Diagnóstico de laboratorio de alto contenido de hemoglobina en sangre.
Condición médica
La policitemia (también conocida como policitemia ) es un hallazgo de laboratorio en el que el hematocrito (el porcentaje de volumen de glóbulos rojos en la sangre ) y/o la concentración de hemoglobina aumentan en la sangre. La policitemia a veces se llama eritrocitosis y existe una superposición significativa en los dos hallazgos, pero los términos no son los mismos: la policitemia describe cualquier aumento en el hematocrito y/o la hemoglobina, mientras que la eritrocitosis describe un aumento específicamente en la cantidad de glóbulos rojos en la sangre. sangre.
La policitemia tiene muchas causas. Puede describir un aumento en el número de glóbulos rojos [1] ("policitemia absoluta") o una disminución en el volumen de plasma ("policitemia relativa"). [2] La policitemia absoluta puede deberse a mutaciones genéticas en la médula ósea ("policitemia primaria"), adaptaciones fisiológicas al entorno, medicamentos y/u otras condiciones de salud. [3] [4] Los estudios de laboratorio, como los niveles de eritropoeitina sérica y las pruebas genéticas, pueden ser útiles para aclarar la causa de la policitemia si el examen físico y los antecedentes del paciente no revelan una causa probable. [5]
La policitemia leve por sí sola suele ser asintomática. El tratamiento para la policitemia varía y generalmente implica tratar su causa subyacente. [6] El tratamiento de la policitemia primaria (ver policitemia vera ) podría implicar flebotomía , terapia antiplaquetaria para reducir el riesgo de coágulos sanguíneos y terapia citorreductora adicional para reducir la cantidad de glóbulos rojos producidos en la médula ósea. [7]
Definición
La policitemia se define como un hematocrito sérico (Hct) o hemoglobina (HgB) que excede los rangos normales esperados para la edad y el sexo, típicamente Hct >49% en hombres adultos sanos y >48% en mujeres, o HgB >16,5 g/dL en hombres o > 16,0 g/dL en mujeres. [8] La definición es diferente para los recién nacidos y varía según la edad en los niños. [9] [10]
Diagnóstico diferencial
Policitemia en adultos
Diferentes enfermedades o condiciones pueden causar policitemia en adultos. Estos procesos se analizan con más detalle en sus respectivas secciones a continuación.
La policitemia relativa no es un verdadero aumento en el número de glóbulos rojos o hemoglobina en la sangre, sino más bien un hallazgo de laboratorio elevado causado por una reducción del plasma sanguíneo ( hipovolemia , cf. deshidratación ). La policitemia relativa suele ser causada por la pérdida de líquidos corporales , como por ejemplo a través de quemaduras, deshidratación y estrés. [ cita necesaria ] Un tipo específico de policitemia relativa es el síndrome de Gaisböck. En este síndrome, que ocurre principalmente en hombres obesos , la hipertensión causa una reducción en el volumen plasmático, lo que resulta (entre otros cambios) en un aumento relativo en el recuento de glóbulos rojos. [11] Si la policitemia relativa se considera poco probable porque el paciente no tiene otros signos de hemoconcentración y ha sostenido la policitemia sin una pérdida clara de líquidos corporales, es probable que el paciente tenga policitemia absoluta o verdadera.
