El cáncer de tiroides es un cáncer que se desarrolla a partir de los tejidos de la glándula tiroides . [1] Es una enfermedad en la que las células crecen de manera anormal y tienen el potencial de propagarse a otras partes del cuerpo . [8] [9] Los síntomas pueden incluir hinchazón o un bulto en el cuello . [1] El cáncer también puede ocurrir en la tiroides después de propagarse desde otras ubicaciones, en cuyo caso no se clasifica como cáncer de tiroides. [4]
A nivel mundial, en 2015, 3,2 millones de personas tenían cáncer de tiroides. [6] En 2012, se produjeron 298.000 casos nuevos. [11] Se diagnostica con mayor frecuencia entre los 35 y los 65 años. [5] Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. [5] Las personas de ascendencia asiática son las más afectadas; [4] con una mayor tasa de mortalidad entre las mujeres filipinas . [12] Las tasas han aumentado en las últimas décadas, lo que se cree que se debe a una mejor detección. [11] En 2015, resultó en 31.900 muertes. [7]
Signos y síntomas
En la mayoría de los casos, el primer síntoma del cáncer de tiroides es un nódulo en la región tiroidea del cuello. [13] Sin embargo, hasta el 65 % de los adultos tienen pequeños nódulos en la tiroides, pero por lo general, menos del 10 % de estos nódulos son cancerosos. [14] A veces, el primer signo es un ganglio linfático agrandado. Los síntomas posteriores que pueden presentarse son dolor en la región anterior del cuello y cambios en la voz debido a la afectación del nervio laríngeo recurrente . [15]
El cáncer de tiroides suele detectarse en pacientes eutiroideos , pero los síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo pueden estar asociados a un tumor grande o metastásico, bien diferenciado. Los nódulos tiroideos son de especial preocupación cuando se detectan en pacientes menores de 20 años. La presentación de nódulos benignos a esta edad es menos probable, por lo que el potencial de malignidad es mucho mayor. [16]
Causas
Se cree que los cánceres de tiroides están relacionados con una serie de factores predisponentes ambientales y genéticos, pero aún existe una gran incertidumbre respecto de sus causas. [17]
Se sospecha que la exposición ambiental a la radiación ionizante de fuentes naturales y artificiales juega un papel importante, y se producen tasas significativamente mayores de cáncer de tiroides en aquellos expuestos a la radiación del manto para el linfoma , y aquellos expuestos al yodo-131 después de los desastres nucleares de Chernóbil , [18] Fukushima , Kyshtym y Windscale [19] . [20] La tiroiditis y otras enfermedades de la tiroides también predisponen al cáncer de tiroides. [19] [21]
Las causas genéticas incluyen la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 , que aumenta notablemente las tasas, en particular de la forma medular más rara de la enfermedad. [22]
Después del diagnóstico, para comprender el potencial de propagación de la enfermedad o para realizar un seguimiento después de la cirugía, se puede realizar una exploración corporal completa con yodo radiactivo I-131 o I-123. [28]
En adultos asintomáticos no se recomienda la detección del cáncer de tiroides. [29]
Clasificación
Gráfico circular de los tipos de cáncer de tiroides según incidencia. [30]
Los cánceres de tiroides se pueden clasificar según sus características histopatológicas . [31] [32] Se pueden distinguir estas variantes (la distribución en varios subtipos puede mostrar variación regional):
Cáncer papilar de tiroides (75 a 85% de los casos [33] ) – se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres jóvenes en comparación con otros tipos de cáncer de tiroides y tiene un pronóstico excelente. Puede presentarse en mujeres con poliposis adenomatosa familiar y en pacientes con síndrome de Cowden . También existe una variante folicular del cáncer papilar de tiroides. [34]
Cáncer folicular de tiroides (entre el 10 y el 20 % de los casos [33] ): se observa ocasionalmente en personas con síndrome de Cowden. Algunos incluyen el carcinoma de células de Hürthle como una variante y otros lo enumeran como un tipo separado. [4] [35]
