Una hernia ( pl.: hernias o herniae , del latín , que significa 'ruptura') es la salida anormal de tejido o de un órgano , como el intestino , a través de la pared de la cavidad en la que normalmente reside. [1] El término también se utiliza para el desarrollo normal del tracto intestinal , refiriéndose a la retracción del intestino desde el celoma del ombligo extraembrionario hacia el abdomen en el embrión sano alrededor de las 7½ semanas.
Pueden ocurrir varios tipos de hernias, [6] más comúnmente afectando el abdomen , y específicamente la ingle . [6] Las hernias inguinales son más comúnmente hernias inguinales pero también pueden ser hernias femorales . [1] Otros tipos de hernias incluyen hernias hiatales , incisionales y umbilicales . [6] Los síntomas están presentes en aproximadamente el 66% de las personas con hernias inguinales. [1] Esto puede incluir dolor o malestar en el abdomen inferior, especialmente al toser, hacer ejercicio u orinar o defecar . [1] A menudo, empeora a lo largo del día y mejora al acostarse. [1] Puede aparecer un bulto en el sitio de la hernia, que se agranda al agacharse. [1]
Las hernias inguinales se producen con más frecuencia en el lado derecho que en el izquierdo. [1] La principal preocupación es la estrangulación intestinal , donde se bloquea el suministro de sangre a una parte del intestino. [1] Esto suele producir dolor intenso y sensibilidad en la zona. [1] Las hernias hiatales suelen provocar acidez de estómago , pero también pueden causar dolor en el pecho o dolor al comer. [3]
Los factores de riesgo para el desarrollo de una hernia incluyen el tabaquismo , la enfermedad pulmonar obstructiva crónica , la obesidad , el embarazo , la diálisis peritoneal , la enfermedad vascular del colágeno y la apendicectomía abierta previa , entre otros. [1] [2] [3] La predisposición a las hernias es genética [7] y se presenta con mayor frecuencia en ciertas familias. [8] [9] [10] [1] Las mutaciones deletéreas que causan predisposición a las hernias parecen tener una herencia dominante (especialmente en los hombres). No está claro si las hernias inguinales están asociadas con el levantamiento de objetos pesados. [1] Las hernias a menudo se pueden diagnosticar basándose en signos y síntomas. [1] Ocasionalmente, se utilizan imágenes médicas para confirmar el diagnóstico o descartar otras posibles causas. [1] El diagnóstico de las hernias de hiato a menudo se realiza mediante endoscopia . [3]
Las hernias inguinales que no causan síntomas en los hombres no necesitan reparación quirúrgica inmediata, una práctica conocida como " espera vigilante ". [1] Sin embargo, la mayoría de los hombres tienden a eventualmente someterse a una cirugía de hernia inguinal debido al desarrollo de dolor. [1] Sin embargo, para las mujeres, generalmente se recomienda la reparación debido a la mayor tasa de hernias femorales , que tienen más complicaciones. [1] Si ocurre estrangulación, se requiere cirugía inmediata . [1] La reparación puede realizarse mediante cirugía abierta, cirugía laparoscópica o cirugía asistida por robot . [1] La cirugía abierta tiene el beneficio de posiblemente realizarse con anestesia local en lugar de anestesia general . [1] La cirugía laparoscópica generalmente tiene menos dolor después del procedimiento. [1] Una hernia de hiato puede tratarse con cambios en el estilo de vida, como elevar la cabecera de la cama, pérdida de peso y ajustar los hábitos alimenticios . [3] Los medicamentos bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones pueden ayudar. [3] Si los síntomas no mejoran con medicamentos, una cirugía conocida como funduplicatura de Nissen laparoscópica puede ser una opción. [3]
A nivel mundial, en 2019, hubo 32,53 millones de casos prevalentes de hernias inguinales, femorales y abdominales, con un intervalo de incertidumbre del 95 % que oscila entre 27,71 y 37,79 millones. Además, hubo 13,02 millones de casos incidentes, con un intervalo de incertidumbre de 10,68 a 15,49 millones. Estas cifras reflejan un aumento del 36,00 % en los casos prevalentes y un aumento del 63,67 % en los casos incidentes en comparación con las cifras notificadas en 1990. [11] Alrededor del 27 % de los hombres y el 3 % de las mujeres desarrollan una hernia inguinal en algún momento de sus vidas. [1] Las hernias inguinales, femorales y abdominales se presentaron en 18,5 millones de personas y provocaron 59.800 muertes en 2015. [4] [5] Las hernias inguinales se producen con mayor frecuencia antes de la edad de 1 año y después de la edad de 50 años . [2] No se sabe con qué frecuencia se producen las hernias de hiato, con estimaciones que varían en América del Norte del 10% al 80%. [3] La primera descripción conocida de una hernia se remonta al menos a 1550 a. C., en el papiro de Ebers de Egipto. [12]