La policitemia absoluta se puede dividir en dos categorías:
- La policitemia primaria es la sobreproducción de glóbulos rojos debido a un proceso primario en la médula ósea (la llamada enfermedad mieloproliferativa ). Estos pueden ser familiares o congénitos, o adquiridos más adelante en la vida. [12]
- La policitemia secundaria es la causa más común de policitemia. Ocurre como reacción a niveles crónicamente bajos de oxígeno , medicamentos, otras mutaciones genéticas que afectan la capacidad del cuerpo para transportar o detectar oxígeno o, en raras ocasiones, debido a ciertos cánceres. [4]
- Alternativamente, es posible que se hayan recibido glóbulos rojos adicionales a través de otro proceso, por ejemplo, mediante una transfusión excesiva (ya sea accidentalmente o, como dopaje sanguíneo , deliberadamente). [ cita necesaria ]
Policitemia en neonatos
La policitemia en recién nacidos se define como hematocrito > 65%. La policitemia significativa puede estar asociada con hiperviscosidad sanguínea o espesamiento de la sangre. Las causas de la policitemia neonatal incluyen:
- Hipoxia: suministro deficiente de oxígeno (hipoxia) en el útero que resulta en un aumento compensatorio de la producción de glóbulos rojos ( eritropoyesis ). La hipoxia puede ser aguda o crónica. La hipoxia aguda puede ocurrir como resultado de complicaciones perinatales. La hipoxia fetal crónica se asocia con factores de riesgo maternos como hipertensión, diabetes y tabaquismo. [10]
- Extracción del cordón umbilical : el pinzamiento retardado del cordón umbilical y el desprendimiento del cordón umbilical hacia el bebé pueden provocar que la sangre residual del cordón/placenta entre en la circulación fetal, lo que puede aumentar el volumen sanguíneo. [10]
- El gemelo receptor en un embarazo sometido a síndrome de transfusión feto a feto puede tener policitemia. [13]
Fisiopatología
La fisiopatología de la policitemia varía según su causa. La producción de glóbulos rojos (o eritropoyesis) en el cuerpo está regulada por la eritropoyetina , que es una proteína producida por los riñones en respuesta a un suministro deficiente de oxígeno. [14] Como resultado, se produce más eritropoeitina para estimular la producción de glóbulos rojos y aumentar la capacidad de transporte de oxígeno. Esto da como resultado policitemia secundaria, que puede ser una respuesta apropiada a condiciones hipóxicas como el tabaquismo crónico, la apnea obstructiva del sueño y la gran altitud. [4] Además, ciertas condiciones genéticas pueden afectar la detección precisa del cuerpo de los niveles de oxígeno en el suero, lo que conduce a una producción excesiva de eritropoeitina incluso sin hipoxia o suministro deficiente de oxígeno a los tejidos. [15] [16] Alternativamente, ciertos tipos de cánceres, en particular el carcinoma de células renales, y medicamentos como el uso de testosterona pueden causar una producción inadecuada de eritropoeitina que estimula la producción de glóbulos rojos a pesar del suministro adecuado de oxígeno. [17]
La policitemia primaria, por otro lado, es causada por mutaciones genéticas o defectos de los progenitores de los glóbulos rojos dentro de la médula ósea, lo que provoca un crecimiento excesivo y una hiperproliferación de los glóbulos rojos independientemente de los niveles de eritropoeitina. [3]
El aumento del hematocrito y la masa de glóbulos rojos con policitemia aumenta la viscosidad de la sangre, lo que altera el flujo sanguíneo y contribuye a un mayor riesgo de coagulación (trombosis). [18]
Evaluación
Historia y examen físico.
El primer paso para evaluar una nueva policitemia en cualquier individuo es realizar una historia clínica y un examen físico detallados. [12] Se debe preguntar a los pacientes sobre sus antecedentes de tabaquismo, altitud, uso de medicamentos, antecedentes personales de sangrado y coagulación, síntomas de apnea del sueño (ronquidos, episodios de apnea) y cualquier historial familiar de afecciones hematológicas o policitemia. Un examen cardiopulmonar completo que incluya la auscultación del corazón y los pulmones puede ayudar a evaluar la existencia de una derivación cardíaca o una enfermedad pulmonar crónica. Un examen abdominal puede evaluar la esplenomegalia , que se puede observar en la policitemia vera. El examen de los dedos en busca de eritromelalgia , acropaquias o cianosis puede ayudar a evaluar la hipoxia crónica. [12]
