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Varices

Las venas varicosas , también conocidas como varices , son una afección médica en la que las venas superficiales se agrandan y se retuercen. Aunque por lo general son solo una dolencia cosmética, en algunos casos causan fatiga, dolor, picazón y calambres nocturnos en las piernas . [1] [2] [5] Estas venas generalmente se desarrollan en las piernas, justo debajo de la piel. [3] Sus complicaciones pueden incluir sangrado, úlceras en la piel y tromboflebitis superficial . [1] [2] Las varices en el escroto se conocen como varicocele , mientras que las que están alrededor del ano se conocen como hemorroides . [1] Los efectos físicos, sociales y psicológicos de las venas varicosas pueden reducir la calidad de vida de sus portadores . [6]

Las venas varicosas no tienen una causa específica. [2] Los factores de riesgo incluyen obesidad , falta de ejercicio, traumatismo en las piernas y antecedentes familiares de la afección. [3] También se desarrollan más comúnmente durante el embarazo . [3] Ocasionalmente son el resultado de una insuficiencia venosa crónica . [2] Las causas subyacentes incluyen válvulas débiles o dañadas en las venas. [1] Por lo general, se diagnostican mediante un examen, incluida la observación por ecografía . [2]

Por el contrario, las arañas vasculares afectan los capilares y son más pequeñas. [1] [7]

El tratamiento puede implicar cambios en el estilo de vida o procedimientos médicos con el objetivo de mejorar los síntomas y la apariencia. [1] Los cambios en el estilo de vida pueden incluir el uso de medias de compresión , hacer ejercicio, elevar las piernas y perder peso. [1] Los posibles procedimientos médicos incluyen la escleroterapia , la cirugía láser y la extirpación de venas . [2] [1] Sin embargo, la recurrencia es común después del tratamiento. [2]

Las venas varicosas son muy comunes y afectan a alrededor del 30% de las personas en algún momento de sus vidas. [8] [3] [9] Se vuelven más comunes con la edad. [3] Las mujeres desarrollan venas varicosas con una frecuencia aproximadamente dos veces mayor que los hombres. [7] Las venas varicosas se han descrito a lo largo de la historia y se han tratado con cirugía desde al menos el siglo II a. C., cuando Plutarco habla de un tratamiento de este tipo realizado al líder romano Cayo Mario. [ cita requerida ]

Signos y síntomas

Las personas con venas varicosas pueden tener un resultado positivo en el análisis de sangre de dímero D debido a una trombosis crónica de bajo nivel dentro de las venas dilatadas ( várices ). [14]

Complicaciones

La mayoría de las venas varicosas son razonablemente benignas, pero las varicosidades graves pueden provocar complicaciones importantes debido a la mala circulación a través de la extremidad afectada.

Causas

Cómo se forma una vena varicosa en una pierna. La figura A muestra una vena normal con una válvula que funciona y un flujo sanguíneo normal. La figura B muestra una vena varicosa con una válvula deformada, un flujo sanguíneo anormal y paredes delgadas y estiradas. La imagen del medio muestra dónde pueden aparecer las venas varicosas en una pierna.
Comparación entre venas sanas y varicosas

Las venas varicosas son más comunes en mujeres que en hombres y están relacionadas con la herencia . [16] Otros factores relacionados son el embarazo , la obesidad , la menopausia , el envejecimiento , estar de pie durante mucho tiempo, las lesiones en las piernas y el esfuerzo abdominal. Es poco probable que las venas varicosas sean causadas por cruzar las piernas o los tobillos. [17] Con menos frecuencia, pero no excepcionalmente, las venas varicosas pueden deberse a otras causas, como obstrucción o incontinencia posflebítica , malformaciones venosas y arteriovenosas. [18]

El reflujo venoso es una causa importante. Las investigaciones también han demostrado la importancia del reflujo de la vena pélvica (PVR) en el desarrollo de las venas varicosas. Las venas varicosas en las piernas podrían deberse al reflujo de la vena ovárica. [19] [20] Tanto el reflujo de la vena ovárica como el de la vena ilíaca interna causan venas varicosas en las piernas. Esta afección afecta al 14 % de las mujeres con venas varicosas o al 20 % de las mujeres que han tenido un parto vaginal y tienen venas varicosas en las piernas. [21] Además, la evidencia sugiere que no buscar y tratar el reflujo de la vena pélvica puede ser una causa de venas varicosas recurrentes. [22]

