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Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana ( VB ) es una infección de la vagina causada por el crecimiento excesivo de bacterias . [6] [12] Los síntomas comunes incluyen un aumento del flujo vaginal que a menudo huele a pescado. [2] El flujo suele ser de color blanco o gris. [2] Puede producirse ardor al orinar . [2] La picazón es poco común. [2] [6] Ocasionalmente, puede no haber síntomas. [2] Tener VB aproximadamente duplica el riesgo de infección por varias infecciones de transmisión sexual , incluido el VIH/SIDA . [11] [13] También aumenta el riesgo de parto prematuro entre las mujeres embarazadas. [3] [14]

La VB es causada por un desequilibrio de las bacterias naturales que se encuentran en la vagina. [4] [5] Hay un cambio en el tipo más común de bacteria y un aumento de cien a mil veces en el número total de bacterias presentes. [6] Por lo general, las bacterias distintas de los lactobacilos se vuelven más comunes. [15] Los factores de riesgo incluyen duchas vaginales , parejas sexuales nuevas o múltiples , antibióticos y uso de un dispositivo intrauterino , entre otros. [5] Sin embargo, no se considera una infección de transmisión sexual y, a diferencia de la gonorrea y la clamidia , las parejas sexuales no reciben tratamiento. [16] El diagnóstico se sospecha en función de los síntomas y se puede verificar analizando el flujo vaginal y encontrando un pH vaginal más alto de lo normal y una gran cantidad de bacterias. [6] La VB a menudo se confunde con una candidiasis vaginal o una infección por Trichomonas . [7]

Por lo general, el tratamiento consiste en un antibiótico, como clindamicina o metronidazol . [9] [6] Estos medicamentos también se pueden utilizar en el segundo o tercer trimestre del embarazo . [6] El ácido bórico antiséptico también puede ser eficaz. [10] La vaginosis bacteriana suele reaparecer después del tratamiento. [6] Los probióticos pueden ayudar a prevenir la reaparición. [6] [8] No está claro si el uso de probióticos o antibióticos afecta los resultados del embarazo. [6] [17]

La vaginosis bacteriana es la infección vaginal más común en mujeres en edad reproductiva. [5] El porcentaje de mujeres afectadas en un momento dado varía entre el 5% y el 70%. [11] La vaginosis bacteriana es más común en partes de África y menos común en Asia y Europa. [11] En los Estados Unidos, aproximadamente el 30% de las mujeres entre 14 y 49 años se ven afectadas. [18] Las tasas varían considerablemente entre los grupos étnicos dentro de un país. [11] Si bien se han descrito síntomas similares a la vaginosis bacteriana durante gran parte de la historia registrada , el primer caso claramente documentado ocurrió en 1894. [1]

Signos y síntomas

Aunque aproximadamente el 50% de las mujeres con VB son asintomáticas, [19] los síntomas comunes incluyen un aumento del flujo vaginal que generalmente huele a pescado. El flujo suele ser de color blanco o gris. Puede haber ardor al orinar . En ocasiones, puede no haber síntomas. [2]

El flujo cubre las paredes de la vagina y, por lo general, no produce irritación, dolor ni eritema (enrojecimiento) importantes, aunque a veces puede producirse una picazón leve . Por el contrario, el flujo vaginal normal varía en consistencia y cantidad a lo largo del ciclo menstrual y es más claro en el momento de la ovulación , aproximadamente dos semanas antes de que comience el período . Algunos médicos afirman que la vaginosis bacteriana puede ser asintomática en casi la mitad de las mujeres afectadas [20] , aunque otros sostienen que a menudo se trata de un diagnóstico erróneo [21] .