Evaluación de laboratorio
La policitemia a menudo se identifica inicialmente en un hemograma completo (CBC). El hemograma a menudo se repite para evaluar la policitemia persistente. [12] Si la etiología de la policitemia no está clara a partir de los antecedentes o el examen físico, una evaluación de laboratorio adicional podría incluir: [5]
Pruebas adicionales
Policitemia absoluta
Policitemia primaria
Las policitemias primarias son enfermedades mieloproliferativas que afectan a los precursores de los glóbulos rojos en la médula ósea. La policitemia vera (PCV) (también conocida como policitemia rubra vera (PRV)) ocurre cuando se produce un exceso de glóbulos rojos como resultado de una anomalía de la médula ósea . [3] A menudo, también se produce un exceso de glóbulos blancos y plaquetas . Una característica distintiva de la policitemia vera es un hematocrito elevado, con Hct > 55% observado en 83% de los casos. [19] En el 95% de los casos se encuentra una mutación somática (no hereditaria) (V617F) en el gen JAK2 , también presente en otros trastornos mieloproliferativos. [20] Los síntomas incluyen dolores de cabeza y vértigo , y los signos en el examen físico incluyen un agrandamiento anormal del bazo y/o del hígado . Los estudios sugieren que la presión arterial media (PAM) solo aumenta cuando los niveles de hematocrito son un 20% superiores al valor inicial. Cuando los niveles de hematocrito son inferiores a ese porcentaje, la PAM disminuye en respuesta, lo que puede deberse, en parte, al aumento de la viscosidad y la disminución del ancho de la capa plasmática. [21] Además, las personas afectadas pueden tener otras afecciones asociadas además de la presión arterial alta , incluida la formación de coágulos sanguíneos . La transformación a leucemia aguda es rara. La flebotomía es la base del tratamiento. [22]
La policitemia familiar primaria, también conocida como policitemia familiar y congénita primaria (PFCP), existe como una afección hereditaria benigna, en contraste con los cambios mieloproliferativos asociados con la PCV adquirida. En muchas familias, la PFCP se debe a una mutación autosómica dominante en el gen del receptor de eritropoyetina EPOR . [23] El PFCP puede causar un aumento de hasta un 50% en la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre; El esquiador Eero Mäntyranta tenía PFCP, lo que se especula que le dio una ventaja en las pruebas de resistencia. [24]
Policitemia secundaria
La policitemia secundaria es causada por aumentos naturales o artificiales en la producción de eritropoyetina , por lo tanto, una mayor producción de eritrocitos.
La policitemia secundaria en la que la producción de eritropoyetina aumenta adecuadamente se denomina policitemia fisiológica. Las condiciones que pueden resultar en policitemia fisiológica incluyen:
- Relacionado con la altitud: la policitemia puede ser una adaptación normal a vivir a gran altura (ver mal de altura ). [9] Muchos atletas entrenan a gran altura para aprovechar este efecto, que puede considerarse una forma legal de dopaje sanguíneo, aunque la eficacia de esta estrategia no está clara. [25]
- Asociado a la enfermedad hipóxica, por ejemplo, en la enfermedad cardíaca cianótica donde los niveles de oxígeno en la sangre se reducen significativamente; en enfermedades pulmonares hipóxicas como la EPOC ; en la apnea obstructiva crónica del sueño ; [9] afecciones que reducen el flujo sanguíneo al riñón, por ejemplo, estenosis de la arteria renal. La intoxicación crónica por monóxido de carbono (que puede estar presente en fumadores empedernidos) y, en raras ocasiones, la metahemoglobinemia también pueden afectar el suministro de oxígeno. [26] [4]
- Genético: las causas hereditarias de policitemia secundaria incluyen anomalías en la liberación de oxígeno de la hemoglobina, lo que da como resultado una mayor afinidad inherente por el oxígeno que la hemoglobina adulta normal y reduce el suministro de oxígeno a los tejidos. [27]
Las condiciones en las que la policitemia secundaria no es causada por una adaptación fisiológica y ocurre independientemente de las necesidades del cuerpo incluyen: [4]
Detección de oxígeno alterada
Se ha demostrado que mutaciones hereditarias raras en tres genes que dan como resultado una mayor estabilidad de los factores inducibles por la hipoxia , lo que lleva a una mayor producción de eritropoyetina, causan policitemia secundaria:
- La eritrocitosis de Chuvash o policitemia de Chuvash es una forma autosómica recesiva de eritrocitosis endémica en pacientes de la República de Chuvash en Rusia. La eritrocitosis de Chuvash se asocia con homocigosidad para una mutación C598T en elgen von Hippel-Lindau ( VHL ), que es necesario para la destrucción de factores inducibles por hipoxia en presencia de oxígeno. [16] Se han encontrado grupos de pacientes con eritrocitosis de Chuvash en otras poblaciones, como en la isla italiana de Ischia , ubicada en la Bahía de Nápoles. [15] Los pacientes con eritrocitosis de Chuvash experimentan un riesgo significativamente elevado de sufrir eventos. [6]
- Eritrocitosis PHD2: la heterocigosidad por mutaciones con pérdida de función del gen PHD2 se asocia con eritrocitosis autosómica dominante y una mayor actividad de los factores inducibles por hipoxia. [30] [31]
- Eritrocitosis HIF2α: las mutaciones de ganancia de función en HIF2α están asociadas con eritrocitosis autosómica dominante [32] e hipertensión pulmonar . [33]
Síntomas
La policitemia suele ser asintomática; Es posible que los pacientes no experimenten ningún síntoma notable hasta que su recuento de glóbulos rojos sea muy alto. Para pacientes con elevaciones significativas de hemoglobina o hematocrito (a menudo por policitemia vera), algunos síntomas no específicos incluyen: [9]
- Una tez rubicunda (roja) o plétora [12]
- Dolor de cabeza , visión borrosa transitoria ( amaurosis fugaz ), otros signos de un ataque isquémico transitorio (AIT) o un derrame cerebral
- Mareos, fatiga
- Sangrado inusual, hemorragias nasales.
- Dolor en el abdomen por agrandamiento del bazo en policitemia vera
- Dolor en manos y pies ( eritromelalgia )
- Picazón, especialmente después de una ducha caliente ( prurito acuagénico ).
- Entumecimiento u hormigueo en diferentes partes del cuerpo [34]
Epidemiología
Se estimó que la prevalencia de policitemia primaria (policitemia vera) era aproximadamente de 44 a 57 por 100 000 personas en los Estados Unidos. [29] Se considera que la policitemia secundaria es más común, pero se desconoce su prevalencia exacta. [29] En un estudio que utilizó el conjunto de datos NHANES , la prevalencia de eritrocitosis inexplicable es de 35,1 por 100.000 y fue mayor entre los hombres y entre las personas de entre 50 y 59 años y entre 60 y 69 años. [35]
Gestión
El tratamiento de la policitemia varía según su etiología:
- Consulte policitemia vera para el tratamiento de la policitemia primaria, que implica reducir el riesgo trombótico, mejorar los síntomas y controlar la aparición de complicaciones hematológicas adicionales. El tratamiento puede incluir flebotomía, aspirina y medicamentos mielosupresores o citorreductores según la estratificación del riesgo. [7]
- Para la policitemia secundaria, el tratamiento implica abordar la etiología subyacente del aumento de la producción de eritropoyetina, como dejar de fumar, CPAP para la apnea del sueño o extirpar cualquier tumor productor de EPO. [6] La flebotomía generalmente no se recomienda para pacientes con policitemia fisiológica, que dependen de masa adicional de glóbulos rojos para el suministro de oxígeno necesario, a menos que el paciente sea claramente sintomático y experimente alivio con la flebotomía. [6] No está claro si los pacientes con policitemia secundaria tienen un riesgo trombótico elevado, pero se puede considerar la aspirina para pacientes con riesgo cardiovascular elevado o para pacientes con policitemia de Chuvash. [6] El tratamiento de primera línea para la especificidad de la eritrocitosis postrasplante son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina . [29]
Relación con el rendimiento deportivo
Se teoriza que la policitemia aumenta el rendimiento en los deportes de resistencia debido a que la sangre puede almacenar más oxígeno. [ cita necesaria ] Esta idea ha llevado al uso ilegal de dopaje sanguíneo y transfusiones entre atletas profesionales, así como al uso de entrenamiento en altitud o máscaras de entrenamiento en elevación para simular un ambiente con poco oxígeno. Sin embargo, los beneficios del entrenamiento en altitud para que los atletas mejoren el rendimiento a nivel del mar no son universalmente aceptados, una de las razones es que los atletas en altitud pueden ejercer menos potencia durante el entrenamiento. [36]
Ver también
Referencias
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enlaces externos