En la mayoría de los casos no hay un trastorno fisiológico subyacente específico. [2] En otros casos es resultado de la degradación de glóbulos rojos , enfermedad hepática , infección, hipotiroidismo o trastornos metabólicos (patológico). [2] [1] Puede ser visible un nivel de bilirrubina superior a 34 μmol/L (2 mg/dL). [1] Las preocupaciones, en bebés por lo demás sanos, ocurren cuando los niveles son superiores a 308 μmol/L (18 mg/dL), se nota ictericia en el primer día de vida, hay un aumento rápido de los niveles, la ictericia dura más de dos semanas o el bebé parece estar enfermo. [1] En aquellos con hallazgos preocupantes, se recomiendan más investigaciones para determinar la causa subyacente. [1]
La necesidad de tratamiento depende de los niveles de bilirrubina, la edad del niño y la causa subyacente. [1] [3] Los tratamientos pueden incluir alimentación más frecuente, fototerapia o exanguinotransfusiones . [1] En aquellos que nacen de forma prematura, tiende a requerirse un tratamiento más agresivo. [1] La ictericia fisiológica generalmente dura menos de siete días. [1] La afección afecta a más de la mitad de los bebés en la primera semana de vida. [1] De los bebés que nacen de forma prematura, aproximadamente el 80 % se ven afectados. [2] A nivel mundial, más de 100 000 bebés prematuros tardíos y a término mueren cada año como resultado de la ictericia. [4]
Signos y síntomas
Síndrome del bebé bronceado (pigmentación oscura de la piel).
Puede ser visible un nivel de bilirrubina superior a 34 μmol/L (2 mg/dL). [1] Para que los pies se vean afectados, el nivel generalmente debe ser superior a 255 μmol/L (15 mg/dL). [1]
Complicaciones
La hiperbilirrubinemia prolongada (ictericia grave) puede provocar encefalopatía bilirrubínica crónica ( kernicterus ). [5] [6] El tratamiento rápido y preciso de la ictericia neonatal ayuda a reducir el riesgo de que los neonatos desarrollen kernicterus. [7]
Los bebés con kernicterus pueden tener fiebre [8] o convulsiones. [9] El llanto agudo es un efecto del kernicterus. [ cita requerida ]
Las transfusiones de intercambio realizadas para reducir los niveles elevados de bilirrubina son un tratamiento agresivo. [10]
Causas
En los recién nacidos, la ictericia tiende a desarrollarse debido a dos factores: la degradación de la hemoglobina fetal a medida que se reemplaza por hemoglobina adulta y las vías metabólicas relativamente inmaduras del hígado, que no pueden conjugar y, por lo tanto, excretar bilirrubina tan rápidamente como un adulto. Esto causa una acumulación de bilirrubina en la sangre ( hiperbilirrubinemia ), lo que provoca los síntomas de ictericia. [ cita requerida ]
La ictericia neonatal grave puede indicar la presencia de otras afecciones que contribuyen a los niveles elevados de bilirrubina, de las cuales existe una gran variedad de posibilidades (ver a continuación). Estas deben detectarse o excluirse como parte del diagnóstico diferencial para prevenir el desarrollo de complicaciones. Pueden agruparse en las siguientes categorías:
La "ictericia por lactancia" (o "falta de ictericia por lactancia") es causada por una ingesta insuficiente de leche materna, [13] lo que da como resultado cantidades inadecuadas de deposiciones para eliminar la bilirrubina del cuerpo. Esto conduce a un aumento de la circulación enterohepática , lo que resulta en una mayor reabsorción de bilirrubina de los intestinos. [14] Generalmente ocurre en la primera semana de vida, la mayoría de los casos pueden mejorarse con sesiones frecuentes de lactancia materna de duración suficiente para estimular la producción adecuada de leche. [15]
Ictericia por leche materna
Mientras que la ictericia por lactancia materna es un problema mecánico, la ictericia por leche materna es un fenómeno bioquímico y es posible que la bilirrubina elevada actúe como antioxidante. La ictericia por leche materna se produce más tarde en el período neonatal, y el nivel de bilirrubina suele alcanzar su punto máximo entre el sexto y el decimocuarto día de vida. Esta ictericia de aparición tardía puede desarrollarse en hasta un tercio de los lactantes sanos amamantados. [16]
El intestino es estéril al nacer y la flora intestinal normal tarda en establecerse. Las bacterias en el intestino adulto convierten la bilirrubina conjugada en estercobilinógeno que luego se oxida a estercobilina y se excreta en las heces. En ausencia de suficientes bacterias, la bilirrubina se desconjuga por la β-glucuronidasa del borde en cepillo y se reabsorbe. Este proceso de reabsorción se llama circulación enterohepática . Se ha sugerido que la captación de bilirrubina en el intestino (circulación enterohepática) aumenta en los bebés amamantados, posiblemente como resultado de mayores niveles de factor de crecimiento epidérmico (EGF) en la leche materna. [17] La leche materna también contiene glucoronidasa que aumentará la desconjugación y la recirculación enterohepática de la bilirrubina.
