La hiperlipidemia son niveles anormalmente altos de alguno o todos los lípidos (por ejemplo , grasas , triglicéridos , colesterol , fosfolípidos ) o lipoproteínas en la sangre . [2] El término hiperlipidemia se refiere al hallazgo de laboratorio en sí y también se utiliza como un término general que cubre cualquiera de los diversos trastornos genéticos o adquiridos que resultan en ese hallazgo. [3] La hiperlipidemia representa un subconjunto de dislipidemia y un superconjunto de hipercolesterolemia . La hiperlipidemia suele ser crónica y requiere medicación continua para controlar los niveles de lípidos en sangre. [3]
Los lípidos (moléculas insolubles en agua) se transportan en una cápsula de proteína . [4] El tamaño de esa cápsula, o lipoproteína , determina su densidad. [4] La densidad de lipoproteínas y el tipo de apolipoproteínas que contiene determina el destino de la partícula y su influencia en el metabolismo .
Las hiperlipidemias se dividen en subtipos primarios y secundarios. La hiperlipidemia primaria suele deberse a causas genéticas (como una mutación en una proteína receptora), mientras que la hiperlipidemia secundaria surge debido a otras causas subyacentes como la diabetes . Las anomalías de lípidos y lipoproteínas son comunes en la población general y se consideran factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular debido a su influencia en la aterosclerosis . [5] Además, algunas formas pueden predisponer a la pancreatitis aguda .
Las hiperlipidemias pueden clasificarse básicamente como familiares (también llamadas primarias [6] ) cuando son causadas por anomalías genéticas específicas o adquiridas (también llamadas secundarias) [6] cuando resultan de otro trastorno subyacente que conduce a alteraciones en el metabolismo de los lípidos y lipoproteínas plasmáticas. [6] Además, la hiperlipidemia puede ser idiopática , es decir, sin causa conocida. [7]
Las hiperlipidemias también se clasifican según qué tipos de lípidos están elevados, es decir hipercolesterolemia , hipertrigliceridemia o ambas en la hiperlipidemia combinada . Los niveles elevados de lipoproteína (a) también pueden clasificarse como una forma de hiperlipidemia. [8]
Las hiperlipidemias familiares se clasifican según la clasificación de Fredrickson , que se basa en el patrón de lipoproteínas en electroforesis o ultracentrifugación . [9] Posteriormente fue adoptado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). [10] No explica directamente el HDL y no distingue entre los diferentes genes que pueden ser parcialmente responsables de algunas de estas afecciones. [ cita necesaria ]
La hiperlipoproteinemia tipo I existe en varias formas:
La hiperlipoproteinemia tipo I suele presentarse en la infancia con xantomas eruptivos y cólico abdominal. Las complicaciones incluyen oclusión de la vena retiniana, pancreatitis aguda, esteatosis, organomegalia y lipemia retinalis.
La hiperlipoproteinemia tipo II se clasifica además en los tipos IIa y IIb, dependiendo principalmente de si se produce una elevación del nivel de triglicéridos además del colesterol LDL.
Esto puede ser esporádico (debido a factores dietéticos), poligénico o verdaderamente familiar como resultado de una mutación en el gen del receptor de LDL en el cromosoma 19 (0,2% de la población) o en el gen ApoB (0,2%). La forma familiar se caracteriza por xantoma tendinoso , xantelasma y enfermedad cardiovascular prematura. La incidencia de esta enfermedad es aproximadamente de uno en 500 para los heterocigotos y de uno en 1.000.000 para los homocigotos. [ cita necesaria ]
HLPIIa es un trastorno genético poco común caracterizado por niveles elevados de colesterol LDL en la sangre debido a la falta de captación (sin receptores Apo B) de partículas de LDL. Esta patología, sin embargo, es el segundo trastorno más común de las distintas hiperlipoproteinemias, con individuos con predisposición heterocigótica de uno de cada 500 y individuos con predisposición homocigótica de uno entre cada millón. Estos individuos pueden presentar un conjunto único de características físicas como xantelasmas (depósitos amarillos de grasa debajo de la piel que a menudo se presentan en la porción nasal del ojo), xantomas tendinosos y tuberosos, arco juvenil (el color grisáceo del ojo que a menudo se caracteriza en personas mayores). individuos), soplos arteriales, claudicación y, por supuesto, aterosclerosis. Los resultados de laboratorio de estos individuos son significativos para los niveles de colesterol sérico total de dos a tres veces mayores de lo normal, así como un aumento del colesterol LDL, pero sus valores de triglicéridos y VLDL caen en los rangos normales. [ cita necesaria ]