Cada vez hay más pruebas del papel de las venas perforantes incompetentes (o "perforadoras") en la formación de venas varicosas. [23] y venas varicosas recurrentes. [24]

Las venas varicosas también pueden ser causadas por hiperhomocisteinemia en el cuerpo, que puede degradar e inhibir la formación de los tres componentes estructurales principales de la arteria: colágeno , elastina y proteoglicanos . La homocisteína degrada permanentemente los puentes disulfuro de cisteína y los residuos de aminoácidos de lisina en las proteínas , afectando gradualmente la función y la estructura. En pocas palabras, la homocisteína es un "corrosivo" de las proteínas de larga duración, es decir, el colágeno o la elastina , o las proteínas de por vida, es decir, la fibrilina . Estos efectos a largo plazo son difíciles de establecer en ensayos clínicos centrados en grupos con deterioro arterial existente. El síndrome de Klippel-Trenaunay y el síndrome de Parkes Weber son relevantes para el diagnóstico diferencial . [ cita requerida ]

Otra causa es el consumo crónico de alcohol debido al efecto secundario de vasodilatación en relación con la gravedad y la viscosidad sanguínea. [25]

Diagnóstico

Prueba clínica

Las pruebas clínicas que se pueden utilizar incluyen: [ cita requerida ]

Investigaciones

Tradicionalmente, las venas varicosas se investigaban mediante técnicas de imagen sólo si había una sospecha de insuficiencia venosa profunda, si eran recurrentes o si afectaban la unión safenopoplítea. Esta práctica ahora es menos aceptada. Las personas con venas varicosas ahora deben ser investigadas mediante ecografía venosa de miembros inferiores . Los resultados de un ensayo controlado aleatorizado en pacientes con y sin ecografía de rutina han demostrado una diferencia significativa en la tasa de recurrencia y la tasa de reoperación a los 2 y 7 años de seguimiento. [26]

Etapas

La clasificación CEAP (clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica), desarrollada en 1994 por un comité ad hoc internacional del Foro Venoso Americano , describe estas etapas [27] [28]

Cada clase clínica se caracteriza además por un subíndice que depende de si el paciente es sintomático (S) o asintomático (A), por ejemplo, C2S. [29]

Tratamiento

El tratamiento puede ser activo o conservador.

Activo

Las opciones de tratamiento incluyen cirugía, ablación con láser y radiofrecuencia y escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido . [8] [30] [31] Los tratamientos más nuevos incluyen pegamento de cianoacrilato , ablación mecanoquímica y ablación con vapor endovenoso. No se pudo encontrar una diferencia real entre los tratamientos, excepto que la ablación por radiofrecuencia podría tener un mejor beneficio a largo plazo. [32]

Conservador

En julio de 2013, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) elaboró ​​unas directrices clínicas que recomendaban que todas las personas con venas varicosas sintomáticas (C2S) y peores fueran derivadas a un servicio vascular para su tratamiento. [33] No se deben utilizar tratamientos conservadores, como medias de soporte, a menos que el tratamiento no sea posible.

Los síntomas de las venas varicosas se pueden controlar hasta cierto punto con lo siguiente:

Procedimientos

Desnudando

La extirpación consiste en la extirpación total o parcial del tronco principal de la vena safena ( grande/larga o pequeña/corta ). Las complicaciones incluyen trombosis venosa profunda (5,3 %), [37] embolia pulmonar (0,06 %) y complicaciones de la herida, incluida la infección (2,2 %). Hay evidencia de que la vena safena mayor vuelve a crecer después de la extirpación. [38] En el caso de la cirugía tradicional, las tasas de recurrencia informadas, que se han rastreado durante 10 años, varían del 5 % al 60 %. Además, dado que la extirpación elimina los troncos principales de la safena, ya no están disponibles para su uso como injertos de derivación venosa en el futuro (enfermedad vital de la arteria coronaria o de la pierna). [39]

