Los puntos gatillo miofasciales ( PGM ), también conocidos como puntos gatillo , se describen como puntos hiperirritables en el músculo esquelético . Están asociados con nódulos palpables en bandas tensas de fibras musculares . [1] Son un tema de controversia en curso, ya que hay datos limitados para informar una comprensión científica del fenómeno. [ aclaración necesaria ] En consecuencia, una aceptación formal de los " nudos " miofasciales como una fuente identificable de dolor es más común entre los terapeutas corporales , fisioterapeutas , quiroprácticos y profesionales osteópatas . No obstante, el concepto de puntos gatillo proporciona un marco que puede usarse para ayudar a abordar ciertos dolores musculoesqueléticos.
El modelo de puntos gatillo establece que el dolor inexplicable se irradia con frecuencia desde estos puntos de sensibilidad local a zonas más amplias, a veces distantes del propio punto gatillo. Los médicos afirman haber identificado patrones fiables de dolor referido que asocian el dolor en una ubicación con puntos gatillo en otras partes. Existe una variación en la metodología para el diagnóstico de los puntos gatillo y una escasez de teoría que explique cómo surgen y por qué producen patrones específicos de dolor referido. [2]
La compresión de un punto gatillo puede provocar dolor local, dolor referido o una respuesta de contracción local. La respuesta de contracción local no es lo mismo que un espasmo muscular . Esto se debe a que un espasmo muscular se refiere a la contracción de todo el músculo, mientras que la respuesta de contracción local también se refiere a todo el músculo, pero solo implica una pequeña contracción, no una contracción.
Entre los médicos , varios especialistas pueden utilizar la terapia de puntos gatillo. Entre ellos se encuentran los fisiatras (médicos especializados en medicina física y rehabilitación), los médicos de familia y los ortopedistas. Las escuelas de osteopatía y quiropráctica también incluyen los puntos gatillo en su formación. [3] Otros profesionales de la salud, como los entrenadores deportivos , los terapeutas ocupacionales , los fisioterapeutas , los acupunturistas , los masajistas y los integradores estructurales también conocen estas ideas y muchos de ellos también utilizan los puntos gatillo en su trabajo clínico. [4]
El término "punto gatillo" fue acuñado en 1942 por la Dra. Janet Travell para describir un hallazgo clínico con las siguientes características: [ cita requerida ]
La activación de puntos gatillo puede ser causada por una serie de factores, incluyendo sobrecarga muscular aguda o crónica, activación por otros puntos gatillo (clave/satélite, primario/secundario), enfermedad, angustia psicológica (a través de inflamación sistémica ), desequilibrios homeostáticos , trauma directo en la región, trauma por colisión (como un accidente automovilístico que tensiona muchos músculos y causa puntos gatillo instantáneos), radiculopatía , infecciones y problemas de salud como fumar . [ cita requerida ]
Los puntos gatillo se forman únicamente en los músculos. Se forman como una contracción local en un pequeño número de fibras musculares en un músculo o haz muscular más grande. Estos a su vez pueden tirar de los tendones y ligamentos asociados con el músculo y pueden causar dolor en la profundidad de una articulación donde no hay músculos. La teoría de la hipótesis integrada establece que los puntos gatillo se forman a partir de la liberación excesiva de acetilcolina que produce una despolarización sostenida de las fibras musculares. De hecho, el punto gatillo tiene una composición bioquímica anormal con concentraciones elevadas de acetilcolina, noradrenalina y serotonina y un pH más bajo. [5] Estas contracciones sostenidas de los sarcómeros musculares comprimen el suministro de sangre local restringiendo las necesidades de energía de la región local. Esta crisis de energía produce sustancias sensibilizantes que interactúan con algunos nervios nociceptivos (dolor) que atraviesan la región local, lo que a su vez puede producir dolor localizado dentro del músculo en la unión neuromuscular (Travell y Simons 1999). Cuando los puntos gatillo están presentes en los músculos, a menudo hay dolor y debilidad en las estructuras asociadas. Estos patrones de dolor en los músculos siguen vías nerviosas específicas y se han mapeado fácilmente para permitir la identificación del factor de dolor causal. Muchos puntos gatillo tienen patrones de dolor que se superponen, y algunos crean relaciones cíclicas recíprocas que deben tratarse exhaustivamente para eliminarlos. [ cita requerida ]
