La metástasis ósea , o enfermedad metastásica ósea , es una categoría de metástasis de cáncer que resultan de invasiones de tumores primarios en los huesos . Los tumores primarios de origen óseo, como el osteosarcoma , el condrosarcoma y el sarcoma de Ewing, son raros; el tumor óseo más común es una metástasis. [1] Las metástasis óseas se pueden clasificar como osteolíticas , osteoblásticas o ambas. A diferencia de las neoplasias hematológicas que se originan en la sangre y forman tumores no sólidos, las metástasis óseas generalmente surgen de tumores epiteliales y forman una masa sólida dentro del hueso. Las metástasis óseas, especialmente en un estado de enfermedad avanzada, pueden causar dolor intenso, caracterizado por un dolor sordo y constante con picos periódicos de dolor incidente. [2]
En condiciones normales, el hueso sufre una remodelación continua mediante la resorción ósea mediada por osteoclastos y el depósito óseo mediado por osteoblastos . [3] Estos procesos normalmente están estrechamente regulados dentro del hueso para mantener la estructura ósea y la homeostasis del calcio en el cuerpo. La desregulación de estos procesos por parte de las células tumorales conduce a lesiones osteoblásticas u osteolíticas , lo que refleja el mecanismo subyacente del desarrollo. [3] Por lo general, las metástasis osteolíticas son más agresivas que las metástasis osteoblásticas, que tienen un curso más lento. Independientemente del fenotipo, las metástasis óseas suelen mostrar proliferación e hipertrofia de osteoclastos . [4]
Tumores primarios
Las metástasis óseas pueden causar dolor intenso, fracturas óseas , compresión de la médula espinal , hipercalcemia , anemia , inestabilidad espinal, disminución de la movilidad y rápida degradación de la calidad de vida de los pacientes. [6] [7] Los pacientes han descrito el dolor como un dolor sordo que empeora con el tiempo, con períodos intermitentes de dolor agudo e irregular. [2] Incluso bajo un tratamiento controlado del dolor, los períodos de dolor irruptivo pueden ocurrir rápidamente, sin previo aviso, varias veces al día. [8] El dolor puede empeorar por la noche y aliviarse parcialmente con la actividad. [9] Las metástasis en los huesos que soportan peso pueden volverse sintomáticas en las primeras etapas del curso de la enfermedad, en comparación con las metástasis en los huesos planos de la costilla o el esternón. [9]
Las complicaciones mayores secundarias a metástasis óseas se denominan eventos relacionados con el esqueleto (ERE). [10]
Otros síntomas incluyen:
El hueso es el tercer lugar más común de metástasis , después del pulmón y el hígado . [12] Si bien cualquier tipo de cáncer es capaz de formar tumores metastásicos dentro del hueso, el microambiente de la médula tiende a favorecer tipos particulares de cáncer, incluidos los de próstata , mama y pulmón . [3] En el cáncer de próstata , las metástasis óseas tienden a ser el único sitio de metástasis. [2] Los sitios más comunes de metástasis óseas son la columna vertebral, la pelvis, las costillas, el cráneo y el fémur proximal. [9]
Tumores primarios comunes
Muchos cánceres se propagan a los huesos, pero no todos los huesos están implicados en metástasis cancerosas. Se cree que el microambiente de los diferentes tipos de huesos desempeña un papel en su predisposición a la siembra de tumores. [13] Por ejemplo, el hueso trabecular rico en médula roja y el hueso sujeto a un recambio frecuente tienen más probabilidades de sembrarse [13] en nichos premetastásicos formados por interacciones entre las células cancerosas y el sustrato óseo [14] Las células tumorales luego son atraídas hacia el hueso metastásico nicho en el hueso. Sin embargo, las características de estos nichos aún no se han dilucidado por completo. [14] La siembra inicial puede ocurrir antes del descubrimiento del tumor primario. [14]
Se supone que la patogénesis de la metástasis ósea a través de la vasculatura está relacionada con el plexo de la vena vertebral de Batson , un sistema longitudinal sin válvulas conectado a la mama, el pulmón, el riñón, la tiroides y la próstata que se extiende desde el sacro hasta el cráneo. [15] Las ubicaciones más comunes de metástasis son la pelvis , los cuerpos vertebrales , las costillas y los extremos de los huesos largos. [15]
Una vez establecidas, las células tumorales pueden permanecer latentes en el microambiente óseo, radiológicamente indetectables, durante muchos años. [14] Los desencadenantes que eventualmente despiertan las células tumorales metastásicas son un campo de estudio activo, ya que podrían dilucidar los mecanismos de control de la latencia. [14]