La mayoría de las hernias se producen cuando los músculos y tendones del abdomen se debilitan o se dañan, lo que les dificulta mantener el interior en su lugar y sostener el cuerpo de forma adecuada. El abdomen y la pelvis actúan como un contenedor formado por músculos, tendones y huesos. Cuando se acumula presión en el interior de este contenedor, los músculos empujan hacia atrás para mantener todo en su lugar. Si la presión aumenta demasiado, puede provocar que la pared del abdomen se rompa, lo que da lugar a una hernia. Una vez que se forma una hernia, sigue agrandándose, porque aumenta la tensión en la pared. [13]
Alrededor del 27% de los hombres y el 3% de las mujeres desarrollan una hernia inguinal en algún momento de sus vidas. [1] En 2013, alrededor de 25 millones de personas tenían una hernia. [14] Las hernias inguinales, femorales y abdominales provocaron 32.500 muertes a nivel mundial en 2013 y 50.500 en 1990. [15] Los costos de atención médica asociados con las hernias de la pared abdominal representan un gasto anual de aproximadamente 2,5 a 3 mil millones de dólares. [16]
Los síntomas y signos varían según el tipo de hernia. Las hernias más comunes se desarrollan en el abdomen cuando una debilidad en la pared abdominal evoluciona hacia un orificio localizado, o "defecto", a través del cual puede sobresalir el tejido adiposo u órganos abdominales cubiertos de peritoneo . Otra hernia común afecta a los discos espinales y causa ciática . Una hernia de hiato ocurre cuando el estómago sobresale hacia el mediastino a través de la abertura esofágica en el diafragma .
Las hernias pueden manifestarse con dolor en la zona, un bulto visible o síntomas menos específicos causados por la presión sobre un órgano atascado dentro de la hernia, lo que puede provocar una disfunción orgánica. Por lo general, el tejido graso es el que entra inicialmente en una hernia, pero también puede afectar a un órgano. Las hernias son causadas por una ruptura o abertura en la fascia , o tejido fibroso, que forma la pared abdominal. Es posible que el bulto asociado con una hernia aparezca y desaparezca, pero el defecto en el tejido persistirá.
En algunas hernias inguinales , los síntomas pueden o no estar presentes . En el caso de las hernias reducibles, a menudo se puede ver y sentir un bulto en la ingle o en otra zona abdominal. Al estar de pie, dicho bulto se hace más evidente. Además del bulto, otros síntomas incluyen dolor en la ingle que también puede incluir una sensación de pesadez o arrastre, y en los hombres, a veces hay dolor e hinchazón en el escroto alrededor del área testicular . [17]
Las hernias abdominales irreductibles o hernias encarceladas pueden ser dolorosas, pero su síntoma más relevante es que no pueden regresar a la cavidad abdominal cuando se empujan hacia adentro. Pueden ser crónicas, aunque indoloras, y pueden conducir a estrangulación (pérdida de riego sanguíneo), obstrucción (torcedura del intestino) o ambas. Las hernias estranguladas siempre son dolorosas y el dolor es seguido por sensibilidad. En estos casos pueden ocurrir náuseas , vómitos o fiebre debido a la obstrucción intestinal . Además, el bulto de la hernia, en este caso, puede volverse rojo, morado u oscuro y rosado. [18]
En el diagnóstico de las hernias abdominales, la imagenología es el principal medio para detectar hernias diafragmáticas internas y otras hernias no palpables o insospechadas. La TC multidetector (TCMD) puede mostrar con precisión el sitio anatómico del saco herniario, el contenido del saco y cualquier complicación. La TCMD también ofrece detalles claros de la pared abdominal, lo que permite identificar hernias de pared con precisión. [19]
La hernia no tratada puede complicarse por:
Las causas de la hernia de hiato varían según cada individuo. Sin embargo, entre las múltiples causas se encuentran las causas mecánicas, que incluyen: levantamiento inadecuado de pesos pesados, ataques de tos fuertes , golpes fuertes en el abdomen y posturas incorrectas . [22]
Además, las condiciones que aumentan la presión en la cavidad abdominal también pueden causar hernias o empeorar las ya existentes. Algunos ejemplos serían: la obesidad, el esfuerzo al defecar o al orinar (estreñimiento, agrandamiento de próstata ), la enfermedad pulmonar crónica y también, la presencia de líquido en la cavidad abdominal ( ascitis ). [23]
Además, si los músculos están debilitados debido a una mala nutrición , el tabaquismo y el esfuerzo excesivo , es más probable que se produzcan hernias.
