La ecografía de la insuficiencia venosa crónica sospechada o previamente confirmada de las venas de las piernas es un procedimiento no invasivo y sin riesgos. Proporciona información sobre la anatomía , fisiología y patología de las venas principalmente superficiales . Al igual que con los estudios de ecografía cardíaca ( ecocardiografía ), la ecografía venosa requiere una comprensión de la hemodinámica para proporcionar informes de examen útiles. En la insuficiencia venosa crónica, el examen ecográfico es de mayor beneficio; para confirmar la enfermedad varicosa , hacer una evaluación de la hemodinámica y trazar un gráfico de la progresión de la enfermedad y su respuesta al tratamiento. Se ha convertido en el estándar de referencia para examinar la condición y la hemodinámica de las venas de las extremidades inferiores. Se examinan venas particulares del sistema venoso profundo (DVS) y el sistema venoso superficial (SVS). La vena safena mayor (GSV) y la vena safena menor (SSV) son venas superficiales que drenan en la vena femoral común y la vena poplítea , respectivamente . Estas venas son venas profundas . Las venas perforantes drenan las venas superficiales en las venas profundas. Se describen tres compartimentos anatómicos (como redes): (N1) que contiene las venas profundas, (N2) que contiene las venas perforantes y (N3) que contiene las venas superficiales, conocido como compartimento safeno. Esta compartimentación facilita la sistematización y el mapeo por parte del examinador. La vena gastrointestinal superior (VSI) se puede ubicar en el compartimento safeno, donde junto con la vena de Giacomini y la vena safena accesoria (VSA) se puede observar una imagen que se asemeja a un ojo, conocida como el "signo del ojo". La VSA, que a menudo es responsable de las venas varicosas, se puede ubicar en el "signo de alineación", donde se ve que se alinea con los vasos femorales.
En la ecografía en la unión safenofemoral en la ingle , la vena femoral común (VFC) con la VSM y la arteria femoral común (AFC) crean una imagen llamada el signo de Mickey Mouse . La VFC representa la cabeza y la AFC y la VSM representan las orejas. [1] El informe del examen incluirá detalles de los sistemas de venas superficiales y profundas, y su mapeo. El mapeo se dibuja en papel y luego se dibuja en el paciente antes de la cirugía.
El uso de la ultrasonografía en aplicaciones médicas se inició a fines de la década de 1940 en los Estados Unidos. Pronto se siguió este uso en otros países, donde se llevaron a cabo más investigaciones y desarrollos. El primer informe sobre la ecografía Doppler como herramienta de diagnóstico de enfermedades vasculares se publicó en 1967-1968. Los rápidos avances que se produjeron desde entonces en la electrónica han mejorado enormemente la tomografía por transmisión de ultrasonidos .
Permite al examinador evaluar la anatomía macroscópica de las redes venosas, así como la dirección del flujo sanguíneo, lo cual es crucial para determinar la patología venosa. Se ha convertido en el estándar de referencia utilizado en la evaluación del estado y la hemodinámica de las venas de los miembros inferiores. [1] El flujo sanguíneo fisiológico normal es anterógrado, fluyendo desde la periferia hacia el corazón, de modo que la evidencia de un flujo opuesto, retrógrado, podría indicar una patología. La presencia de un reflujo también es de destacar; un reflujo cuando no está aislado en una vena (como simplemente retrógrado), significa que el flujo sanguíneo es bidireccional cuando antes el flujo había sido solo anterógrado. [2] [3]
No se conocen contraindicaciones para este examen. La ecografía no implica el uso de radiación ionizante , y el procedimiento es inocuo y puede utilizarse con seguridad en cualquier persona de cualquier edad. Un informe de la Organización Mundial de la Salud publicado en 1998 lo respalda. [4] [5]
Normalmente no es necesaria ninguna preparación para esta exploración, pero si se requiere también un estudio complementario de las venas abdominales, se solicitará al paciente un ayuno de 12 horas previo. Las medidas de sensibilidad y especificidad rondan el 90%. [6] [7]