Los médicos no se ponen de acuerdo sobre qué constituye un punto gatillo, pero la evaluación suele tener en cuenta los síntomas, los patrones de dolor y la palpación manual. Normalmente, hay una banda tensa en los músculos que contienen puntos gatillo y se puede palpar un nódulo duro. A menudo, se puede sentir una respuesta de contracción en el músculo al pasar un dedo en dirección perpendicular a la del músculo; esta respuesta de contracción a menudo activa la respuesta de "todo o nada" en un músculo que hace que se contraiga. La presión sobre un músculo afectado a menudo puede provocar dolor. Los grupos de puntos gatillo no son poco comunes en algunos de los músculos más grandes, como el grupo de los glúteos ( glúteo mayor , glúteo medio y glúteo menor ). A menudo hay un diferencial de calor en el área local de un punto gatillo. [ cita requerida ]
Una revisión de 2007 de los criterios de diagnóstico utilizados en estudios de puntos gatillo concluyó que
Hasta el momento, existe un consenso limitado sobre la definición de caso en relación con el síndrome de dolor MTrP. Se necesitan más investigaciones para probar la confiabilidad y validez de los criterios de diagnóstico. Hasta que se hayan establecido criterios de diagnóstico confiables, es necesario que haya mayor transparencia en los artículos de investigación sobre cómo se define un caso de síndrome de dolor MTrP, y las afirmaciones sobre intervenciones efectivas para tratar la afección deben considerarse con cautela. [2]
Una revisión de 2009 de nueve estudios que examinaban la confiabilidad del diagnóstico de puntos gatillo concluyó que no se podía recomendar el examen físico como confiable para el diagnóstico de puntos gatillo. [6]
Desde principios de la década de 2000, se han realizado varios estudios de investigación para determinar si había una manera de visualizar los puntos gatillo miofasciales utilizando herramientas como la ecografía y la elastografía por resonancia magnética. [7] [8] [9] [10] Varios de estos estudios han sido descartados en el metanálisis. [11] Otra revisión bibliográfica sintética expresó más optimismo sobre la validez de la obtención de imágenes para los puntos gatillo miofasciales, pero admitió que los tamaños de muestra de los estudios revisados eran pequeños. [12]
El síndrome de dolor miofascial es una hiperirritabilidad focal en el músculo que puede modular fuertemente las funciones del sistema nervioso central . Los investigadores lo distinguen de la fibromialgia , que se caracteriza por dolor y sensibilidad generalizados y se describe como un aumento central de la nocicepción que da lugar a sensibilidad en los tejidos profundos que incluye los músculos. El dolor miofascial se asocia con sensibilidad muscular que surge de puntos gatillo, puntos focales de sensibilidad, de unos pocos milímetros de diámetro, que se encuentran en múltiples sitios en un músculo y la fascia del tejido muscular. Las pruebas de biopsia encontraron que los puntos gatillo eran husos musculares hiperirritables y eléctricamente activos en el tejido muscular general. [13]
El diagnóstico erróneo del dolor es la cuestión más importante que abordaron Travell y Simons. El dolor referido a los puntos gatillo imita los síntomas de una lista muy larga de enfermedades comunes, pero los médicos, al sopesar todas las posibles causas de una determinada afección, rara vez consideran una fuente miofascial. El estudio de los puntos gatillo no ha sido históricamente parte de la educación médica. Travell y Simons sostienen que la mayor parte del dolor cotidiano común es causado por puntos gatillo miofasciales y que la ignorancia de ese concepto básico podría conducir inevitablemente a diagnósticos erróneos y, en última instancia, al fracaso a la hora de tratar eficazmente el dolor. [14]
Los terapeutas pueden utilizar mioterapia (presión profunda como en el método de Bonnie Prudden , masaje o tapotement como en el método del Dr. Griner), vibración mecánica, ultrasonido pulsado , electroestimulación , [15] compresión isquémica , inyección en puntos gatillo (ver más abajo), punción seca , "pulverización y estiramiento" utilizando un aerosol refrescante (vapor refrigerante), terapia láser de baja intensidad y técnicas de estiramiento que invocan inhibición recíproca dentro del sistema musculoesquelético. Los profesionales pueden utilizar los codos, los pies o diversas herramientas para dirigir la presión directamente sobre el punto gatillo, para evitar el uso excesivo de sus manos. [ cita requerida ]