La escuela de pensamiento fisiológico sostiene que en el caso de la hernia inguinal , lo mencionado anteriormente es solo un síntoma anatómico de la causa fisiológica subyacente . Sostienen que el riesgo de hernia se debe a una diferencia fisiológica entre los pacientes que tienen hernia y los que no la tienen, es decir, la presencia de extensiones aponeuróticas del arco aponeurótico del músculo transverso del abdomen . [24] No hay ninguna prueba de que la actividad física haga que una hernia se atasque o empeore una hernia existente. [25]
La hernia de la pared abdominal puede producirse debido a un traumatismo. Si este tipo de hernia se debe a un traumatismo cerrado, se trata de una afección de urgencia y podría estar asociada a diversos órganos sólidos y lesiones de vísceras huecas.
Las hernias más comunes (hasta el 75% de todas las hernias abdominales) son las hernias inguinales, que se dividen en la hernia inguinal indirecta más común (2/3, representada aquí), en la que se ingresa al canal inguinal a través de una debilidad congénita en su entrada (el anillo inguinal interno), y el tipo de hernia inguinal directa (1/3), donde el contenido de la hernia empuja a través de un punto débil en la pared posterior del canal inguinal. Una hernia inguinal indirecta y una hernia inguinal directa se pueden distinguir por su posición en relación con los vasos epigástricos inferiores. Una hernia indirecta está situada lateralmente a estos vasos, mientras que una hernia directa está ubicada medialmente a ellos. Las hernias inguinales son el tipo más común de hernia tanto en hombres como en mujeres. En algunos casos seleccionados, pueden requerir cirugía .
Existen casos especiales en los que una hernia directa e indirecta aparecen juntas. Una hernia de pantalón (o hernia en bolsa) es una hernia directa e indirecta combinada cuando el saco herniario sobresale a ambos lados de los vasos epigástricos inferiores .
Además, aunque es muy raro, pueden aparecer dos o más hernias indirectas juntas, como en una hernia indirecta doble . [26]
Las hernias femorales se producen justo debajo del ligamento inguinal , cuando el contenido abdominal pasa al área débil en la pared posterior del canal femoral . Pueden ser difíciles de distinguir del tipo inguinal (especialmente cuando ascienden cefálicamente) [ aclaración necesaria ] : sin embargo, generalmente parecen más redondeadas y, en contraste con las hernias inguinales, hay una fuerte preponderancia femenina en las hernias femorales. La incidencia de estrangulación en las hernias femorales es alta. Las técnicas de reparación son similares para la hernia femoral e inguinal .
La hernia de Cooper es una hernia femoral con dos sacos, el primero en el canal femoral y el segundo pasando a través de un defecto en la fascia superficial y apareciendo casi inmediatamente debajo de la piel.
Implican la protrusión de contenido intraabdominal a través de una debilidad en el sitio de paso del cordón umbilical a través de la pared abdominal . Las hernias umbilicales en adultos son en gran parte adquiridas y son más frecuentes en mujeres obesas o embarazadas . La decusación anormal de las fibras en la línea alba puede ser un factor contribuyente.