Los tipos folicular y papilar en conjunto pueden clasificarse como “cáncer de tiroides diferenciado”. [38] Estos tipos tienen un pronóstico más favorable que los tipos medular e indiferenciado. [39]
El microcarcinoma papilar es un subconjunto del cáncer papilar de tiroides definido como un nódulo que mide menos de 1 cm o igual. [40] El 43% de todos los cánceres de tiroides y el 50% de los nuevos casos de carcinoma papilar de tiroides son microcarcinomas papilares. [41] [42] Las estrategias de manejo para el microcarcinoma papilar incidental en la ecografía (y confirmado en la PAAF) varían desde la tiroidectomía total con ablación con yodo radiactivo hasta la lobectomía o la observación únicamente. Harach et al. sugieren usar el término "tumor papilar oculto" para evitar que los pacientes se sientan angustiados por tener cáncer. Woolner et al. acuñaron arbitrariamente por primera vez el término "carcinoma papilar oculto", en 1960, para describir carcinomas papilares ≤ 1,5 cm de diámetro. [43]
Puesta en escena
La estadificación del cáncer es el proceso mediante el cual se determina el grado de desarrollo de un cáncer. El sistema de estadificación TNM se utiliza habitualmente para clasificar los estadios de los cánceres, pero no del cerebro. [44]
Cáncer de tiroides en estadio M1
Cáncer de tiroides en estadio N1a
Cáncer de tiroides en estadio N1b
Cáncer de tiroides en estadio T1a
Cáncer de tiroides en estadio T1b
Cáncer de tiroides en estadio T2
Cáncer de tiroides en estadio T3
Cáncer de tiroides en estadio T4a
Cáncer de tiroides en estadio T4b
Metástasis
La detección de metástasis de cáncer de tiroides diferenciado se puede realizar realizando una gammagrafía de cuerpo completo con yodo-131 . [45] [46]
Desparramar
El cáncer de tiroides puede propagarse directamente, a través de los vasos linfáticos o la sangre. La propagación directa se produce a través de la infiltración de los tejidos circundantes. El tumor se infiltra en los músculos infrahioideos , la tráquea, el esófago, el nervio laríngeo recurrente , la vaina carotídea , etc. El tumor luego se fija. El carcinoma anaplásico se propaga principalmente por propagación directa, mientras que el carcinoma papilar se propaga de manera menos frecuente. La propagación linfática es más común en el carcinoma papilar. Los ganglios linfáticos cervicales se vuelven palpables en el carcinoma papilar incluso cuando el tumor primario es impalpable. Los ganglios cervicales profundos, los grupos de ganglios linfáticos pretraqueales, prelaríngeos y paratraqueales a menudo se ven afectados. El ganglio linfático afectado suele ser del mismo lado que el de la ubicación del tumor. La propagación sanguínea también es posible en los cánceres de tiroides, especialmente en el carcinoma folicular y anaplásico. Los émbolos tumorales provocan angioinvasión de los pulmones; se ven afectados los extremos de los huesos largos, el cráneo y las vértebras. Las metástasis pulsátiles se producen debido a su mayor vascularidad. [47]
Tratamiento
La tiroidectomía y la disección del compartimento central del cuello es el paso inicial en el tratamiento del cáncer de tiroides en la mayoría de los casos. [13] Las operaciones de preservación de la tiroides se pueden aplicar en casos, cuando el cáncer de tiroides muestra baja agresividad biológica ( por ejemplo , cáncer bien diferenciado, sin evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos, índice MIB-1 bajo, sin alteraciones genéticas importantes como mutaciones BRAF , reordenamientos RET/PTC , mutaciones p53, etc.) en pacientes menores de 45 años. [48]
Si el diagnóstico de cáncer de tiroides bien diferenciado (por ejemplo, cáncer de tiroides papilar) se establece o sospecha mediante FNA , entonces está indicada la cirugía, mientras que la estrategia de espera vigilante no se recomienda en ninguna guía basada en evidencia. [48] [49] Sin embargo, la espera vigilante es un enfoque viable en casos seleccionados adecuadamente y reduce el sobrediagnóstico y el sobretratamiento del cáncer de tiroides entre pacientes ancianos (o frágiles). [50] [51]
El seguimiento posquirúrgico para detectar recurrencia o metástasis puede incluir ecografías de rutina, tomografías computarizadas, FDG-PET/CT, exploraciones corporales completas con yodo radiactivo y análisis de sangre de laboratorio de rutina para detectar cambios en la tiroglobulina, anticuerpos de tiroglobulina o calcitonina, según el subtipo de cáncer de tiroides. [52] [53] [54]