Las células tumorales pueden tener efectos paraneoplásicos , como a través de la secreción de prostaglandina E , TGF-alfa , TGF-beta , TNF e interleucinas para aumentar la resorción ósea. La destrucción del hueso afectado por metástasis óseas es causada por osteólisis mediada por osteoclastos . [15] La regulación desacoplada de osteoclastos y osteoblastos conduce a malformaciones del hueso. [2] Las lesiones óseas líticas también pueden conducir a la patogénesis de la hipercalcemia en cánceres que se han diseminado al hueso [16]
Una radiografía simple de todo el cuerpo puede identificar metástasis óseas. Sin embargo, las lesiones escleróticas u osteolíticas deben tener al menos 1 cm de diámetro. [14] Una combinación de rayos X, tomografía computarizada y resonancia magnética puede ser más sensible en el diagnóstico de metástasis óseas cancerosas. [14]
Una gammagrafía ósea o una gammagrafía con radionúclidos pueden identificar metástasis óseas. El bifosfonato marcado con tecnecio-99m se adhiere al calcio en los sitios de formación ósea activa. [14] Las gammagrafías óseas son más sensibles y pueden identificar lesiones antes que las radiografías simples. [14] Sin embargo, estos métodos son menos efectivos para identificar lesiones puramente osteolíticas y también resaltarán otras áreas de formación ósea, como las causadas por traumatismos o inflamación no relacionadas con el cáncer. [14] Además, la actividad de la vejiga puede enmascarar la detección de ciertas lesiones pélvicas. [14]
Una tomografía computarizada puede detectar metástasis óseas antes de que presenten síntomas en pacientes diagnosticados con tumores que tienen alto riesgo de diseminarse al hueso. Incluso las metástasis óseas escleróticas son generalmente menos radiodensas que las enostosis , y se ha sugerido que la metástasis ósea debería ser el diagnóstico favorecido entre las dos para lesiones óseas inferiores a un límite de 1060 unidades Hounsfield (HU). [10] Si está indicada una biopsia, a menudo se utiliza una tomografía computarizada para localizar la lesión antes de la biopsia. [14]
Las resonancias magnéticas se pueden utilizar para detectar metástasis óseas con una sensibilidad del 82 al 100 % y una especificidad del 73 al 100 %.
La tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa marcada con flúor 18 ( 18 F-FDG) es una poderosa herramienta de diagnóstico para visualizar la actividad de las metástasis óseas. [14] Las metástasis óseas en la exploración por TEP suelen ser focos múltiples, distribuidos irregularmente, de mayor captación del marcador sin relación con una sola estructura anatómica. [14] Una exploración por TEP puede identificar directamente células tumorales con una tasa metabólica significativa. Sin embargo, es un procedimiento costoso y la disponibilidad del dispositivo puede ser limitada. [14]
Debido a la alta tasa de recambio óseo, se teoriza que los metabolitos son capaces de detectar metástasis óseas. [14] El uso de marcadores óseos para la detección y el cribado es un campo activo de investigación, aunque la evidencia radiográfica sigue siendo el estándar de oro. [14] Sin embargo, una vez que se ha establecido la presencia de una metástasis ósea, los marcadores metabólicos del tumor pueden proporcionar información útil de diagnóstico y pronóstico. [14]
Los objetivos del tratamiento de las metástasis óseas incluyen el control del dolor, la prevención y el tratamiento de fracturas, el mantenimiento de la calidad de vida del paciente y el control local de tumores. [9] El tratamiento óptimo requiere un equipo multidisciplinario de médicos, incluidos oncólogos médicos y radioterapeutas, cirujanos ortopédicos, radiólogos, médicos de medicina nuclear, especialistas en medicina paliativa y más. [14] La evaluación del tratamiento está determinada por múltiples factores, incluido el estado funcional , la puntuación del dolor, el impacto en la calidad de vida y el estado general de la enfermedad clínica. [14] Las terapias importantes incluyen radioterapia de haz externo , terapia con radioisótopos dirigidos , quimioterapia de ablación de tumores guiada por imágenes y agentes quimioterapéuticos dirigidos a los huesos, como bifosfonatos y denosumab . Pueden ser necesarias intervenciones ortopédicas como la fijación interna o la descompresión espinal en caso de pérdida de estabilidad estructural debido a la destrucción ósea. [14]
La escalera del dolor de la Organización Mundial de la Salud fue diseñada para el tratamiento del dolor asociado al cáncer. La escalera original detalla el manejo del dolor mediante una secuencia de medicamentos analgésicos, comenzando con medicamentos antiinflamatorios no esteroides y progresando hasta opioides débiles y fuertes [17].