Un protocolo de tratamiento exitoso se basa en la identificación de los puntos gatillo, su resolución y, si se han desactivado todos los puntos gatillo, la elongación de las estructuras afectadas a lo largo de su rango natural de movimiento y longitud. En el caso de los músculos, que es donde se realiza la mayor parte del tratamiento, esto implica estirar el músculo utilizando combinaciones de estiramientos pasivos, activos, activos aislados (AIS), técnicas de energía muscular (MET) y facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF) para que sea eficaz. La fascia que rodea los músculos también debe tratarse para elongar y resolver los patrones de tensión, de lo contrario, los músculos simplemente volverán a posiciones en las que es probable que los puntos gatillo vuelvan a desarrollarse. [ cita requerida ]
Los resultados de la terapia manual están relacionados con el nivel de habilidad del terapeuta. Si se presionan los puntos gatillo durante demasiado tiempo, pueden activarse o permanecer activos; si se presionan durante demasiado tiempo o con demasiada fuerza, pueden irritarse o el músculo puede quedar magullado, lo que produce dolor en la zona tratada. Este hematoma puede durar de uno a tres días después del tratamiento y puede sentirse como un dolor muscular de aparición tardía (DOMS) [ cita requerida ] , el dolor que se siente días después de hacer un esfuerzo excesivo de los músculos. El dolor también es común después de un masaje si el terapeuta aplica presión sobre puntos gatillo latentes o activos que no se notan, o si no es experto en la terapia de puntos gatillo miofasciales. [ cita requerida ]
Se han estudiado ejercicios físicos para controlar la postura, el estiramiento y la propiocepción , pero no se han obtenido resultados concluyentes. Sin embargo, se ha demostrado que el ejercicio ayuda a reducir el dolor y la gravedad de los síntomas. Las contracciones musculares que se producen durante el ejercicio favorecen el flujo sanguíneo a las zonas que pueden estar experimentando un flujo inferior al normal. Esto también provoca un efecto de estiramiento localizado en la fascia y puede ayudar a aliviar la fascia anormalmente tensa. La evidencia que apoya estos ejercicios como tratamiento es escasa, pero el ejercicio físico puede ser beneficioso para reducir la intensidad del dolor. [16]
Los investigadores de la medicina basada en la evidencia concluyeron en 2001 que la evidencia sobre la utilidad de los puntos gatillo en el diagnóstico de la fibromialgia es escasa. [17] Más recientemente, se ha establecido una asociación entre los puntos sensibles de la fibromialgia y los puntos gatillo activos. [18] [19]
Las inyecciones sin anestésicos, o punción seca , e inyecciones que incluyen solución salina, anestésicos locales como clorhidrato de procaína (novocaína) o articaína sin vasoconstrictores como epinefrina, [20] esteroides y toxina botulínica brindan un alivio más inmediato y pueden ser eficaces cuando otros métodos fallan. Con respecto a las inyecciones con anestésicos, se recomienda un anestésico local de acción corta y baja concentración, como procaína al 0,5% sin esteroides ni epinefrina . Las concentraciones altas o los anestésicos locales de acción prolongada, así como la epinefrina, pueden causar necrosis muscular , mientras que el uso de esteroides puede causar daño tisular. [ cita requerida ]
A pesar de las preocupaciones sobre los agentes de acción prolongada, [1] a menudo se utiliza una mezcla de lidocaína y bupivacaína (Marcaine). [21] Una mezcla de 1 parte de lidocaína al 2% con 3 partes de bupivacaína al 0,5% proporciona 0,5% de lidocaína y 0,375% de bupivacaína. Esto tiene las ventajas de la anestesia inmediata con lidocaína durante la inyección para minimizar el dolor de la inyección al tiempo que proporciona una mayor duración de la acción con una concentración reducida de bupivacaína. [ cita requerida ]
En 1979, un estudio del médico checo Karl Lewit reveló que la punción seca tenía la misma tasa de éxito que las inyecciones anestésicas para el tratamiento de puntos gatillo. A esto lo denominó «efecto aguja». [22]
En las décadas de 1950 y 1960, Jonas Kellgren realizó estudios relacionados con los puntos gatillo en el University College Hospital de Londres, en la década de 1930 y, de forma independiente, Michael Gutstein en Berlín y Michael Kelly en Australia. [23]