El yodo-131 radiactivo se utiliza en personas con cáncer de tiroides papilar o folicular para la ablación del tejido tiroideo residual después de la cirugía y para el tratamiento del cáncer de tiroides. [55] Los pacientes con cánceres medulares, anaplásicos y la mayoría de los cánceres de células de Hürthle no se benefician de esta terapia. [13] La irradiación externa se puede utilizar cuando el cáncer es irresecable, cuando recurre después de la resección o para aliviar el dolor de la metástasis ósea . [13]
El sorafenib y el lenvatinib están aprobados para el cáncer de tiroides metastásico avanzado. [56] Numerosos agentes se encuentran en ensayos clínicos de fase II y III. [56]
Pronóstico
El pronóstico del cáncer de tiroides está relacionado con el tipo de cáncer y el estadio en el momento del diagnóstico. En el caso de la forma más común de cáncer de tiroides, el papilar, el pronóstico general es excelente. De hecho, es probable que la mayor incidencia del carcinoma papilar de tiroides en los últimos años esté relacionada con un mayor y más temprano diagnóstico. Se puede considerar la tendencia al diagnóstico más temprano de dos maneras. La primera es que muchos de estos cánceres son pequeños y no es probable que se conviertan en neoplasias malignas agresivas. Una segunda perspectiva es que el diagnóstico temprano elimina estos cánceres en un momento en el que es poco probable que se hayan propagado más allá de la glándula tiroides, mejorando así el pronóstico a largo plazo para el paciente. En la actualidad no existe consenso sobre si esta tendencia hacia el diagnóstico más temprano es beneficiosa o innecesaria.
El argumento contra el diagnóstico y el tratamiento tempranos se basa en la lógica de que muchos cánceres de tiroides pequeños (en su mayoría papilares) no crecerán ni harán metástasis. Esta visión sostiene que la abrumadora mayoría de los cánceres de tiroides están sobrediagnosticados , es decir, nunca causarán síntomas, enfermedad o muerte para el paciente, incluso si nunca se hace nada al respecto. Incluir estos casos sobrediagnosticados distorsiona las estadísticas al agrupar los casos clínicamente significativos con cánceres aparentemente inofensivos. [57] El cáncer de tiroides es increíblemente común, y los estudios de autopsias de personas que mueren por otras causas muestran que más de un tercio de los adultos mayores técnicamente tienen cáncer de tiroides, que no les está causando ningún daño. [57] Detectar nódulos que podrían ser cancerosos es fácil, simplemente palpando la garganta, lo que contribuye al nivel de sobrediagnóstico. Los nódulos benignos (no cancerosos) coexisten con frecuencia con el cáncer de tiroides; a veces, se descubre un nódulo benigno, pero la cirugía descubre un cáncer de tiroides pequeño incidental. Cada vez más, se descubren pequeños nódulos tiroideos como hallazgos incidentales en estudios de imágenes (tomografía computarizada, resonancia magnética, ecografía) realizados con otro propósito; muy pocas de estas personas con cánceres de tiroides asintomáticos descubiertos accidentalmente tendrán algún día síntomas, y el tratamiento en estos pacientes tiene el potencial de causarles daño, no de ayudarlos. [57] [58]
El cáncer de tiroides es tres veces más común en mujeres que en hombres, pero según las estadísticas europeas, [59] la tasa de supervivencia relativa general a 5 años para el cáncer de tiroides es del 85% para las mujeres y del 74% para los hombres. [60]
La siguiente tabla destaca algunos de los desafíos que presenta la toma de decisiones y el pronóstico en el cáncer de tiroides. Si bien existe un acuerdo general en que el cáncer papilar, folicular o medular en estadio I o II tiene un buen pronóstico, al evaluar un cáncer de tiroides pequeño no es posible determinar cuáles crecerán y harán metástasis y cuáles no. Como resultado, una vez que se ha establecido un diagnóstico de cáncer de tiroides (más comúnmente mediante una aspiración con aguja fina), es probable que se realice una tiroidectomía total.