El equipo de ultrasonidos debe ser de una calidad suficientemente alta para proporcionar un resultado correcto en el procesamiento de imágenes , que luego puede proporcionar información valiosa, principalmente a nivel superficial. Debe ser capaz de proporcionar imágenes tanto en color como Doppler ; tecnologías que se desarrollaron junto con el desarrollo de la ecografía. El uso de mediciones Doppler que trazan los ecos de las ondas sonoras generadas recibidas por la sonda, permiten representar la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo. La superposición de color sobre la información Doppler permite ver estas imágenes con mayor claridad. [8] La elección de una sonda dependerá de la profundidad que se necesite estudiar. Por ejemplo, el sistema venoso superficial (SVS) se puede examinar muy bien utilizando una sonda de alta frecuencia de 12 MHz. Para pacientes que tienen tejido adiposo grueso se requerirá una sonda de 7,5 MHz. Las venas profundas requieren sondas de alrededor de 6 MHz, mientras que los vasos abdominales se estudian mejor con sondas de entre 4 y 6 MHz. [9] En resumen, se necesitan tres sondas junto con un escáner de alto nivel. Además, el uso adecuado del escáner requiere un alto nivel de experiencia, por lo que el examinador debe estar bien calificado y tener experiencia para obtener resultados efectivos. A diferencia de la ecografía arterial, la pared de la vena no es relevante y se da importancia a las conclusiones hemodinámicas que el examinador puede obtener para proporcionar un informe valioso. (La hemodinámica es el estudio del flujo sanguíneo y de las leyes que gobiernan la circulación de la sangre en los vasos sanguíneos). [5] De ello se desprende que el conocimiento de la hemodinámica venosa por parte del examinador es crucial, lo que puede ser una verdadera barrera para un radiólogo no capacitado en este campo, que desee realizar estos exámenes. [10] [11] En algunos países no se realiza una formación especializada en ecografía venosa, lo que socava las mejores prácticas, principalmente cuando es necesario examinar las venas varicosas . [12]
La ecografía se basa en el principio de que el sonido puede atravesar los tejidos del cuerpo humano y se refleja en las interfaces tisulares [nb 1] de la misma manera que la luz puede reflejarse sobre sí misma, desde un espejo. El tejido del cuerpo ofrecerá distintos grados de resistencia, conocida como impedancia acústica , al camino del haz de ultrasonidos. Cuando hay una gran diferencia de impedancia entre dos tejidos, la interfaz entre ellos reflejará fuertemente el sonido. Cuando el haz de ultrasonidos se encuentra con el aire o con un tejido sólido como el hueso, su diferencia de impedancia es tan grande que la mayor parte de la energía acústica se refleja, lo que hace imposible ver las estructuras subyacentes. El examinador verá solo una sombra, en lugar de la imagen esperada. El aire impedirá las ondas sonoras, por lo que se utiliza un gel. El gel evita que se formen burbujas de aire entre la sonda y la piel del paciente y, por lo tanto, ayuda a la conducción de las ondas sonoras desde el transductor hasta el cuerpo. El medio acuoso también ayuda a conducir las ondas sonoras. Los líquidos, incluida la sangre, tienen una baja impedancia, lo que significa que se reflejará poca energía y no será posible visualizarlos. Una de las excepciones importantes es que cuando el flujo sanguíneo es muy lento, de hecho se puede ver, en lo que se denomina "contraste espontáneo". [13] [14]
Esta tecnología se utiliza ampliamente para confirmar diagnósticos de patología venosa. La capacidad de obtención de imágenes necesaria fue posible gracias al desarrollo del Doppler y el Doppler color. Las mediciones Doppler que utilizan el efecto Doppler pueden mostrar la dirección del flujo sanguíneo y su velocidad relativa, y el Doppler color es la provisión de color para ayudar a interpretar la imagen, mostrando, por ejemplo, el flujo sanguíneo hacia la sonda en un color y el que fluye hacia afuera en otro. Si bien el equipo en sí es costoso, el procedimiento no lo es. Aparte del escáner, se requieren diferentes sondas según la profundidad a estudiar. Se utiliza un gel con la sonda para hacer un buen contacto de impedancia acústica. La capacitación y la experiencia del examinador son importantes debido a las muchas complicaciones técnicas que pueden presentarse. La anatomía venosa, por ejemplo, no es constante; por ejemplo, la disposición de las venas de la extremidad derecha de un paciente no es idéntica a la de la extremidad izquierda. [ cita requerida ]
La sonda es un sensor ultrasónico , generalmente conocido como transductor , que funciona para enviar y recibir energía acústica. La emisión se genera en cristales piezoeléctricos por el efecto piezoeléctrico . El ultrasonido reflejado es recibido por la sonda, transformado en un impulso eléctrico como voltaje y enviado al motor para el procesamiento de la señal y la conversión a una imagen en la pantalla. La profundidad alcanzada por el haz de ultrasonidos depende de la frecuencia de la sonda utilizada. Cuanto mayor sea la frecuencia, menor será la profundidad alcanzada. [9]
El paciente deberá estar en posición vertical para permitir un estudio adecuado de la dirección del flujo sanguíneo [15].