Para tratar a las personas con HLPIIa, es posible que sea necesario tomar medidas drásticas, especialmente si sus niveles de colesterol HDL son inferiores a 30 mg/dL y sus niveles de LDL son superiores a 160 mg/dL. Una dieta adecuada para estas personas requiere una disminución de la grasa total a menos del 30 % del total de calorías con una proporción de grasa monoinsaturada:poliinsaturada:saturada de 1:1:1. Se debe reducir el colesterol a menos de 300 mg/día, por lo que se deben evitar los productos animales y aumentar la ingesta de fibra a más de 20 g/día con 6 g de fibra soluble/día. [18] Se debe promover el ejercicio, ya que puede aumentar el HDL. El pronóstico general para estos individuos es el peor de los casos, si los individuos no controlados y no tratados pueden morir antes de los 20 años, pero si se busca una dieta prudente con una intervención médica correcta, el individuo puede ver una mayor incidencia de xantomas con cada década. , y se producirá tendinitis de Aquiles y aterosclerosis acelerada. [ cita necesaria ]
Los niveles altos de VLDL se deben a la sobreproducción de sustratos, incluidos triglicéridos, acetil-CoA y un aumento en la síntesis de B-100. También pueden deberse a la disminución del aclaramiento de LDL. La prevalencia en la población es del 10%. [ cita necesaria ]
Esta forma se debe a los quilomicrones elevados y a la IDL (lipoproteína de densidad intermedia). También conocida como enfermedad beta amplia o disbetalipoproteinemia , la causa más común de esta forma es la presencia del genotipo ApoE E2/E2. Se debe a las VLDL ricas en colesterol (β-VLDL). Su prevalencia se ha estimado en aproximadamente 1 en 10.000. [12]
Se asocia con hipercolesterolemia (típicamente de 8 a 12 mmol/L), hipertrigliceridemia (típicamente de 5 a 20 mmol/L), una concentración normal de ApoB y dos tipos de signos cutáneos (xantomas palmares o decoloración anaranjada de los pliegues de la piel y xantomas tuberoeruptivos). en codos y rodillas). Se caracteriza por la aparición temprana de enfermedades cardiovasculares y vasculares periféricas. La hiperlipidemia remanente se produce como resultado de una función anormal del receptor ApoE, que normalmente se requiere para eliminar los restos de quilomicrones y el IDL de la circulación. El defecto del receptor hace que los niveles de restos de quilomicrones e IDL sean más altos de lo normal en el torrente sanguíneo. El defecto del receptor es una mutación o polimorfismo autosómico recesivo. [ cita necesaria ]
La hipertrigliceridemia familiar es una afección autosómica dominante que ocurre en aproximadamente el 1% de la población. [19]
Esta forma se debe a un nivel alto de triglicéridos . Otros niveles de lipoproteínas son normales o aumentan un poco. [ cita necesaria ]
El tratamiento incluye control de la dieta, fibratos y niacinas. Las estatinas no son mejores que los fibratos para reducir los niveles de triglicéridos. [ cita necesaria ]
La hiperlipoproteinemia tipo V, también conocida como hiperlipoproteinemia mixta familiar o hiperlipidemia mixta, [20] es muy similar a la tipo I, pero con VLDL elevado además de quilomicrones.
También se asocia con intolerancia a la glucosa e hiperuricemia. [ cita necesaria ]
En medicina, la hiperlipidemia combinada (o -emia) (también conocida como "hiperlipoproteinemia de tipo múltiple") es una forma común de hipercolesterolemia (niveles elevados de colesterol) caracterizada por un aumento de las concentraciones de LDL y triglicéridos, a menudo acompañada de una disminución de HDL. [21] En la electroforesis de lipoproteínas (una prueba que ahora rara vez se realiza) se muestra como una hiperlipoproteinemia tipo IIB. Es el trastorno lipídico hereditario más común y ocurre en aproximadamente una de cada 200 personas. De hecho, casi uno de cada cinco individuos que desarrollan una enfermedad coronaria antes de los 60 años padece este trastorno. Los niveles elevados de triglicéridos (>5 mmol/L) generalmente se deben a un aumento en las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), una clase de lipoproteína propensa a causar aterosclerosis. [ cita necesaria ]
Ambas afecciones se tratan con fármacos fibratos, que actúan sobre los receptores activados por proliferadores de peroxisomas (PPAR), específicamente PPARα, para disminuir la producción de ácidos grasos libres. Las estatinas, especialmente las estatinas sintéticas (atorvastatina y rosuvastatina), pueden disminuir los niveles de LDL al aumentar la recaptación hepática de LDL debido al aumento de la expresión del receptor de LDL.
