Sangrado menstrual abundante

Menstrual period with excessive blood flow

Medical condition

El sangrado menstrual abundante ( SMA ), anteriormente conocido como menorragia o hematoma , es un período menstrual con un flujo excesivamente abundante. Es un tipo de sangrado uterino anormal (SUA). ^{[1] [2]}

El sangrado uterino anormal puede ser causado por anomalías estructurales en el tracto reproductivo, anovulación , trastornos hemorrágicos, problemas hormonales (como hipotiroidismo ) o cáncer del tracto reproductivo . La evaluación inicial tiene como objetivo determinar el estado de embarazo, el estado menopáusico y la fuente del sangrado. Una definición es el sangrado que dura más de 7 días o la pérdida de más de 80 ml de flujo sanguíneo abundante. ^[3]

El tratamiento depende de la causa, la gravedad y la interferencia con la calidad de vida. ^[4] El tratamiento inicial a menudo incluye píldoras anticonceptivas . El ácido tranexámico , el danazol , los DIU de progesterona y los AINE también son útiles. ^[5] La cirugía puede ser eficaz para aquellas cuyos síntomas no se controlan bien con otros tratamientos. ^[6] Aproximadamente 53 de cada 1000 mujeres se ven afectadas por SUA. ^[7]

Signos y síntomas

Síntomas de sangrado menstrual abundante, según la ayuda para la toma de decisiones del NHS de Inglaterra. ^[8]

Un ciclo menstrual normal dura entre 21 y 35 días, con un sangrado que dura un promedio de 5 días y un flujo sanguíneo total de entre 25 y 80 ml. El sangrado menstrual abundante se define como un flujo menstrual total >80 ml por ciclo, empapar una compresa/tampón al menos cada 2 horas, cambiar una compresa/tampón en mitad de la noche o un sangrado que dura >7 días. ^{[3] [1] [9]} Las desviaciones en términos de frecuencia de las menstruaciones, duración de las menstruaciones o volumen de las menstruaciones se califican como sangrado uterino anormal. El sangrado entre menstruaciones, fuera de la edad reproductiva o después de las relaciones sexuales también es sangrado uterino anormal y, por lo tanto, requiere una evaluación adicional. ^[10]

Causas

Por lo general, no se puede identificar ninguna anomalía causal y el tratamiento se dirige al síntoma, en lugar de a un mecanismo específico. Sin embargo, existen causas conocidas de sangrado uterino anormal que deben descartarse. A continuación, se enumeran las causas más comunes según la naturaleza del sangrado, seguidas de las causas poco frecuentes de sangrado (es decir, trastornos de la coagulación).

• Menstruación excesiva pero ciclo normal:
  • Sin dolor:
    • Miomas (leiomiomas): los fibromas en la pared del útero provocan un aumento de la pérdida menstrual si sobresalen hacia la cavidad central y, de ese modo, aumentan la superficie endometrial.
    • Defectos de coagulación (poco frecuentes): con el desprendimiento de los vasos sanguíneos del revestimiento endometrial, debe producirse un proceso de coagulación normal para limitar y, finalmente, detener el flujo sanguíneo. Por lo tanto, los trastornos sanguíneos de las plaquetas (como la PTI ) o de la coagulación (como la enfermedad de von Willebrand ) o el uso de medicamentos anticoagulantes (como la warfarina ) son posibles causas, aunque son una minoría de casos poco frecuentes. Los estudios de la función plaquetaria también se pueden utilizar para determinar anomalías de la función plaquetaria.
    • Cáncer de endometrio (cáncer del revestimiento uterino): el sangrado también puede ser irregular, entre períodos o después de la menopausia ( sangrado posmenopáusico o PMB)
    • Pólipo endometrial
  • Doloroso (es decir, asociado con dismenorrea):
    • Enfermedad inflamatoria pélvica
    • Adenomiosis : extensión del tejido endometrial hacia la pared muscular externa del útero que puede causar dolor y sangrado anormal cuando el endometrio se desprende.
    • Complicación relacionada con el embarazo (por ejemplo, aborto espontáneo)
• Ciclo corto (menos de 21 días) pero menstruaciones normales.
• Ciclo corto y menstruaciones excesivas debido a disfunción ovárica y puede ser secundario a bloqueo de los vasos sanguíneos por tumores.
• Síndrome de ovario poliquístico . ^[3]
• Causas sistémicas: enfermedad de la tiroides, estrés emocional/físico excesivo. ^[3]
• Infección de transmisión sexual . ^[3]
• Dispositivo intrauterino de cobre

