La enfermedad inflamatoria pélvica , también conocida como trastorno inflamatorio pélvico ( EIP ), es una infección de la parte superior del sistema reproductor femenino , es decir, el útero , las trompas de Falopio y los ovarios , y el interior de la pelvis . [5] [2] A menudo, puede no haber síntomas. [1] Los signos y síntomas, cuando están presentes, pueden incluir dolor abdominal inferior, flujo vaginal , fiebre , ardor al orinar , dolor durante las relaciones sexuales , sangrado después de las relaciones sexuales o menstruación irregular . [1] La EIP no tratada puede provocar complicaciones a largo plazo, como infertilidad , embarazo ectópico , dolor pélvico crónico y cáncer . [2] [3] [4]
La enfermedad es causada por bacterias que se propagan desde la vagina y el cuello uterino. [5] Si bien se ha informado que las infecciones por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis están presentes en el 75 al 90 por ciento de los casos, [2] la fuerte asociación de la EPI con estas infecciones es a menudo un concepto erróneo. En el Reino Unido, el NHS informa que las infecciones por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son responsables de solo una cuarta parte de los casos de EPI. [9] A menudo, intervienen múltiples bacterias diferentes. [2]
Sin tratamiento, alrededor del 10 por ciento de las personas con una infección por clamidia y el 40 por ciento de las personas con una infección por gonorrea desarrollarán EIP. [2] [10] Los factores de riesgo son generalmente similares a los de las infecciones de transmisión sexual e incluyen un alto número de parejas sexuales y el consumo de drogas . [2] Las duchas vaginales también pueden aumentar el riesgo. [2] El diagnóstico generalmente se basa en los signos y síntomas que se presentan. [2] Se recomienda que se considere la enfermedad en todas las mujeres en edad fértil que tengan dolor abdominal bajo. [2] Un diagnóstico definitivo de EIP se realiza al encontrar pus que afecta las trompas de Falopio durante la cirugía . [2] La ecografía también puede ser útil en el diagnóstico. [2]
Los esfuerzos para prevenir la enfermedad incluyen no tener relaciones sexuales o tener pocas parejas sexuales y usar condones . [6] La detección de mujeres con riesgo de infección por clamidia seguida de tratamiento disminuye el riesgo de EIP. [11] Si se sospecha el diagnóstico, generalmente se recomienda el tratamiento. [2] También se debe tratar a las parejas sexuales de la mujer. [11] En aquellas con síntomas leves o moderados, se recomienda una única inyección del antibiótico ceftriaxona junto con dos semanas de doxiciclina y posiblemente metronidazol por vía oral. [7] Para aquellas que no mejoran después de tres días o que tienen una enfermedad grave, se deben utilizar antibióticos intravenosos. [7]
En 2008, se produjeron en todo el mundo unos 106 millones de casos de clamidia y 106 millones de casos de gonorrea. [10] Sin embargo, no está claro el número de casos de EPI. [8] Se calcula que afecta a alrededor del 1,5 por ciento de las mujeres jóvenes cada año. [8] En los Estados Unidos, se estima que la EPI afecta a alrededor de un millón de personas cada año. [12] Un tipo de dispositivo intrauterino (DIU) conocido como escudo Dalkon provocó un aumento de las tasas de EPI en la década de 1970. [2] Los DIU actuales no están asociados con este problema después del primer mes. [2]
Los síntomas de la enfermedad inflamatoria pélvica varían de inexistentes a graves. Si hay síntomas, pueden notarse fiebre , dolor al mover el cuello uterino , dolor abdominal bajo , secreción nueva o diferente, dolor durante las relaciones sexuales , dolor uterino , dolor anexial o menstruación irregular. [2] [1] [13] [14]
Otras complicaciones incluyen endometritis , salpingitis , absceso tubo-ovárico , peritonitis pélvica , periappendicitis y perihepatitis . [15]
La EIP puede causar cicatrices dentro del sistema reproductivo, que luego pueden causar complicaciones graves, incluyendo dolor pélvico crónico, infertilidad , embarazo ectópico (la principal causa de muertes relacionadas con el embarazo en mujeres adultas) y otras complicaciones del embarazo. [16] Ocasionalmente, la infección puede propagarse al peritoneo causando inflamación y la formación de tejido cicatricial en la superficie externa del hígado ( síndrome de Fitz-Hugh-Curtis ). [17]
La Chlamydia trachomatis y la Neisseria gonorrhoeae son causas comunes de EPI. Sin embargo, la EPI también puede ser causada por otras infecciones no tratadas, como la vaginosis bacteriana. [18] Los datos sugieren que la EPI es a menudo polimicrobiana. [15] Se han obtenido microorganismos anaerobios y facultativos aislados del tracto genital superior. Se ha aislado N. gonorrhoeae de las trompas de Falopio, y se recuperaron organismos facultativos y anaerobios de los tejidos endometriales. [19] [20]
La estructura anatómica de los órganos y tejidos internos del tracto reproductivo femenino proporciona una vía para que los patógenos asciendan desde la vagina hasta la cavidad pélvica a través del infundíbulo . La alteración de la microbiota vaginal natural asociada con la vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de EPI. [19]