Estas formas no clasificadas son extremadamente raras:
Las hiperlipidemias adquiridas (también llamadas dislipoproteinemias secundarias) a menudo imitan formas primarias de hiperlipidemia y pueden tener consecuencias similares. [6] Pueden provocar un mayor riesgo de aterosclerosis prematura o, cuando se asocian con hipertrigliceridemia marcada , pueden provocar pancreatitis y otras complicaciones del síndrome de quilomicronemia . [6] Las causas más comunes de hiperlipidemia adquirida son:
Otras condiciones que conducen a la hiperlipidemia adquirida incluyen:
El tratamiento de la afección subyacente, cuando sea posible, o la interrupción de los fármacos causantes generalmente conducen a una mejora de la hiperlipidemia.
Otra causa adquirida de hiperlipidemia, aunque no siempre incluida en esta categoría, es la hiperlipidemia posprandial, un aumento normal después de la ingestión de alimentos. [21] [22]
La hiperlipidemia predispone a una persona a la aterosclerosis . La aterosclerosis es la acumulación de lípidos, colesterol, calcio y placas fibrosas dentro de las paredes de las arterias. [23] Esta acumulación estrecha el vaso sanguíneo y reduce el flujo sanguíneo y el oxígeno a los músculos del corazón. [23] [24] Con el tiempo, los depósitos de grasa pueden acumularse, endureciendo y estrechando las arterias hasta que los órganos y tejidos no reciban suficiente sangre para funcionar correctamente. [25] Si las arterias que suministran sangre al corazón se ven afectadas, una persona podría tener angina (dolor en el pecho). [26] La obstrucción completa de la arteria provoca un infarto de las células del miocardio, también conocido como ataque cardíaco . [27] La acumulación de grasa en las arterias también puede provocar un derrame cerebral , si un coágulo de sangre bloquea el flujo sanguíneo al cerebro. [26]
Los adultos de 20 años en adelante deben controlarse el colesterol cada cuatro a seis años. [28] Los niveles séricos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y triglicéridos se analizan comúnmente en el entorno de atención primaria mediante un panel de lípidos. [29] Los niveles cuantitativos de lipoproteínas y triglicéridos contribuyen a la estratificación del riesgo de enfermedad cardiovascular mediante modelos/calculadoras como la puntuación de riesgo de Framingham , el estimador de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de ACC/AHA y/o las puntuaciones de riesgo de Reynolds. Estos modelos/calculadoras también pueden tener en cuenta los antecedentes familiares (enfermedad cardíaca y/o colesterol alto en sangre), edad, sexo, índice de masa corporal, historial médico (diabetes, colesterol alto, enfermedad cardíaca), niveles de PCR de alta sensibilidad , puntuación de calcio en la arteria coronaria e índice tobillo-brazo . [30] La estratificación cardiovascular determina además qué intervención médica puede ser necesaria para disminuir el riesgo de futuras enfermedades cardiovasculares. [ cita necesaria ]
La cantidad combinada de LDL y HDL. Un colesterol total superior a 240 mg/dL es anormal, pero la intervención médica está determinada por la descomposición de los niveles de LDL y HDL. [31]
El LDL, comúnmente conocido como "colesterol malo", se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. [32] [33] El colesterol LDL transporta partículas de colesterol por todo el cuerpo y puede acumularse en las paredes de las arterias, haciéndolas duras y estrechas. [26] El colesterol LDL es producido naturalmente por el cuerpo, pero una dieta rica en grasas saturadas, grasas trans y colesterol puede aumentar los niveles de LDL. [34] Los niveles elevados de LDL están asociados con diabetes, hipertensión, hipertrigliceridemia y aterosclerosis. En un panel de lípidos en ayunas, un LDL superior a 160 mg/dL es anormal. [30] [31]
El HDL, también conocido como "colesterol bueno", se asocia con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular. [33] El colesterol HDL transporta el colesterol de otras partes del cuerpo de regreso al hígado y luego lo elimina del cuerpo. [35] Puede verse afectado por factores adquiridos o genéticos, incluido el consumo de tabaco, la obesidad , la inactividad, la hipertrigliceridemia, la diabetes , la dieta alta en carbohidratos, los efectos secundarios de los medicamentos ( betabloqueantes , esteroides androgénicos, corticosteroides, progestágenos, diuréticos tiazídicos , derivados del ácido retinoico). , estrógenos orales, etc.) y anomalías genéticas (mutaciones ApoA-I, LCAT, ABC1). [30] El nivel bajo se define como menos de 40 mg/dL. [31] [36]