Una hernia incisional se produce cuando el defecto es el resultado de una herida quirúrgica que no ha cicatrizado por completo. Cuando se producen en incisiones de laparotomía media en la línea alba , se denominan hernias ventrales . Se producen en aproximadamente el 13 % de las personas a los 2 años de la cirugía. [27]
Más arriba en el abdomen, se produce una "hernia diafragmática" (interna) cuando parte del estómago o del intestino sobresale hacia la cavidad torácica a través de un defecto en el diafragma.
Una hernia de hiato es una variante particular de este tipo, en la que el conducto normal a través del cual el esófago se une al estómago ( hiato esofágico ) actúa como un "defecto" funcional, lo que permite que una parte del estómago se "hernie" (periódicamente) hacia el tórax. Las hernias de hiato pueden ser " deslizantes ", en las que la propia unión gastroesofágica se desliza a través del defecto hacia el tórax , o no deslizantes (también conocidas como paraesofágicas ), en cuyo caso la unión permanece fija mientras otra porción del estómago se mueve hacia arriba a través del defecto. Las hernias no deslizantes o paraesofágicas pueden ser peligrosas, ya que pueden permitir que el estómago rote y obstruya. Por lo general, se recomienda la reparación.
La hernia diafragmática congénita es un problema específico que se presenta en hasta 1 de cada 2000 nacimientos y requiere cirugía pediátrica . Los órganos intestinales pueden herniarse a través de varias partes del diafragma , posterolateralmente (en el triángulo de Bochdalek [triángulo lumbocostal], lo que da como resultado una hernia de Bochdalek ) o anteromedial-retroesternal (en la hendidura de los agujeros de Morgagni [triángulo esternocostal], lo que da como resultado una hernia de Morgagni ). [28]
Dado que muchos órganos o partes de órganos pueden herniarse a través de muchos orificios, es muy difícil dar una lista exhaustiva de hernias, con todos los sinónimos y epónimos . El artículo anterior trata principalmente de las "hernias viscerales", en las que el tejido herniado surge dentro de la cavidad abdominal. A continuación se enumeran otros tipos de hernias y tipos inusuales de hernias viscerales, en orden alfabético:
Los beneficios del uso de un dispositivo externo para mantener la reducción de la hernia sin reparar el defecto subyacente (como cerchas , troncos, cinturones, etc.) no están claros. [1]
Se recomienda la cirugía para algunos tipos de hernias a fin de prevenir complicaciones como la obstrucción del intestino o la estrangulación del tejido, aunque las hernias umbilicales y las hernias de hiato pueden ser vigiladas o tratadas con medicación. [34] La mayoría de las hernias abdominales pueden repararse quirúrgicamente, pero la cirugía tiene complicaciones. Antes de la cirugía, los pacientes deben estar médicamente optimizados y recibir orientación sobre los factores de cambio que se pueden controlar, como dejar de fumar, controlar eficazmente las afecciones médicas como la diabetes y trabajar para perder peso.
Se pueden utilizar tres métodos principales: cirugía abierta, laparoscopia o técnicas robóticas. La reparación de una hernia inguinal mediante laparoscopia causa menos dolor, acelera la recuperación y muestra tasas bajas similares de reaparición de la hernia en comparación con el método de reparación abierta tradicional. Sin embargo, la cirugía abierta se puede realizar a veces sin anestesia general. El uso de anestesia local para la reparación abierta de la hernia inguinal, particularmente en pacientes con problemas de salud adicionales, conduce a menos complicaciones y reduce los costos. [35] Los estudios muestran que, en comparación con la anestesia regional o general, la anestesia local produce menos dolor posoperatorio, tiempos de recuperación más cortos y disminución de las estadías nocturnas no planificadas. [36] Sin embargo, puede que no sea suficiente para reparar hernias grandes o en pacientes con pérdida del dominio abdominal, donde se prefiere la anestesia general.
La cirugía de hernia asistida por robot también ha ganado popularidad recientemente como alternativa segura a la cirugía abierta. La cirugía robótica para la reparación de la hernia inguinal muestra resultados comparables a la cirugía laparoscópica. Las tasas de complicaciones generales, dolor posoperatorio duradero, retención urinaria y reingreso a los 30 días son muy similares entre estos dos métodos. [39] Al igual que en otras áreas de la cirugía general, se ha observado que la cirugía robótica para la reparación de la hernia inguinal requiere más tiempo en el quirófano en comparación con el abordaje laparoscópico. [39]
Las hernias no complicadas se reparan principalmente empujando hacia atrás o "reduciendo" el tejido herniado y luego reparando la debilidad del tejido muscular (una operación llamada herniorrafia ). Si se han producido complicaciones, el cirujano comprobará la viabilidad del órgano herniado y extirpará parte de él si es necesario.