La leche materna de algunas mujeres contiene un metabolito de la progesterona llamado 3-alfa-20-beta pregnanediol . Esta sustancia inhibe la acción de la enzima glucuronil transferasa del ácido uridina difosfoglucurónico (UDPGA) , responsable de la conjugación y posterior excreción de la bilirrubina. En el hígado del recién nacido, la actividad de la glucuronil transferasa es solo del 0,1 al 1 % de los niveles adultos, por lo que la conjugación de la bilirrubina ya está reducida. Una mayor inhibición de la conjugación de la bilirrubina conduce a un aumento de los niveles de bilirrubina en la sangre. [18] Sin embargo, estos resultados no han sido respaldados por estudios posteriores. [19]
Una enzima presente en la leche materna llamada lipoproteína lipasa produce una mayor concentración de ácidos grasos libres no esterificados que inhiben la glucuronil transferasa hepática, lo que a su vez conduce a una disminución de la conjugación y la posterior excreción de bilirrubina. [20]
Ictericia fisiológica
La mayoría de los bebés desarrollan ictericia visible debido a la elevación de la concentración de bilirrubina no conjugada durante la primera semana. Esto se denomina ictericia fisiológica. Este patrón de hiperbilirrubinemia se ha clasificado en dos períodos funcionalmente distintos. [21]
Fase uno
Recién nacidos a término: la ictericia dura aproximadamente 10 días con un aumento rápido de la bilirrubina sérica hasta 204 μmol/L (12 mg/dL).
Lactantes prematuros: la ictericia dura aproximadamente dos semanas, con un aumento rápido de la bilirrubina sérica hasta 255 μmol/L (15 mg/dL).
Fase dos: los niveles de bilirrubina disminuyen a aproximadamente 34 μmol/L (2 mg/dL) durante dos semanas, y finalmente imitan los valores de los adultos.
Bebés prematuros: la segunda fase puede durar más de un mes.
Lactantes alimentados exclusivamente con leche materna: la segunda fase puede durar más de un mes.
Los mecanismos implicados en la ictericia fisiológica incluyen:
Actividad relativamente baja de la enzima glucuronosiltransferasa que normalmente convierte la bilirrubina no conjugada en bilirrubina conjugada que puede excretarse en el tracto gastrointestinal. [22] Antes del nacimiento, esta enzima está regulada a la baja de forma activa, ya que la bilirrubina debe permanecer sin conjugar para cruzar la placenta y evitar acumularse en el feto. [23] Después del nacimiento, esta enzima tarda un tiempo en adquirir funciones.
La vida útil de los glóbulos rojos fetales es más corta, [22] siendo aproximadamente de 80 a 90 días en un bebé a término, [24] en comparación con los 100 a 120 días en los adultos.
Conversión relativamente baja de bilirrubina en urobilinógeno por la flora intestinal , lo que resulta en una absorción relativamente alta de bilirrubina nuevamente en la circulación. [22]
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza a menudo midiendo el nivel de bilirrubina sérica en la sangre. [3] En aquellos que nacen después de las 35 semanas y tienen más de un día de vida también se puede utilizar un bilirrubinómetro transcutáneo. [3] No se recomienda el uso de un icterómetro, un trozo de plástico transparente pintado con cinco tiras transversales de líneas amarillas graduadas. [3]
Bilirrubinómetro transcutáneo
Este aparato es portátil, recargable y de mano, pero caro. Cuando se aplica presión a la fotosonda, un tubo de xenón genera una luz estroboscópica que pasa a través del tejido subcutáneo. La luz reflejada regresa a través del segundo haz de fibras ópticas al módulo espectrofotométrico. La intensidad del color amarillo de esta luz, después de corregir la hemoglobina, se mide y se muestra instantáneamente en unidades arbitrarias. [ cita requerida ]
Ictericia patológica
Cualquiera de las siguientes características sugiere ictericia patológica: [ cita requerida ]
Ictericia clínica que aparece en las primeras 24 horas o más de 14 días de vida.