El nivel de triglicéridos es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y/o síndrome metabólico . [30] La ingesta de alimentos antes de la prueba puede causar niveles elevados, hasta un 20%. El nivel normal se define como menos de 150 mg/dL. [37] El límite alto se define como 150 a 199 mg/dL. [37] El nivel alto está entre 200 y 499 mg/dL. [37] Más de 500 mg/dL se define como muy alto, [37] y se asocia con pancreatitis y requiere tratamiento médico. [38]
Las organizaciones sanitarias no tienen consenso sobre la edad para iniciar el cribado de hiperlipidemia. [30] Los CDC recomiendan exámenes de detección de colesterol una vez entre los 9 y 11 años, nuevamente entre los 17 y 21 años, y cada 4 a 6 años en la edad adulta. [39] Los médicos pueden recomendar exámenes de detección más frecuentes para personas con antecedentes familiares de ataques cardíacos tempranos, enfermedades cardíacas o si un niño tiene obesidad o diabetes. [39] USPSTF recomienda que los hombres mayores de 35 años y las mujeres mayores de 45 años se hagan la prueba. [40] [41] NCE-ATP III recomienda que todos los adultos mayores de 20 años se realicen pruebas de detección, ya que esto puede llevar a una posible modificación del estilo de vida que puede reducir los riesgos de otras enfermedades. [42] Sin embargo, se deben realizar pruebas de detección en aquellas personas con enfermedad coronaria conocida o afecciones de riesgo equivalente (p. ej., síndrome coronario agudo , antecedentes de ataques cardíacos, angina estable o inestable , ataques isquémicos transitorios , enfermedad arterial periférica de origen aterosclerótico, enfermedad coronaria o de otras arterias) . revascularización). [30]
Los adultos de 20 años y mayores deben controlar el colesterol cada cuatro a seis años, [28] y la mayoría de las pautas de detección recomiendan realizar pruebas cada 5 años. [30] USPSTF recomienda una mayor frecuencia para personas con riesgo elevado de enfermedad coronaria, que puede determinarse mediante puntuaciones de riesgo de enfermedad cardiovascular. [41]
El tratamiento de la hiperlipidemia incluye el mantenimiento de un peso corporal normal, aumento de la actividad física y disminución del consumo de carbohidratos refinados y azúcares simples. [43] Se pueden usar medicamentos recetados para tratar a algunas personas que tienen factores de riesgo importantes , [43] como enfermedades cardiovasculares , colesterol LDL superior a 190 mg/dL o diabetes. La terapia con medicamentos comunes es una estatina . [43] [44]
Los inhibidores competitivos de la HMG-CoA reductasa , como lovastatina, atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, simvastatina, rosuvastatina y pitavastatina, inhiben la síntesis de mevalonato , una molécula precursora del colesterol. [45] Esta clase de medicamento es especialmente eficaz para disminuir el colesterol LDL elevado. [45] Los principales efectos secundarios incluyen transaminasas elevadas y miopatía . [45]
Los derivados del ácido fíbrico, como el gemfibrozilo y el fenofibrato , funcionan aumentando la lipólisis en el tejido adiposo mediante la activación del receptor α activado por el proliferador de peroxisomas. [45] Disminuyen el VLDL ( lipoproteína de muy baja densidad ) y el LDL en algunas personas. [45] Los principales efectos secundarios incluyen erupciones cutáneas, malestar gastrointestinal, miopatía o aumento de las transaminasas. [45]
La niacina o vitamina B 3 tiene un mecanismo de acción que no se conoce bien; sin embargo, se ha demostrado que disminuye el colesterol LDL y los triglicéridos y aumenta el colesterol HDL. [45] El efecto secundario más común es el enrojecimiento secundario a la vasodilatación de la piel . [45] Este efecto está mediado por las prostaglandinas y puede reducirse tomando aspirina concurrentemente . [45]
Las resinas fijadoras de ácidos biliares , como el colestipol , la colestiramina y el colesevelam , funcionan uniendo ácidos biliares, aumentando su excreción. [45] Son útiles para disminuir el colesterol LDL. [45] Los efectos secundarios más comunes incluyen hinchazón y diarrea. [45]
Los inhibidores de la absorción intestinal de esteroles , como la ezetimiba , funcionan disminuyendo la absorción de colesterol en el tracto gastrointestinal al atacar a NPC1L1 , una proteína de transporte en la pared gastrointestinal . [45] Esto da como resultado una disminución del colesterol LDL. [45]
Dejar de fumar , reducir el consumo de grasas saturadas y alcohol, perder el exceso de peso corporal y llevar una dieta baja en sal que haga hincapié en las frutas, las verduras y los cereales integrales puede ayudar a reducir el colesterol en sangre. [26] [28] [37]
Aproximadamente 1:1.000.000 de personas se ven afectadas por hiperlipoproteinemia tipo I en todo el mundo, con una mayor prevalencia en algunas regiones de Canadá.