Fisiopatología

El HMB se asocia con un aumento de los ácidos grasos omega-6 en los tejidos uterinos. ^[11] El endometrio de las personas con HMB tiene niveles más altos de prostaglandinas (E2, F2alfa y otras) en comparación con las mujeres con menstruaciones normales. ^[5] Se cree que las prostaglandinas son un subproducto de la acumulación de ácidos grasos omega 6. ^[12] Además, se ha descubierto que las prostaglandinas desencadenan contracciones uterinas anormales y dolorosas, lo que las convierte en una fuente de terapia dirigida. ^[13]

Diagnóstico

Prevalencia de sangrado menstrual abundante entre personas en edad fértil y proporción de quienes buscan ayuda médica. ^[14]

Las directrices del NICE establecen que: "A muchas mujeres que acuden a atención primaria con síntomas de SMA se les puede ofrecer tratamiento sin necesidad de realizar más exámenes o investigaciones. Sin embargo, la investigación mediante una técnica de diagnóstico podría estar justificada en el caso de mujeres en las que la historia o el examen sugieran una patología estructural o endometrial o en las que el tratamiento inicial haya fracasado". ^[15]

El diagnóstico se logra en gran medida mediante la obtención de una historia clínica completa seguida de un examen físico y una ecografía vaginal . Si es necesario, se pueden utilizar pruebas de laboratorio o una histeroscopia . A continuación, se incluye una lista de procedimientos de diagnóstico que los profesionales médicos pueden utilizar para identificar la causa del sangrado uterino anormal.

• Examen pélvico y rectal para garantizar que el sangrado no provenga del tracto reproductivo inferior (es decir, vagina, cuello uterino) o del recto.
• Prueba de Papanicolaou para descartar neoplasia cervical
• La ecografía pélvica es la herramienta diagnóstica de primera línea para identificar anomalías estructurales. ^[16]
• Biopsia de endometrio en pacientes con cáncer de endometrio de alto riesgo o hiperplasia atípica o malignidad. ^[15]
• Sonohisterografía para evaluar anomalías en el revestimiento uterino ^[17]
• Histeroscopia (se debe ofrecer anestesia) ^[15]
• Dosis de hormona estimulante de la tiroides y hormona liberadora de tirotropina para descartar hipotiroidismo ^[18]

Tratamiento

Directrices del NICE: sangrado menstrual abundante: flujo de trabajo del tratamiento ^[19]

El tratamiento depende de la causa subyacente identificada y varía entre medicamentos, radiación y cirugía. Los períodos abundantes durante la menarquia y la menopausia pueden desaparecer espontáneamente (la menarquia es el comienzo y la menopausia es el cese de los períodos).

Si el grado de sangrado es leve, lo único que se puede buscar es la seguridad de que no existe una causa subyacente siniestra. Si la anemia se produce debido al sangrado, se pueden utilizar comprimidos de hierro para ayudar a restablecer los niveles normales de hemoglobina . ^[1]

Las opciones de tratamiento para las personas derivadas al hospital en el Reino Unido por sangrado menstrual abundante. ^[20]

La primera opción de tratamiento para aquellas mujeres con HMB sin patología identificada, fibromas de menos de 3 cm de diámetro y/o adenomiosis sospechada o confirmada es el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG). ^[15] La evidencia de los ensayos clínicos sugiere que el SIU-LNG puede ser mejor que otras terapias médicas en términos de HMB y calidad de vida. ^[21] Sin embargo, un estudio de 10 años encontró que el SIU-LNG solo era tan efectivo como los medicamentos orales (ácido tranexámico, ácido mefenámico, estrógeno-progestágeno combinado o progesterona sola); la misma proporción de personas no se había sometido a cirugía por sangrado abundante y tuvieron mejoras similares en su calidad de vida. ^{[22] [23]}