Aumentos en el nivel de bilirrubina total de más de 8,5 μmol/L (0,5 mg/dL) por hora o (85 μmol/L) 5 mg/dL por 24 horas.
Bilirrubina total superior a 331,5 μmol/L (19,5 mg/dL) ( hiperbilirrubinemia ).
Bilirrubina directa mayor a 34 μmol/L (2,0 mg/dL).
Los niveles de bilirrubina necesarios para iniciar la fototerapia varían según la edad y el estado de salud del recién nacido. Sin embargo, todo recién nacido con una bilirrubina sérica total superior a 359 μmol/L (21 mg/dL) debe recibir fototerapia. [25]
Fototerapia
La fototerapia es el principal tratamiento de la ictericia neonatal.
Los bebés con ictericia neonatal pueden ser tratados con luz coloreada llamada fototerapia , que funciona transformando la transbilirrubina en el isómero cis-bilirrubina soluble en agua. [26] [27] [28] : 2533
La fototerapia no es una terapia con luz ultravioleta, sino una frecuencia específica de luz azul. La luz se puede aplicar con lámparas de techo, lo que significa que los ojos del bebé deben estar cubiertos, o con un dispositivo llamado biliblanket , que se coloca debajo de la ropa del bebé cerca de su piel. [27]
El uso de la fototerapia se descubrió por primera vez, accidentalmente, en el Hospital Rochford de Essex, Inglaterra, cuando una enfermera, la hermana Jean Ward, notó que los bebés expuestos a la luz solar presentaban una menor ictericia, y un patólogo, el Dr. Perryman, notó que un frasco de sangre dejado al sol se había vuelto verde. Los Dres. Cremer, Richards y Dobbs juntaron estas observaciones [29] , lo que condujo a un ensayo clínico aleatorizado que marcó un hito y que se publicó en Pediatrics en 1968; pasaron otros diez años hasta que la práctica se estableció [27] [30] .
La terapia de masaje podría ser útil además de la fototerapia para reducir la duración de la misma. Sin embargo, no parece reducir la necesidad de fototerapia en el tratamiento de la ictericia neonatal [31] .
Estudios recientes de varios países muestran que la fototerapia se puede realizar de forma segura y eficaz en el hogar de la familia, y desde 2022 la fototerapia domiciliaria se recomienda como alternativa al reingreso hospitalario en las pautas nacionales estadounidenses. [32] [33] [34]
Sin embargo, ha habido varios informes sobre la posible relación entre la fototerapia neonatal y el aumento del riesgo de cáncer futuro. Una revisión sistemática reciente ha encontrado que puede haber una asociación estadísticamente significativa entre la fototerapia y varios cánceres hematopoyéticos (especialmente la leucemia mieloide). [35]
Transfusiones de intercambio
Al igual que con la fototerapia, el nivel en el que debe realizarse la exanguinotransfusión depende del estado de salud y la edad del recién nacido. Sin embargo, debe utilizarse en cualquier recién nacido con una bilirrubina sérica total superior a 428 μmol/L (25 mg/dL). [25] [28] : 2533
Investigación
La penicilamina se estudió en la década de 1970 en la hiperbilirrubinemia debida a la enfermedad hemolítica ABO . [36] Si bien la mesoporfirina IX de estaño puede disminuir la bilirrubina, no se recomienda su uso en bebés. [36] Los estudios preclínicos han analizado la minociclina para ayudar a prevenir la neurotoxicidad . [36] El clofibrato puede disminuir la duración de la fototerapia. [36] Sin embargo, la evidencia hasta 2012 es insuficiente para recomendar su uso. [37]
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