Las compañías de seguros de salud en los EE. UU., como Blue Cross Blue Shield Association , Medica y HealthPartners, comenzaron a cubrir las inyecciones en puntos gatillo en 2005. [24]
El tratamiento, ya sea por parte del paciente o por parte de un profesional, tiene algunos peligros inherentes. Puede provocar daños en los tejidos blandos y otros órganos. Los puntos gatillo del cuadrado lumbar superior , por ejemplo, están muy cerca de los riñones y un tratamiento mal administrado (en particular, inyecciones) puede provocar daños renales. Asimismo, el tratamiento del músculo masetero puede dañar las glándulas salivales superficiales a este músculo. Además, algunos expertos creen que los puntos gatillo pueden desarrollarse como medida de protección contra la inestabilidad de las articulaciones . [ cita requerida ]
Los estudios han demostrado un nivel moderado de evidencia a favor de la terapia manual para el alivio a corto plazo en el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales. La punción seca y la ventosaterapia seca no han demostrado evidencia de una eficacia mayor que un placebo. Sin embargo, no se han realizado suficientes estudios en profundidad para ser concluyentes acerca de estas últimas modalidades de tratamiento. [25]
Los estudios realizados hasta la fecha sobre la eficacia de la punción seca para los puntos gatillo y el dolor han sido demasiado pequeños para ser concluyentes. [26]
En una revisión de junio de 2000, Chang-Zern Hong correlaciona los "puntos sensibles" del PGM con los puntos "ah shi" ("¡Oh, sí!") de acupuntura, y la "respuesta de contracción local" con el "de qi" ("sensación de aguja") de la acupuntura, [27] basándose en un artículo de 1977 de Melzack et al. [28] Peter Dorsher comenta sobre una fuerte correlación entre las ubicaciones de los puntos gatillo y los puntos de acupuntura clásicos , y encuentra que el 92% de los 255 puntos gatillo corresponden a puntos de acupuntura, incluido el 79,5% con indicaciones de dolor similares. [29] [30]
En el siglo XIX, el médico británico George William Balfour , el anatomista alemán Robert Froriep y el médico alemán Strauss describieron nudos dolorosos y sensibles a la presión en los músculos, a veces llamados puntos gatillo miofasciales, a través de un diagnóstico retrospectivo . [31] [32]
El concepto fue popularizado en Estados Unidos a mediados del siglo XX por la médica estadounidense Janet G. Travell . [31] [32]
Una revisión de 2015 en la revista Rheumatology , revista oficial de la Sociedad Británica de Reumatología, llegó a la conclusión de que el concepto de dolor miofascial causado por puntos gatillo no era más que una invención sin ninguna base científica. [33] Un rechazo de esta crítica apareció en el Journal of Bodywork & Movement Therapies , la revista oficial de varias sociedades terapéuticas, incluida The National Association of Myofascial Trigger Point Therapists USA. [34] [35]
En el modelo animal, la enzima acetilcolinsterasa y su inhibición desempeñan un papel en el desarrollo de puntos gatillo miofasciales y el síndrome de dolor miofascial asociado. Al inyectar inhibidores de la acetilcolinsterasa y estimulación eléctrica en el músculo de un ratón, el músculo desarrolla puntos gatillo miofasciales. [36] [37]
Además, se ha creado un proteoma de baja resolución. Al tomar muestras de puntos gatillo y compararlas con músculos normales, los investigadores encontraron tres enzimas que se expresan de manera diferencial en los puntos gatillo musculares, y dos de ellas están involucradas en la glucólisis/gliconeogénesis. Las tres proteínas candidatas a biomarcadores fueron la isoenzima muscular piruvato quinasa (codificada por el gen PKM), la isoforma muscular de la glucógeno fosforilasa (codificada por el gen PYGM) y la miozenina 2 (codificada por el gen MYOZ2). [38]
Un análisis del entorno de los puntos gatillo reveló que el pH alrededor de los puntos gatillo activos descendía hasta 4,3. Además, el entorno de los puntos gatillo (a diferencia del músculo sano) contenía citocinas inflamatorias y CGRP . [39] [40] Se descubrió que las concentraciones de protones (H + ), bradicinina, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, sustancia P, factor de necrosis tumoral-β, interleucina 1-β, serotonina y norepinefrina eran significativamente más altas en el grupo de puntos gatillo activos que en cualquiera de los otros dos grupos (puntos gatillo latentes y sin puntos gatillo). [41]
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