Otros tratamientos incluyen corticosteroides , radioterapia y radionucleótidos . [2] La osteoplastia percutánea implica el uso de cemento óseo para reducir el dolor y mejorar la movilidad. [18] En terapia paliativa , las principales opciones son la radiación externa y los radiofármacos . [19]
Las técnicas de ablación térmica se utilizan cada vez más en el tratamiento paliativo de la enfermedad ósea metastásica dolorosa. Aunque la mayoría de los pacientes experimentan un alivio total o parcial del dolor después de la radioterapia externa, el efecto no es inmediato y en algunos estudios se ha demostrado que es transitorio en más de la mitad de los pacientes. [20] Para los pacientes que no son elegibles o no responden a las terapias tradicionales (es decir, radioterapia , quimioterapia , cirugía paliativa, bifosfonatos o medicamentos analgésicos), se han explorado técnicas de ablación térmica como alternativas para la reducción del dolor. Varios ensayos clínicos multicéntricos que estudian la eficacia de la ablación por radiofrecuencia en el tratamiento del dolor moderado a intenso en pacientes con enfermedad ósea metastásica han mostrado reducciones significativas en el dolor informado por los pacientes después del tratamiento. [21] [22] Sin embargo, estos estudios se limitan a pacientes con uno o dos sitios metastásicos; El dolor de múltiples tumores puede ser difícil de localizar para una terapia dirigida. Más recientemente, la crioablación también se ha explorado como una alternativa potencialmente eficaz, ya que el área de destrucción creada por esta técnica puede controlarse de forma más eficaz mediante TC que la ablación por radiofrecuencia, una ventaja potencial a la hora de tratar tumores adyacentes a estructuras críticas. [23]
Una revisión Cochrane de la calcitonina para el tratamiento del dolor óseo metastásico sugiere que la calcitonina no produce ningún beneficio significativo en la reducción del dolor óseo ni mejora la calidad de vida. [24]
Los agentes dirigidos a los huesos (BTA), incluidos los bifosfonatos y el denosumab , pueden interrumpir la osteólisis mediada por osteoclastos . [14] Los inhibidores de osteoclastos, utilizados con mayor frecuencia en el tratamiento de la osteoporosis, pueden permitir la curación ósea y retrasar las complicaciones. [14] Se ha demostrado que los BTA disminuyen la incidencia de eventos relacionados con el esqueleto (ERE), como fracturas patológicas, disminuyendo así la necesidad de intervención quirúrgica o analgésicos. [14]
Muchos cánceres están predispuestos a metastatizar en los huesos. [12] La siguiente lista detalla la probabilidad de que un cáncer, si se encuentra en una etapa de metástasis avanzada, se haya diseminado al hueso en el momento de la muerte: [25]
Dada la alta incidencia de cáncer de mama, pulmón y próstata, estos pacientes representan > 80% de los pacientes con metástasis óseas. [14]
Para los pacientes con enfermedad metastásica avanzada que afecta al hueso, la mediana de supervivencia desde el momento del diagnóstico de una metástasis ósea varía según el tipo de tumor primario. A continuación se incluye una lista: [25]