Otro

Otros tratamientos quirúrgicos son:

Escleroterapia

Un tratamiento no quirúrgico que se realiza con frecuencia para las varices y las "patas de araña" es la escleroterapia , en la que se inyecta un medicamento llamado esclerosante en las venas para hacerlas encoger. Los medicamentos que se utilizan comúnmente como esclerosantes son el polidocanol (POL de marca Asclera en los Estados Unidos, Aethoxysklerol en Australia), el tetradecil sulfato de sodio (STS), Sclerodex (Canadá), la solución salina hipertónica, la glicerina y la glicerina cromada. Los líquidos de STS (de marca Fibrovein en Australia) se pueden mezclar en concentraciones variables de esclerosante y proporciones variables de esclerosante/gas, con aire o CO2 u O2 para crear espumas. Las espumas pueden permitir que se traten más venas por sesión con una eficacia comparable. Su uso en contraste con el esclerosante líquido todavía es algo controvertido [ cita médica necesaria ] , y no hay evidencia clara de que las espumas sean superiores. [42] La escleroterapia se ha utilizado en el tratamiento de las venas varicosas durante más de 150 años. [15] La escleroterapia se utiliza a menudo para las telangiectasias (arañas vasculares) y las venas varicosas que persisten o recurren después de la extirpación de la vena. [43] [44] La escleroterapia también se puede realizar utilizando esclerosantes espumosos bajo guía ecográfica para tratar venas varicosas más grandes, incluidas las venas safena interna y externa. [45] [46]

Existe cierta evidencia de que la escleroterapia es una opción de tratamiento segura y posiblemente eficaz para mejorar la apariencia estética, reducir las venas varicosas residuales, mejorar la calidad de vida y reducir los síntomas que pueden estar presentes debido a las venas varicosas. [42] También hay evidencia débil de que esta opción de tratamiento puede tener un riesgo ligeramente mayor de trombosis venosa profunda. No se sabe si la escleroterapia disminuye la probabilidad de que las venas varicosas regresen (venas varicosas recurrentes). [42] Tampoco se sabe qué tipo de sustancia (líquido o espuma) utilizada para el procedimiento de escleroterapia es más eficaz y conlleva el menor riesgo de complicaciones. [42]

Las complicaciones de la escleroterapia son poco frecuentes, pero pueden incluir coágulos sanguíneos y ulceración. Las reacciones anafilácticas son "extraordinariamente raras, pero pueden poner en peligro la vida", y los médicos deben tener listo un equipo de reanimación. [47] [48] Se ha informado de un caso de accidente cerebrovascular después de una escleroterapia guiada por ultrasonidos cuando se inyectó una dosis inusualmente grande de espuma esclerosante. [49]

Ablación térmica endovenosa

Existen tres tipos de tratamiento de ablación térmica endovenosa posibles: láser, radiofrecuencia y vapor. [50]

En 2008, el Comité Asesor de Servicios Médicos de Australia (MSAC) determinó que el tratamiento/ablación láser endovenoso (ELA) para las venas varicosas "parece ser más eficaz a corto plazo, y al menos tan eficaz en general, como el procedimiento comparativo de ligadura de la unión y extirpación de la vena para el tratamiento de las venas varicosas". [51] También encontró en su evaluación de la literatura disponible que "las tasas de aparición de complicaciones más graves, como TVP, lesión nerviosa y parestesia, infecciones posoperatorias y hematomas, parecen ser mayores después de la ligadura y extirpación que después de EVLT". Las complicaciones de la ELA incluyen quemaduras menores en la piel (0,4%) [52] y parestesia temporal (2,1%). El estudio más largo de la ablación láser endovenosa es de 39 meses. [53]