La insuficiencia venosa crónica es cuando las venas no pueden bombear suficiente sangre de regreso al corazón. [16] Se produce cuando la vena se dilata como consecuencia de una enfermedad de la pared venosa o cuando el funcionamiento normal de las válvulas, que sirven para mantener el flujo de sangre al corazón y prevenir el reflujo, se daña y/o deja de funcionar correctamente (la dilatación de una vena impedirá que las válvulas se cierren correctamente). Esta incompetencia dará como resultado un flujo sanguíneo inverso a través de la vena o venas afectadas. Puede dar lugar a venas varicosas y, en casos graves, a úlceras venosas . La sangre invertida se acumula en el tercio inferior de las piernas y los pies. [17]
A diferencia del estudio ecográfico arterial, cuando el ecografista estudia la insuficiencia venosa, la pared venosa en sí no tiene relevancia y la atención se centrará en la dirección del flujo sanguíneo. El objetivo del examen es ver cómo drenan las venas. De esta manera, la ecografía venosa se ha convertido en ocasiones en un examen hemodinámico reservado a ecografistas experimentados que han completado estudios y formación hemodinámica y han adquirido un profundo conocimiento de este tema. [10]
Además, a diferencia de la ecografía de la trombosis venosa profunda , el procedimiento se centra principalmente en las venas superficiales.
Además, a diferencia de la ecografía arterial, la velocidad de la sangre en las venas no tiene significado diagnóstico. Las venas son un sistema de drenaje similar a un sistema hidráulico de baja presión , con un flujo laminar y una velocidad baja. Esta baja velocidad es responsable del hecho de que solo se pueda detectar espontáneamente con el efecto Doppler en las venas femorales e ilíacas proximales y más grandes . Aquí el flujo está modulado por el ritmo respiratorio o es continuo en los casos en que el flujo es alto. Las venas más delgadas no tienen un flujo espontáneo. Sin embargo, en algunas circunstancias el flujo sanguíneo es tan lento que puede verse como algún material ecogénico que se mueve dentro de la vena, en "contraste espontáneo". Este material puede confundirse fácilmente con un trombo, pero también puede descartarse fácilmente probando la compresibilidad de la vena. [nb 2] [18]
Para evidenciar la dirección del flujo sanguíneo existen algunas técnicas que el examinador puede utilizar para acelerar el flujo sanguíneo y mostrar la función valvular:
El flujo sanguíneo normal es anterógrado (hacia el corazón) y de venas superficiales a venas profundas a través de venas perforantes. Sin embargo, hay dos excepciones: en primer lugar, las colaterales de la VSM (las venas que corren paralelas) drenan la pared abdominal y tienen un flujo de arriba hacia abajo, de modo que cuando un examinador examina la unión safenofemoral , se puede hacer un diagnóstico falso positivo; en segundo lugar, en el flujo de la red venosa de la planta del pie, alrededor del 10% drena hacia el arco venoso dorsal del pie , yendo por lo tanto en contra de la norma, de venas profundas a superficiales. [22]
Se prestará atención a la dirección del flujo sanguíneo en ambos sistemas venosos y en las venas perforantes, así como a la detección de derivaciones. [nb 3] [23] Una derivación de sangre desde las venas del muslo hacia las venas de la parte inferior de la pierna dará lugar a una situación de reflujo. Las venas que se encuentran con mayor frecuencia incompetentes son las venas safenas y las perforantes que se comunican con las venas profundas del muslo. [24]
La ecografía venosa de los miembros inferiores es el examen médico complementario más exigente. Depende de la experiencia y la formación del examinador, y la interpretación de los resultados es subjetiva y depende de una comprensión de la hemodinámica venosa. [25] [26] (Un mapeo ayuda a la reproducibilidad y al acuerdo interobservador de este examen). [27] [28] El examen se hace aún más difícil porque puede haber venas dilatadas sin insuficiencia (por hiperdébito) y venas no dilatadas pero incompetentes. Además, las venas pueden ser discretamente incompetentes en verano pero luego ser normales en invierno. Además, por definición de insuficiencia (flujo sanguíneo insuficiente), se puede ver que la sangre fluye libremente en ambas direcciones, anterógrada y retrógrada entre dos válvulas. [29] Otro problema al tratar el sistema venoso superficial es que la anatomía venosa no es constante; la posición de las venas puede variar en diferentes pacientes; También en el mismo paciente, el miembro inferior derecho no es idéntico al miembro inferior izquierdo. Como complicación adicional del examen, cuando se evidencia insuficiencia venosa, el examen debe realizarse con la sonda en posición transversal, pero el mapeo debe realizarse mostrando las venas en su aspecto longitudinal. Esto exige una rápida extrapolación por parte del médico de las imágenes transversales vistas al dibujo longitudinal necesario. [30] [27] Las maniobras dinámicas también deben ejecutarse bien. La necesidad de una formación especializada es obligatoria, lo que constituye un gran problema para muchos países en la actualidad. [31]