Por lo general, se pueden tomar anticonceptivos orales combinados o píldoras de progesterona sola durante unos meses, pero para un tratamiento a más largo plazo se pueden utilizar las alternativas de Depo Provera inyectable o el más reciente Sistema Intrauterino (SIU) liberador de progesterona . En particular, un anticonceptivo oral que contenga valerato de estradiol y dienogest puede ser más eficaz que el ácido tranexámico, los AINE y los DIU. ^{[24] [25]} Los miomas pueden responder al tratamiento hormonal y, si no lo hacen, puede ser necesaria la radioterapia o la extirpación quirúrgica. Con respecto al tratamiento hormonal, las directrices del NICE establecen que: "No se encontró evidencia en la ecografía transcutánea enfocada guiada por resonancia magnética para los miomas uterinos ni para la píldora de progestágeno solo, los progestágenos inyectables o los implantes de progestágeno". ^[15] Las píldoras de progestágeno, independientemente de si se toman en un ciclo corto o largo, no son tan eficaces para reducir la pérdida de sangre menstrual como el SIU-LNG o el ácido tranexámico. ^[26]

Los tratamientos con ácido tranexámico, que reducen el sangrado al inhibir las enzimas que disuelven los coágulos, parecen ser más eficaces que los tratamientos antiinflamatorios como los AINE, pero son menos eficaces que el SIU-LNG. ^{[27] Los comprimidos} de ácido tranexámico pueden reducir la pérdida hasta en un 50 %. ^[28] Esto se puede combinar con la medicación hormonal mencionada anteriormente. ^[29]

Los AINE también se utilizan para reducir el sangrado menstrual abundante en un promedio de 20-46% al inhibir la producción de prostaglandinas. ^[5] Para este propósito, los AINE se toman solo durante 5 días del ciclo menstrual, lo que limita su efecto adverso más común, la dispepsia . ^[30]

Eficacia de diferentes tratamientos para el sangrado menstrual abundante. ^{[31] [32] [33] [34 ] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45 ] [46] [47] [48] [49] [50] [51 ] [52] [53] [54] [55] [ 56]} Gráfico de la ayuda para la toma de decisiones del NHS (el color violeta indica medicamentos hormonales, el verde pálido indica procedimientos quirúrgicos). ^[8]

Efectos secundarios de los abordajes quirúrgicos para el sangrado menstrual abundante. ^{[57] [58] [42] [56] [59]}

Las directrices del NICE indican que, en el caso de las mujeres con HMB y sin patología identificada o fibromas de menos de 3 cm de diámetro que no desean recibir tratamiento farmacológico ni conservar su fertilidad, se podrían considerar opciones quirúrgicas como tratamiento de primera línea. Las opciones incluyen una histerectomía y una ablación endometrial de segunda generación, siendo la histerectomía más eficaz que la ablación endometrial de segunda generación. ^[15]

Un tratamiento definitivo para el sangrado menstrual abundante es realizar una histerectomía (extirpación del útero). Los riesgos del procedimiento se han reducido con medidas para minimizar el riesgo de trombosis venosa profunda después de la cirugía, y el cambio del abordaje abdominal frontal al vaginal minimiza en gran medida las molestias y el tiempo de recuperación para la paciente; sin embargo, los fibromas extensos pueden hacer que el útero sea demasiado grande para su extirpación por abordaje vaginal. Los fibromas pequeños se pueden tratar mediante extirpación local ( miomectomía ). Otra técnica quirúrgica es la ablación (destrucción) endometrial mediante el uso de calor aplicado (termoablación). ^[60] La efectividad de la ablación endometrial es probablemente similar a la del LNG-IUS, pero la evidencia es incierta si la histerectomía es mejor o peor que el LNG-IUS para mejorar el sangrado menstrual abundante. ^[21]