Esta tendencia hacia un diagnóstico más temprano también se ha manifestado en el continente europeo con el uso de mediciones de calcitonina sérica en pacientes con bocio para identificar a pacientes con anomalías tempranas de las células parafoliculares o productoras de calcitonina dentro de la glándula tiroides. Como han demostrado múltiples estudios, el hallazgo de una concentración elevada de calcitonina sérica se asocia con el hallazgo de un carcinoma medular de tiroides en hasta un 20% de los casos.
En Europa, donde el umbral para la cirugía tiroidea es más bajo que en los Estados Unidos, se ha incorporado una estrategia elaborada que incorpora mediciones de calcitonina sérica y pruebas de estimulación de calcitonina en la decisión de realizar una tiroidectomía; los expertos en tiroides en los Estados Unidos, al observar los mismos datos, en su mayor parte no han incorporado las pruebas de calcitonina como parte de rutina de sus evaluaciones, eliminando así una gran cantidad de tiroidectomías y la morbilidad consecuente. La comunidad tiroidea europea se ha centrado en la prevención de la metástasis de carcinomas tiroideos medulares pequeños; la comunidad tiroidea norteamericana se ha centrado más en la prevención de complicaciones asociadas con la tiroidectomía (consulte las pautas de la Asociación Estadounidense de Tiroides a continuación). Como se demuestra en la tabla siguiente, las personas con enfermedad en estadio III y IV tienen un riesgo significativo de morir de cáncer de tiroides. Si bien muchos presentan una enfermedad ampliamente metastásica, un número igual evoluciona a lo largo de años y décadas desde la enfermedad en estadio I o II. Los médicos que tratan el cáncer de tiroides de cualquier estadio reconocen que un pequeño porcentaje de pacientes con cáncer de tiroides de bajo riesgo progresará a enfermedad metastásica.
En los últimos años se han logrado mejoras en el tratamiento del cáncer de tiroides. La identificación de algunas de las anomalías moleculares o del ADN ha llevado al desarrollo de terapias dirigidas a estos defectos moleculares. El primero de estos agentes en negociar el proceso de aprobación es el vandetanib , un inhibidor de la tirosina quinasa que se dirige al protooncogén RET , dos subtipos del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular y el receptor del factor de crecimiento epidérmico . [61] Se están investigando más de estos compuestos y es probable que superen el proceso de aprobación. Para el carcinoma tiroideo diferenciado, se están desarrollando estrategias para utilizar tipos seleccionados de terapia dirigida para aumentar la captación de yodo radiactivo en carcinomas tiroideos papilares que han perdido la capacidad de concentrar yodo. Esta estrategia haría posible el uso de la terapia con yodo radiactivo para tratar cánceres tiroideos "resistentes". Se están evaluando otras terapias dirigidas, lo que haría posible la prolongación de la vida durante los próximos 5 a 10 años para aquellos con cáncer de tiroides en estadio III y IV.
El pronóstico es mejor en personas más jóvenes que en las mayores. [60]
En 2010, el cáncer de tiroides provocó 36.000 muertes a nivel mundial, frente a las 24.000 de 1990. [67] La obesidad puede estar asociada a una mayor incidencia de cáncer de tiroides, pero esta relación sigue siendo objeto de mucho debate. [68]
El cáncer de tiroides representa menos del 1% de los casos y muertes por cáncer en el Reino Unido. En 2011, se diagnosticó cáncer de tiroides a unas 2.700 personas en el Reino Unido y en 2012, unas 370 personas murieron a causa de esta enfermedad. [69]
Sin embargo, en Corea del Sur, el cáncer de tiroides fue el quinto cáncer más prevalente, representando el 7,7% de los nuevos casos de cáncer en 2020. [70]
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Enlaces externos
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Pautas de tratamiento para pacientes con nódulos tiroideos y cáncer tiroideo diferenciado: Grupo de trabajo de pautas de la Asociación Estadounidense de Tiroides (2015)
Sitios comunes donde el cáncer de tiroides hace metástasis.