La vena GSV, una vena superficial, es la vena más larga del cuerpo. Tiene su origen en el arco venoso dorsal del pie , una vena superficial que conecta la vena safena menor con la GSV. Recorre la pierna y el lado medial del muslo para llegar a la ingle, donde drena en la vena femoral común. [32] A lo largo de la longitud de la GSV, recibe numerosos tributarios (de la capa subcutánea) y drena en las venas profundas a través de las venas perforantes . Cuando se ven en una exploración, la GSV y la vena de Giacomini, junto con la vena safena accesoria (ASV), forman una imagen parecida a un ojo que se conoce como el "signo del ojo" o "imagen del ojo". [33] Todas las venas que están entre la piel y la fascia superficial son tributarias y todas las venas que cruzan la fascia profunda para unirse al sistema venoso profundo son venas perforantes. [34]
Se pueden describir tres compartimentos anatómicos, como redes:
Algunos autores describen un compartimento más N4, que contiene colaterales que forman un bypass entre dos puntos distintos de la misma vena. [35] Esta compartimentación es útil en un examen ultrasonográfico porque facilita la sistematización, la ejecución del mapeo y cualquier estrategia quirúrgica.
Al estar protegidas entre dos fascias, las venas superficiales pertenecientes al compartimento N3 rara vez se tornan sinuosas, por lo que cuando se detecta una vena sinuosa, el ecografista sospechará que se trata de una tributaria. La unión safeno-femoral se examina mediante la maniobra de Valsalva, siendo útil en esta etapa el uso del Doppler color. [35]
El espesor de la pared de la vena aumenta significativamente en el reflujo venoso, siendo aproximadamente 0,58 mm en el reflujo venoso, en comparación con hasta 0,45 mm normalmente. [36]
La vena safena accesoria (VSA), tanto anterior como posterior, es una importante colateral de la VSM, frecuentemente responsable de las venas varicosas localizadas en la cara anterior y lateral del muslo. [27] La VSA anterior es más anterior que la VSA y está fuera del plano de los vasos femorales. Las dos venas terminan en un tronco común cerca de la ingle, la unión safeno-femoral. Aquí, la VSA puede ubicarse alineada con los vasos femorales en el "signo de alineación". [34] Además, en la ingle puede verse en el exterior de la vena safena mayor, y junto con la vena femoral común (VFC) estas tres crean una imagen, el llamado " signo de Mickey Mouse ". Algunos autores, inspirados por este signo (presentado por primera vez en la reunión de CHIVA de 2002 en Berlín), describieron una "vista de Mickey Mouse" en la ingle, una imagen formada por la vena femoral común, la VSA y la arteria femoral superficial. Cuando la VSA es incompetente, su flujo se vuelve retrógrado y trata de drenar en el perforante peroneo superior, al lado de la rodilla, o a veces baja hacia el tobillo para drenar en el perforante peroneo inferior. [37]
La vena safena menor (VSE) recorre la cara posterior de la pierna hasta la región poplítea, en la parte superior de la pantorrilla. Aquí ingresa al espacio poplíteo que se encuentra entre las dos cabezas del músculo gastrocnemio , donde generalmente drena por encima de la articulación de la rodilla en la vena poplítea o, con un poco menos de frecuencia, en la VSM u otras venas musculares profundas del muslo. [38] El uso de la ecografía ha permitido mostrar una serie de variaciones a este nivel; cuando no se hace contacto con la vena poplítea, se puede ver que drena en la VSM, a un nivel variable; o puede fusionarse con la vena de Giacomini y drenar en la VSM en el tercio superior del muslo. También puede, aunque raramente, drenar en la vena del semimembranoso (músculo del muslo) (que se muestra a continuación). Sin embargo, por lo general, se conecta con una vena perforante en su tercio medio. [1] Para verificar la insuficiencia, la maniobra de Paraná es muy útil. [20]
La vena de Giacomini actúa principalmente como un bypass entre los territorios de la VSM y la VSE. Por lo general, su flujo es en la dirección anterógrada normal, de abajo hacia arriba. Sin embargo, puede volverse retrógrada sin patología. Por ejemplo, después de una extirpación de la VSM, una ablación con láser o después de su ligadura en la unión safeno-femoral, la vena de Giacomini drenará hacia la VSE, con un flujo retrógrado. Cuando hay una trombosis de la VSM u otra causa de insuficiencia, la vena de Giacomini puede desviar el flujo sanguíneo hacia la VSE y desde allí hacia la vena poplítea. Cuando se pretende realizar una cirugía que no sea una extirpación o una ablación con láser, el examinador hará referencia a la dirección del flujo sanguíneo en esta vena, ya que será importante. [39]
Las venas perforantes desempeñan un papel muy especial en el sistema venoso, ya que transportan sangre de las venas superficiales a las profundas. Durante la sístole muscular , sus válvulas se cierran y detienen el flujo sanguíneo que viene de las venas profundas a las superficiales. Cuando sus válvulas se vuelven insuficientes, son responsables de un rápido deterioro de la enfermedad varicosa existente y del desarrollo de úlceras venosas. La detección de perforantes insuficientes es importante porque deben ligarse. Sin embargo, la detección de las competentes es igualmente importante porque pueden usarse estratégicamente en nuevas técnicas de cirugía conservadora, por ejemplo, una CHIVA mínimamente invasiva . El informe de la ecografía incluirá perforantes insuficientes y continentes, que también se mostrarán en el mapeo venoso. [40] Para examinar estas venas correctamente, el examinador deberá utilizar algunas técnicas como la maniobra de Paraná, la flexión de los dedos del pie y del pie y la hiperextensión en puntas de pie.