Medicamentos

Efectos secundarios de los medicamentos utilizados para el sangrado menstrual abundante. ^{[59] [43 ] [39] [40 ] [38] [35 ] [ 36] [61] [50] [31] [62] [63] [64]}

Estos han sido clasificados por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido : ^[16]

• Primera linea
  • Dispositivo intrauterino con progesterona
• Segunda linea
  • El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico
  • Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE).
  • Píldoras anticonceptivas orales combinadas para prevenir la proliferación del endometrio
• Tercera linea
  • Progestágeno oral (por ejemplo, noretisterona ), para prevenir la proliferación del endometrio.
  • Progestágeno inyectado (por ejemplo, Depo provera )
• Otras opciones

  • 

    Efectos del uso prolongado de medicamentos hormonales sobre el riesgo de cáncer (en mujeres en edad fértil). ^[65]

    Agonista de la hormona liberadora de gonadotropina

Cirugía

• La dilatación y el legrado (D&C) no se recomiendan en casos de sangrado menstrual abundante simple, y tienen un papel reservado si el aborto espontáneo es incompleto ^[66].
• La ablación endometrial no se recomienda para mujeres con infección genital o pélvica activa o reciente, hiperplasia endometrial conocida o sospechada o malignidad. ^[67]
• La embolización de la arteria uterina (EAU) es un tratamiento común en casos de leiomioma. La tasa de complicaciones graves es comparable a la de la miomectomía o la histerectomía ; sin embargo, la EAU presenta un mayor riesgo de complicaciones menores y de requerir cirugía en un plazo de dos a cinco años. ^{[68] [69]}
• La miomectomía histeroscópica es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para extirpar los leiomiomas (también conocidos como fibromas). Aunque es un método seguro y eficaz para tratar los trastornos menstruales, no está claro si es beneficioso o no para tratar la infertilidad. ^[70]
• La histerectomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación completa del útero , y puede incluir la extirpación de las trompas de Falopio (también conocidas como trompas uterinas), el cuello uterino y los ovarios. ^[71]

En el Reino Unido, el uso de la histerectomía para el sangrado menstrual abundante se ha reducido casi a la mitad entre 1989 y 2003. ^[72] Esto tiene varias causas: mejor manejo médico, ablación endometrial y particularmente la introducción del SIU ^{[73] [74]} que puede insertarse en la comunidad y evitar la necesidad de derivación a un especialista; en un estudio, hasta el 64% de las mujeres cancelaron la cirugía. ^[75]

Complicaciones

Estudios previos han sugerido una reducción no trivial en la calidad de vida en individuos con HMB; sin embargo, no hay una métrica única que haya demostrado ser lo suficientemente específica para medir la calidad de vida relacionada con la salud en individuos con HMB. ^[76] La evidencia sugiere que el HMB puede tener un efecto significativo en los aspectos físicos, psicológicos y sociales de la vida de las personas. Por ejemplo, un estudio transversal a gran escala en los Estados Unidos identificó asociaciones significativas entre el HMB y tasas de empleo más bajas, pérdida de ingresos y una autoevaluación más baja de la salud general en comparación con la población general. ^[77] Los problemas físicos y sociales, incluido el desempeño del trabajo doméstico, la vida que causa vergüenza y la vida social, también se han identificado como razones importantes por las que las personas con HMB buscan ayuda. ^[78] Si bien los principales impactos del HMB son principalmente físicos y sociales, estudios previos también han identificado una relación inversa entre el HMB y las puntuaciones psicológicas. ^[59]

Aparte de la angustia social de lidiar con un período prolongado y abundante, con el tiempo la pérdida de sangre puede resultar mayor que las reservas de hierro del cuerpo o la tasa de reposición de sangre, lo que lleva a la anemia . ^[4] Los síntomas atribuibles a la anemia pueden incluir dificultad para respirar, cansancio, debilidad, hormigueo y entumecimiento en los dedos de las manos y los pies, dolores de cabeza, depresión, enfriarse más fácilmente y falta de concentración.

Véase también

• Menometrorragia
• Istihadha
• Menstruación
• La menstruación en el Islam
• Cultura y menstruación

Referencias

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