637888. {{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
  11. ^ Straus, SM; Sturkenboom, MC; Bleumink, GS; Dieleman, JP; van der Lei, J; de Graeff, PA; Kingma, JH; Stricker, BH (2005). "Fármacos no cardíacos que prolongan el QTc y riesgo de muerte súbita cardíaca". Revista europea del corazón . 26 (19): 2007–12. doi : 10.1093/eurheartj/ehi312 . PMID  15888497.

Lectura adicional