Las técnicas de refuerzo muscular a menudo implican materiales sintéticos (una prótesis de malla ). [40] La malla se coloca sobre el defecto (reparación anterior) o debajo del defecto (reparación posterior). A veces se utilizan grapas para mantener la malla en su lugar. Estos métodos de reparación con malla a menudo se denominan reparaciones "sin tensión" porque, a diferencia de algunos métodos de sutura (p. ej., Shouldice), el músculo no se junta bajo tensión. Sin embargo, esta terminología ampliamente utilizada es engañosa, ya que existen muchos métodos de sutura sin tensión que no utilizan malla (p. ej., Desarda, Guarnieri, Lipton-Estrin, etc.).
La evidencia sugiere que los métodos sin tensión (con o sin malla) a menudo tienen un menor porcentaje de recurrencias y el período de recuperación más rápido en comparación con los métodos de sutura con tensión . Sin embargo, el uso de malla protésica parece tener una mayor probabilidad de causar dolor a largo plazo y también puede provocar infecciones. [41]
La frecuencia de corrección quirúrgica varía de 10 por 100.000 (Reino Unido) a 28 por 100.000 (EE. UU.). [1] Después de una cirugía electiva, la tasa de mortalidad a los 30 días para la reparación de hernia inguinal o femoral se sitúa en el 0,1 por ciento, pero aumenta al 2,8 al 3,1 por ciento después de una cirugía urgente. [42] Cuando una resección intestinal es parte de la reparación de la hernia, la tasa de mortalidad es incluso mayor. [43] La edad avanzada, las hernias femorales, el sexo femenino y la reparación urgente se identifican como otros factores vinculados a un mayor riesgo de mortalidad. [44]
Complicaciones postoperatorias
Algunas complicaciones de la cirugía en orden de prevalencia incluyen formación de seroma / hematoma , retención urinaria, neuralgias , dolor/hinchazón testicular, infección de la malla/infección de la herida y recurrencia. [45] A menudo se observa un seroma después de una reparación indirecta de hernia y se resuelve espontáneamente en 4 a 6 semanas. Para prevenir un seroma, es importante reducir la cantidad de cortes alrededor del saco herniario donde está conectado a las estructuras del cordón. [45] Además, puede ayudar unir de forma segura el saco herniario al hueso púbico y crear pequeñas aberturas en el tejido alrededor de una hernia directa. [45] En casos de sangrado abundante o corte extenso, ciertos cirujanos pueden optar por insertar un drenaje. [45] La retención urinaria se observa a menudo en pacientes de edad avanzada, a estos pacientes se les puede colocar un catéter antes de la cirugía si existe un riesgo. [45] Pueden surgir otras complicaciones después de la operación , incluido el rechazo de la malla que se usa para reparar la hernia. En caso de rechazo de la malla, es muy probable que sea necesario retirarla. El rechazo de la malla se puede detectar por una hinchazón y un dolor evidentes, a veces localizados, alrededor de la zona de la malla. Es probable que la cicatriz supure continuamente durante un tiempo después de que se haya retirado la malla. Una hernia tratada quirúrgicamente puede provocar complicaciones como inguinodinia .
Muchos pacientes son tratados en centros de cirugía ambulatoria y pueden volver a trabajar en una o dos semanas, aunque se les prohíben las actividades intensas durante un período más prolongado. Las personas que se reparan hernias con malla suelen recuperarse en un mes, pero el dolor puede durar más. Las complicaciones quirúrgicas pueden incluir dolor que dura más de tres meses, infecciones en el sitio quirúrgico, lesiones en los nervios y los vasos sanguíneos, lesiones en los órganos cercanos y recurrencia de la hernia. El dolor que dura más de tres meses ocurre en aproximadamente el 10 % de las personas después de una reparación de hernia. [1]