Después de realizar este examen, el médico redacta un informe en el que son cruciales algunos puntos:
[nb 4]
Esto permite a los cirujanos planificar intervenciones, en una etapa conocida como disección virtual. [nb 5] Dibujado en papel, después del examen, se dibujará sobre la piel del paciente antes de la cirugía.
El efecto Doppler fue descrito por primera vez por Christian Doppler en 1843. Casi cuarenta años después, en 1880, Pierre y Jacques Curie descubrieron y confirmaron el efecto piezoeléctrico . Ambos hallazgos se utilizaron en el desarrollo de la ultrasonografía. El primer ultrasonido fue aplicado al cuerpo humano con fines médicos por el Dr. George Ludwig , de la Universidad de Pensilvania, a fines de la década de 1940. [41] [42]
El uso de la ultrasonografía en medicina pronto siguió en diferentes lugares del mundo. A mediados de la década de 1950, el profesor Ian Donald et al., en Glasgow, emprendió más investigaciones que hicieron avanzar la tecnología práctica y las aplicaciones de la ecografía. En 1963, en Francia, Léandre Pourcelot comenzó su tesis, que se presentó en 1964, y utilizó el Doppler pulsado para el cálculo del flujo sanguíneo como tema. [43] Esto fue seguido por Peronneau en 1969. El Dr. Gene Strandness y el grupo de bioingeniería de la Universidad de Washington que llevaron a cabo investigaciones sobre la ecografía Doppler como herramienta de diagnóstico para la enfermedad vascular, publicaron su primer trabajo en 1967. [44] [45] El primer informe publicado sobre el sistema venoso apareció alrededor de 1967-1968. [46] Unos años más tarde, en 1977, Claude Franceschi publicó el primer libro sobre ecografía vascular, L'investigation vasculaire par ultrasonographie Doppler . [47]
A partir de la década de 1960 se introdujeron sistemas disponibles comercialmente. Pronto, otros avances en electrónica y materiales piezoeléctricos permitieron mejoras adicionales que significaron que el ultrasonido se adoptó rápidamente para su uso en medicina debido a sus capacidades de diagnóstico rápido y preciso que ofrecían la posibilidad de un tratamiento rápido. Junto con la mejora de la tecnología de imágenes, se desarrollaron la velocimetría Doppler acústica y la ecografía médica Doppler color, que han tenido un impacto significativo en muchas especialidades, incluidas la radiología , la obstetricia , la ginecología , la angiología y la cardiología , y han proporcionado un alcance aún mayor para las investigaciones de ultrasonido. [48] [6] Desde 1970, los escáneres en tiempo real y el Doppler pulsado han permitido el uso de ultrasonidos para estudiar la función del sistema venoso. La primera demostración del Doppler color fue lograda por Geoff Stevenson. [49] [50] En la década de 1970 se lograron más avances con la llegada del microchip , y el consiguiente aumento exponencial en el poder de procesamiento ha significado el desarrollo de sistemas rápidos y potentes. Estos sistemas que implican formación de haz digital y una mayor mejora de la señal, han introducido nuevos métodos de interpretación y visualización de datos [51].
Los rápidos avances técnicos en la tomografía de transmisión hicieron posible la muy buena especificidad y capacidad de sensibilidad de esta técnica, permitiendo la posibilidad de ver adecuadamente los tejidos superficiales. [52]
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