Dos ensayos prospectivos aleatorizados encontraron una recuperación más rápida y menos complicaciones después de la ablación por radiofrecuencia (ERA) en comparación con la cirugía abierta. [54] [55] Myers [56] escribió que la cirugía abierta para el reflujo de la vena safena menor está obsoleta. Myers dijo que estas venas deben tratarse con técnicas endovenosas, citando altas tasas de recurrencia después del tratamiento quirúrgico y un riesgo de daño nervioso de hasta el 15%. En comparación, se ha demostrado que la ERA controla el 80% de los casos de reflujo de la vena safena menor a los 4 años, dijo Myers. Las complicaciones de la ERA incluyen quemaduras, parestesia, flebitis clínica y tasas ligeramente más altas de trombosis venosa profunda (0,57%) y embolia pulmonar (0,17%). Un estudio de 3 años comparó la ERA, con una tasa de recurrencia del 33%, con la cirugía abierta, que tuvo una tasa de recurrencia del 23%. [ cita requerida ]

El tratamiento con vapor consiste en la inyección de pulsos de vapor en la vena enferma. Este tratamiento que funciona con un agente natural (agua) tiene resultados similares al láser o la radiofrecuencia. [57] El vapor presenta muchas ventajas postoperatorias para el paciente (buenos resultados estéticos, menor dolor, etc.) [58] El vapor es un tratamiento muy prometedor tanto para los médicos (fácil introducción de catéteres, eficaz en las recidivas, procedimiento ambulatorio, procedimiento fácil y económico) como para los pacientes (menor dolor postoperatorio, agente natural, rápida recuperación a las actividades diarias). [59]

La ELA y la ERA requieren de una formación especializada por parte de los médicos y de un equipo especial. La ELA se realiza como un procedimiento ambulatorio y no requiere de quirófano, ni de anestesia general para el paciente . Los médicos utilizan ultrasonidos de alta frecuencia durante el procedimiento para visualizar las relaciones anatómicas entre las estructuras safenas. [ cita requerida ]

Algunos profesionales también realizan una flebectomía o una escleroterapia guiada por ultrasonidos en el momento del tratamiento endovenoso. Esto también se conoce como flebectomía ambulatoria . Las venas distales se eliminan después de la ablación completa de la vena proximal. Este tratamiento se utiliza con mayor frecuencia para las venas varicosas de la vena safena interna, la vena safena interna y las venas pudendas. [60] A menudo es necesario un tratamiento de seguimiento de las venas varicosas de las ramas más pequeñas en las semanas o meses posteriores al procedimiento inicial.

Adhesivo médico

También llamado pegamento médico, el adhesivo médico es un tratamiento no quirúrgico avanzado para las venas varicosas durante el cual se inyecta una solución en la vena enferma a través de un pequeño catéter y con la ayuda de imágenes guiadas por ultrasonido. La solución de "pegamento médico" está hecha de cianoacrilato y tiene como objetivo sellar la vena y redirigir el flujo sanguíneo a otras venas sanas. [61]

Después del tratamiento, el cuerpo absorberá de forma natural la vena tratada, que desaparecerá. El pegamento instantáneo médico, que solo implica una pequeña incisión y no requiere hospitalización, ha generado un gran interés en los últimos años, con una tasa de éxito de aproximadamente el 96,8 %. [62]

Después de este tratamiento, como con cualquier otro, se requiere una consulta de seguimiento para reevaluar la vena enferma y tratarla más a fondo si es necesario. [ cita requerida ]

Tratamiento de ecoterapia

En el campo de las varices, la última innovación médica es la terapia de ultrasonidos focalizados de alta intensidad ( HIFU ). Este método es completamente no invasivo y no necesariamente se realiza en un quirófano, a diferencia de las técnicas existentes. Esto se debe a que el procedimiento implica tratar desde fuera del cuerpo, capaz de penetrar la piel sin dañarla, para tratar las venas en un área específica. [63] Esto no deja cicatrices y permite que el paciente regrese a su vida diaria de inmediato.

Epidemiología

Las venas varicosas son más comunes después de los 50 años . [64] Es más frecuente en mujeres. [65] Existe un papel hereditario. Se ha observado en fumadores, personas con estreñimiento crónico y en personas con ocupaciones que requieren largos períodos de pie, como camareros, enfermeras, directores (musicales y de autobús), actores de teatro, árbitros (de cricket, de jabalina, etc.), guardias del rey, oradores de atril, guardias de seguridad, agentes de policía de tráfico, vendedores, cirujanos, etc. [29]

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