Los organismos más comunes son N. gonorrhoea y C. trachomatis . Los menos comunes fueron las infecciones causadas exclusivamente por anaerobios y organismos facultativos. También se aislaron anaerobios y bacterias facultativas en el 50 por ciento de los pacientes de los que se recuperaron Chlamydia y Neisseria ; por lo tanto, los anaerobios y las bacterias facultativas estaban presentes en el tracto genital superior de casi dos tercios de los pacientes con EIP. [19] Las pruebas PCR y serológicas han asociado a organismos extremadamente exigentes con la endometritis, la EIP y la infertilidad por factor tubárico . A continuación se enumeran los microorganismos asociados con la EIP. [19]
Se han desarrollado casos de EIP en personas que afirmaron no haber tenido relaciones sexuales nunca. [21]
En el examen pélvico , se experimentará movimiento cervical , dolor uterino o anexial. [5] Se puede observar cervicitis mucopurulenta y/o uretritis . En casos graves, pueden requerirse más pruebas, como laparoscopia , muestreo y cultivo de bacterias intraabdominales o biopsia de tejido. [15] [23]
La laparoscopia puede visualizar adherencias en "cuerda de violín" , características de la perihepatitis de Fitz-Hugh-Curtis y otros abscesos que pueden estar presentes. [23]
Otros métodos de diagnóstico por imágenes, como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), pueden ayudar en el diagnóstico. [23] Los análisis de sangre también pueden ayudar a identificar la presencia de infección: la velocidad de sedimentación globular (VSG), el nivel de proteína C reactiva (PCR) y las sondas de ADN de clamidia y gonococo. [15] [23]
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), las pruebas de fluoresceína directa (DFA) y los ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) son pruebas muy sensibles que pueden identificar patógenos específicos presentes. Las pruebas serológicas para anticuerpos no son tan útiles, ya que la presencia de microorganismos en personas sanas puede confundir la interpretación de los niveles de títulos de anticuerpos, aunque los niveles de anticuerpos pueden indicar si una infección es reciente o de larga duración. [15]
Los criterios definitivos incluyen evidencia histopatológica de endometritis, engrosamiento de las trompas de Falopio o hallazgos laparoscópicos . La tinción de Gram /frotis se vuelve definitiva en la identificación de organismos raros, atípicos y posiblemente más graves. [24] Dos tercios de los pacientes con evidencia laparoscópica de EPI previa no sabían que tenían EPI, pero incluso la EPI asintomática puede causar daños graves.
La identificación laparoscópica es útil para diagnosticar la enfermedad tubárica; existe un valor predictivo positivo del 65 al 90 por ciento en pacientes con presunta EIP. [25]
En la ecografía ginecológica , un hallazgo potencial es el complejo tubo-ovárico , que está formado por estructuras pélvicas edematosas y dilatadas, como lo evidencian los márgenes vagos, pero sin formación de abscesos . [26]
Varias otras causas pueden producir síntomas similares, entre ellas apendicitis, embarazo ectópico, quistes ováricos hemorrágicos o rotos , torsión ovárica , endometriosis, gastroenteritis , peritonitis y vaginosis bacteriana, entre otras. [2]
Es más probable que la enfermedad inflamatoria pélvica vuelva a aparecer cuando hay antecedentes de infección, contacto sexual reciente, inicio reciente de la menstruación o un DIU (dispositivo intrauterino) colocado o si la pareja tiene una infección de transmisión sexual . [27]
La enfermedad inflamatoria pélvica aguda es muy poco probable cuando no se ha tenido una relación sexual reciente o no se utiliza un DIU. Por lo general, se realiza una prueba de embarazo en suero sensible para descartar un embarazo ectópico. La culdocentesis permite diferenciar el hemoperitoneo (embarazo ectópico roto o quiste hemorrágico ) de la sepsis pélvica (salpingitis, absceso pélvico roto o apéndice roto). [28]
Las ecografías pélvicas y vaginales son útiles para el diagnóstico de la EPI. En las primeras etapas de la infección, la ecografía puede parecer normal. A medida que la enfermedad progresa, los hallazgos inespecíficos pueden incluir líquido pélvico libre, engrosamiento endometrial, distensión de la cavidad uterina por líquido o gas. En algunos casos, los bordes del útero y los ovarios aparecen indistintos. El agrandamiento de los ovarios acompañado de un mayor número de quistes pequeños se correlaciona con la EPI. [28]
La laparoscopia se utiliza con poca frecuencia para diagnosticar la enfermedad inflamatoria pélvica, ya que no está disponible con facilidad. Además, puede no detectar una inflamación sutil de las trompas de Falopio y no detecta la endometritis. [29] Sin embargo, se realiza una laparoscopia si el diagnóstico no es seguro o si la persona no ha respondido a la terapia con antibióticos después de 48 horas. [ cita requerida ]
Ninguna prueba tiene la sensibilidad y especificidad adecuadas para diagnosticar la enfermedad inflamatoria pélvica. Un estudio multicéntrico de gran escala en Estados Unidos determinó que la sensibilidad al movimiento cervical como criterio clínico mínimo aumenta la sensibilidad de los criterios de diagnóstico de los CDC del 83 al 95 por ciento. Sin embargo, incluso los criterios modificados de los CDC de 2002 no identifican a las mujeres con enfermedad subclínica. [30]