Complicaciones

Aunque antes se consideraba una mera infección molesta, la vaginosis bacteriana no tratada puede provocar una mayor susceptibilidad a las infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, y complicaciones en el embarazo . [22] [23]

Se ha demostrado que las mujeres infectadas por el VIH que padecen vaginosis bacteriana (VB) tienen más probabilidades de transmitir el VIH a sus parejas sexuales que aquellas que no padecen esta enfermedad. [13] Hay evidencia de una asociación entre la VB y mayores tasas de infecciones de transmisión sexual como el VIH/SIDA. [22] La VB se asocia con un aumento de hasta seis veces en la diseminación del VIH. La VB es un factor de riesgo para la diseminación viral y la infección por el virus del herpes simple tipo 2. La VB puede aumentar el riesgo de infección o reactivación del virus del papiloma humano (VPH). [22] [24]

Además, la vaginosis bacteriana, ya sea preexistente o adquirida, puede aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo, en particular parto prematuro o aborto espontáneo . [25] [26] Las mujeres embarazadas con VB tienen un mayor riesgo de corioamnionitis , aborto espontáneo, parto prematuro, ruptura prematura de membranas y endometritis posparto . [27] Las mujeres con VB que reciben tratamiento de fertilización in vitro tienen una menor tasa de implantación y mayores tasas de pérdida temprana del embarazo. [22] [24]

Causas

La microbiota vaginal sana está formada por especies que no causan síntomas ni infecciones, ni afectan negativamente al embarazo. Está dominada principalmente por especies de Lactobacillus. [15] [28] La VB se define por el desequilibrio en la microbiota vaginal , con una disminución en el número de lactobacilos . Si bien la infección involucra varias bacterias, se cree que la mayoría de las infecciones comienzan con Gardnerella vaginalis creando una biopelícula , que permite que prosperen otras bacterias oportunistas , como Prevotella y Bacteroides . [29] [12] [30]

Uno de los principales riesgos para desarrollar VB son las duchas vaginales , que alteran la microbiota vaginal y predisponen a las mujeres a desarrollar VB. [31] Las duchas vaginales están fuertemente desaconsejadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y varias autoridades médicas, por esta y otras razones. [31]

La vaginosis bacteriana es un factor de riesgo para la enfermedad inflamatoria pélvica , el VIH, las infecciones de transmisión sexual (ITS), la endometriosis y los trastornos reproductivos y obstétricos o resultados negativos. Aunque la vaginosis bacteriana puede estar asociada con la actividad sexual , no hay evidencia clara de transmisión sexual. [29] [32] [33] Es posible que las personas sexualmente inactivas desarrollen vaginosis bacteriana. [32] [12]

Además, la deficiencia subclínica de hierro puede correlacionarse con la vaginosis bacteriana al comienzo del embarazo. [34] Un estudio longitudinal publicado en febrero de 2006, en el American Journal of Obstetrics and Gynecology , mostró que un vínculo entre el estrés psicosocial y la vaginosis bacteriana persistía incluso cuando se tenían en cuenta otros factores de riesgo. [35] La exposición al espermicida nonoxinol-9 no afecta el riesgo de desarrollar vaginosis bacteriana. [36]

La causa del olor a pescado de la VB se debe principalmente a la reducción del óxido de trimetilamina (TMAO) a trimetilamina (TMA) por las bacterias en la secreción vaginal. [37] [38] [39] El TMA es el mismo compuesto que es predominantemente responsable del olor a pescado en descomposición. [37] [38] Las diaminas putrescina y cadaverina , que son los productos de descarboxilación del metabolismo de los aminoácidos arginina y lisina , respectivamente, también están presentes en la VB y también pueden contribuir al olor a pescado de la afección. [37]

Diagnóstico

Microscopía de contraste de fases de células clave en un hisopo vaginal
Un indicador de pH para detectar la alcalinización vaginal (aquí se muestra un pH aproximado de 8) y un portaobjetos de microscopio para detectar microscópicamente células clave.
Tinción de Gram de células de la vagina (el mismo aumento) con flora bacteriana normal (arriba) y las bacterias que causan vaginosis (abajo).

Para diagnosticar la vaginosis bacteriana, se debe tomar una muestra del interior de la vagina con un hisopo. Estos hisopos se pueden analizar para detectar:

El diagnóstico diferencial de la vaginosis bacteriana incluye lo siguiente: [42]

El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) define las ITS como "una variedad de síndromes clínicos e infecciones causadas por patógenos que pueden adquirirse y transmitirse a través de la actividad sexual". [44] Pero el CDC no identifica específicamente la VB como una infección de transmisión sexual. [16]

Criterios de Amsel

En la práctica clínica, la VB se puede diagnosticar utilizando los criterios de Amsel: [45]

  1. Secreción fina, blanca, amarilla y homogénea.
  2. Células clave en el microscopio
  3. pH del fluido vaginal >4,5
  4. Liberación de un olor a pescado al agregar álcali: solución de hidróxido de potasio (KOH) al 10% .

Para confirmar el diagnóstico deben estar presentes al menos tres de los cuatro criterios. [46] Una modificación de los criterios de Amsel acepta la presencia de dos en lugar de tres factores y se considera igualmente diagnóstica. [47]

Tinción de Gram

Una alternativa es utilizar un frotis vaginal teñido con Gram, con los criterios de Hay/Ison [48] o los criterios de Nugent [27] . Los criterios de Hay/Ison se definen de la siguiente manera: [46]

La Gardnerella vaginalis es la principal responsable de la vaginosis bacteriana. Se trata de un bacilo corto, variable en función de la cantidad de bacterias (cocobacilo). Por lo tanto, la presencia de células clave y de cocobacilos variables en función de la cantidad de bacterias (cocobacilos) es indicativa o diagnóstica de vaginosis bacteriana. [49]

Puntuación de Nugent

Actualmente, los médicos rara vez utilizan la escala Nugent debido al tiempo que lleva leer las láminas y requiere la intervención de un microscopista capacitado. [4] Se genera una puntuación de 0 a 10 a partir de la combinación de otras tres puntuaciones. Las puntuaciones son las siguientes: [27]

Se cuentan al menos 10 a 20 campos de alta potencia (1000× inmersión en aceite) y se determina un promedio. [50]

La prueba de hibridación de ADN con Affirm VPIII se comparó con la tinción de Gram utilizando los criterios de Nugent. [51] La prueba Affirm VPIII se puede utilizar para el diagnóstico rápido de VB en mujeres sintomáticas, pero utiliza un equipo patentado costoso para leer los resultados y no detecta otros patógenos que causan VB, incluidos Prevotella spp, Bacteroides spp y Mobiluncus spp. [52] El microbioma cervicovaginal medido utilizando la secuenciación de ARNr 16S tiene la capacidad de aumentar el rendimiento del Nugent Score y ha demostrado ser directamente comparable a la medición clínica del Nugent Score. [53]

Cribado

A partir de 2020, en Estados Unidos no se recomienda realizar pruebas de detección durante el embarazo porque "el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de las pruebas de detección de la vaginosis bacteriana en personas embarazadas con mayor riesgo de parto prematuro". [54]

Prevención

Algunas medidas sugeridas para reducir el riesgo incluyen: no realizar duchas vaginales , evitar las relaciones sexuales o limitar el número de parejas sexuales. [55]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis realizados entre 2022 y 2023 concluyeron que los probióticos pueden ayudar a prevenir la recurrencia. [8] [56] [57]

Las primeras evidencias sugerían que el tratamiento con antibióticos de las parejas masculinas podía restablecer la microbiota normal del tracto urogenital masculino y prevenir la recurrencia de la infección. [22] Sin embargo, una revisión Cochrane de 2016 encontró evidencia de alta calidad de que el tratamiento de las parejas sexuales de mujeres con vaginosis bacteriana no tenía efecto sobre los síntomas, los resultados clínicos o la recurrencia en las mujeres afectadas. También encontró que dicho tratamiento puede hacer que las parejas sexuales tratadas informen un aumento de eventos adversos. [22]

Tratamiento

Antibióticos

El tratamiento es típicamente con los antibióticos metronidazol o clindamicina . [58] Pueden administrarse por vía oral o aplicarse dentro de la vagina con una eficacia similar. [19] [58] Otros antibióticos relacionados con el metronidazol, incluidos el tinidazol y el más nuevo secnidazol , también están aprobados y se usan para tratar la VB. [9] [59] [60] Cuando se administra clindamicina a mujeres embarazadas sintomáticas con VB antes de las 22 semanas de gestación, el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas de gestación es menor. [61] Los antibióticos adicionales que no están aprobados para el tratamiento de la VB pero que podrían funcionar incluyen macrólidos , lincosamidas y penicilinas . [22]

Aunque los antibióticos son eficaces, entre el 10% y el 15% de las personas no mejoran con el primer ciclo de antibióticos y se han documentado tasas de recurrencia de hasta el 80%. [24] Las tasas de recurrencia aumentan con la actividad sexual con la misma pareja antes y después del tratamiento y el uso inconsistente del condón. [62] Se ha descubierto que los anticonceptivos que contienen estrógeno disminuyen la recurrencia. [62]

La VB no se considera una infección de transmisión sexual y no se recomienda el tratamiento de la pareja sexual masculina de una mujer con VB. [63] [64]

Probióticos

Una revisión Cochrane de 2009 encontró evidencia tentativa pero insuficiente de los probióticos como tratamiento para la VB. [24] Una revisión de 2014 llegó a la misma conclusión. [65] Una revisión de 2013 encontró cierta evidencia que respalda el uso de probióticos durante el embarazo. [66] Los probióticos preferidos para la VB son aquellos que contienen altas dosis de lactobacilos (alrededor de 10 9 UFC).Unidades formadoras de colonias) administrados en la vagina . [67] Se prefiere la administración intravaginal a tomarlos por vía oral . [67] Los tratamientos repetidos y prolongados parecen ser más prometedores que los tratamientos cortos. [67]

La falta de eficacia de los probióticos de Lactobacillus disponibles comercialmente puede deberse a que la mayoría no contiene en realidad cepas de lactobacilos vaginales. [68] LACTIN-V es un medicamento biofarmacéutico vivo que contiene Lactobacillus crispatus, importante para la vagina , que se encuentra en desarrollo para el tratamiento de la vaginosis bacteriana y las infecciones recurrentes del tracto urinario . [68] [69] [70] Ha demostrado una eficacia inicial en la reducción considerablemente de la recurrencia de la vaginosis bacteriana después del tratamiento con antibióticos. [68] [70] LACTIN-V aún no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ni está disponible comercialmente. [70] [69]

Antisépticos

Se pueden aplicar antisépticos tópicos , por ejemplo , cloruro de decualinio , policresuleno , hexetidina o supositorios vaginales de povidona yodada , si el riesgo de infecciones ascendentes es bajo (fuera del embarazo y en personas inmunocompetentes sin antecedentes de infecciones del tracto genital superior ). [71] Un estudio encontró que las irrigaciones vaginales con peróxido de hidrógeno (3%) resultaron en una leve mejoría, pero esta fue mucho menor que con el uso de metronidazol oral. [72] El ácido bórico intravaginal , solo o junto con otros medicamentos, puede ser útil en el tratamiento de la VB recurrente. [70] [73] [10]

TOL-463 , una formulación experimental de ácido bórico enriquecida con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), está en desarrollo como medicamento intravaginal para el tratamiento de la VB y ha demostrado una eficacia preliminar en ensayos clínicos. [74] [73] [75] [76]

Epidemiología

La vaginosis bacteriana es la infección vaginal más común en mujeres en edad reproductiva. [5] El porcentaje de mujeres afectadas en un momento dado varía entre el 5% y el 70%. [11] La vaginosis bacteriana es más común en partes de África y menos común en Asia y Europa. [11] En los Estados Unidos, aproximadamente el 30% de las personas entre 14 y 49 años se ven afectadas. [18] Las tasas varían considerablemente entre los grupos étnicos dentro de un país. [11]

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