Se recomienda realizar pruebas periódicas para detectar infecciones de transmisión sexual con fines preventivos. [31] El riesgo de contraer enfermedad inflamatoria pélvica se puede reducir de las siguientes maneras:
El tratamiento suele iniciarse sin confirmación de la infección debido a las complicaciones graves que pueden derivarse de un tratamiento tardío. El tratamiento depende del agente infeccioso y generalmente implica el uso de terapia con antibióticos , aunque no hay evidencia clara de qué régimen de antibióticos es más eficaz y seguro en el tratamiento de la EPI. [34] Si no hay mejoría en dos o tres días, generalmente se le recomienda al paciente que busque atención médica adicional. A veces es necesaria la hospitalización si hay otras complicaciones. El tratamiento de las parejas sexuales para posibles ETS puede ayudar en el tratamiento y la prevención. [11] No se debe esperar a los resultados de las ETS para iniciar el tratamiento. El tratamiento no debe evitarse durante más de 2 o 3 días debido al aumento del riesgo de infertilidad. [35]
En el caso de las mujeres con EIP de gravedad leve a moderada, las terapias parenterales y orales parecen ser eficaces. [36] [37] No importa para su resultado a corto o largo plazo si se les administran antibióticos como pacientes hospitalizadas o ambulatorias. [38] Los regímenes típicos incluyen cefoxitina o cefotetan más doxiciclina y clindamicina más gentamicina . Un régimen parenteral alternativo es ampicilina / sulbactam más doxiciclina. También se pueden utilizar medicamentos a base de eritromicina . [39] Un solo estudio sugiere la superioridad de la azitromicina sobre la doxiciclina. [34] Otra alternativa es utilizar un régimen parenteral con ceftriaxona o cefoxitina más doxiciclina. [27] La experiencia clínica guía las decisiones con respecto a la transición de la terapia parenteral a la oral, que generalmente se puede iniciar dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la mejoría clínica. [29]
El diagnóstico temprano y el tratamiento inmediato son fundamentales para reducir las posibilidades de complicaciones posteriores de la enfermedad inflamatoria pélvica. Retrasar el tratamiento, incluso unos pocos días, podría aumentar considerablemente las posibilidades de complicaciones posteriores. Incluso cuando se cura la infección por enfermedad inflamatoria pélvica, los efectos de la infección pueden ser permanentes o duraderos. Esto hace que la detección temprana sea esencial.
Una limitación de esto es que las pruebas diagnósticas no están incluidas en los controles de rutina y no se pueden realizar utilizando solo signos y síntomas; las pruebas diagnósticas requeridas son más invasivas que eso. [40] El tratamiento que resulta en la cura es muy importante en la prevención de daños al sistema reproductivo . Alrededor del 20 por ciento de las mujeres cisgénero con EIP desarrollan infertilidad. [40] Incluso las mujeres que no experimentan síntomas intensos o son asintomáticas pueden volverse infértiles. [41] Esto puede ser causado por la formación de tejido cicatricial debido a uno o más episodios de EIP y puede conducir a un bloqueo tubárico. Ambos aumentan el riesgo de incapacidad para quedar embarazada, [27] y el 1% resulta en un embarazo ectópico. [40] El dolor pélvico/abdominal crónico se desarrolla después de la EIP el 40% de las veces. [40] Ciertas situaciones como una operación pélvica, el período inmediatamente posterior al parto ( posparto ), un aborto espontáneo o un aborto inducido aumentan el riesgo de contraer otra infección que dé lugar a una EIP. [27]
En 2008, se produjeron en todo el mundo unos 106 millones de casos de clamidia y 106 millones de casos de gonorrea. [10] Sin embargo, no está claro el número de casos de EPI. [8] Esto se debe en gran medida a que las pruebas de diagnóstico son invasivas y no se incluyen en los controles de rutina, a pesar de que la EPI es la razón más común por la que las personas se internan para recibir atención ginecológica. [40] Se estima que afecta a alrededor del 1,5 por ciento de las mujeres jóvenes cada año. [8] En los Estados Unidos, se estima que la EPI afecta a alrededor de un millón de personas cada año. [12] Las tasas son más altas en adolescentes y madres primerizas. La EPI provoca que más de 100.000 mujeres se vuelvan infértiles en los EE. UU. cada año. [27] [42]
Los registros muestran que...
A pesar de los indicios de una disminución general de las tasas de EPI, se observa un aumento de la prevalencia de gonorrea y clamidia. Por ello, para disminuir la prevalencia de EPI, se deben realizar pruebas de detección de gonorrea y clamidia. [35]
Dos encuestas de probabilidad representativas a nivel nacional a las que se hace referencia son la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) y la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar (NSFG) encuestadas a mujeres de 18 a 44 años de edad entre 2013 y 2014. [43]
Los resultados: