En Estados Unidos, una organización de mantenimiento de la salud ( HMO ) es un grupo de seguro médico que brinda servicios de salud por una tarifa fija anual. [1] Es una organización que brinda o organiza atención administrada para seguros médicos , planes de beneficios de atención médica autofinanciados , individuos y otras entidades, actuando como enlace con proveedores de atención médica (hospitales, médicos, etc.) en un plan prepago. base. La Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud de EE. UU. de 1973 exigía que los empleadores con 25 o más empleados ofrecieran opciones HMO certificadas a nivel federal si el empleador ofrece opciones de atención médica tradicionales. [2] A diferencia del seguro de indemnización tradicional , una HMO cubre la atención brindada por aquellos médicos y otros profesionales que han acordado por contrato tratar a los pacientes de acuerdo con las pautas y restricciones de la HMO a cambio de un flujo constante de clientes. Las HMO cubren la atención de emergencia independientemente del estado contractual del proveedor de atención médica.
Las HMO a menudo exigen que los miembros seleccionen un médico de atención primaria (PCP), un médico que actúa como guardián del acceso directo a los servicios médicos, pero este no siempre es el caso. Los PCP suelen ser internistas , pediatras , médicos de familia , geriatras o médicos generales (GP). Excepto en situaciones de emergencia médica, los pacientes necesitan una derivación del PCP para poder consultar a un especialista u otro médico, y el guardián no puede autorizar esa derivación a menos que las pautas de la HMO lo consideren necesario. Algunas HMO pagan a los PCP guardianes tarifas fijas para cada procedimiento médico definido que brindan a los pacientes asegurados ( pago por servicio ) y luego capitatean a los especialistas (es decir, pagan una tarifa fija por la atención de cada persona asegurada, independientemente de qué procedimientos médicos realice el especialista). para lograr esa atención), mientras que otros utilizan el arreglo inverso.
Los productos de acceso abierto y de punto de servicio (POS) son una combinación de una HMO y un plan de indemnización tradicional. Los miembros no están obligados a utilizar un guardián ni a obtener una derivación antes de consultar a un especialista. En ese caso, se aplican los beneficios tradicionales. Si el miembro utiliza un guardián, se aplican los beneficios de la HMO. Sin embargo, el costo compartido del beneficiario (por ejemplo, copago o coseguro) puede ser mayor para la atención especializada. [3] Las HMO también gestionan la atención mediante la revisión de la utilización. Eso significa que monitorean a los médicos para ver si están brindando más servicios a sus pacientes que otros médicos, o menos. Las HMO a menudo brindan atención preventiva por un copago más bajo o de forma gratuita, para evitar que los miembros desarrollen una afección prevenible que requeriría una gran cantidad de servicios médicos. Cuando surgieron las HMO, los planes de indemnización a menudo no cubrían servicios preventivos, como vacunas , controles de bienestar infantil, mamografías o exámenes físicos. Es esta inclusión de servicios destinados a mantener la salud de un miembro lo que le dio su nombre a la HMO. Algunos servicios, como la atención de salud mental para pacientes ambulatorios , son limitados y es posible que no se cubran formas de atención, diagnóstico o tratamiento más costosas. Los tratamientos experimentales y los servicios electivos que no son médicamente necesarios (como la cirugía plástica electiva ) casi nunca están cubiertos.
Otras opciones para gestionar la atención son la gestión de casos , en la que se identifican pacientes con casos catastróficos, o la gestión de enfermedades , en la que se identifican pacientes con ciertas enfermedades crónicas como diabetes , asma o algunas formas de cáncer . En cualquier caso, la HMO asume un mayor nivel de participación en la atención del paciente, asignando un administrador de casos al paciente o a un grupo de pacientes para garantizar que no haya dos proveedores que brinden atención superpuesta y para garantizar que el paciente reciba el tratamiento adecuado. para que la condición no empeore más allá de lo que se puede ayudar.
Aunque las empresas siguieron el modelo HMO por sus supuestos beneficios de contención de costos, algunas investigaciones indican que los planes HMO privados no logran ningún ahorro de costos significativo en comparación con los planes que no son HMO. Aunque los costos de bolsillo se reducen para los consumidores, controlando otros factores, los planes no afectan los gastos y pagos totales de las aseguradoras. Una posible razón de este fracaso es que los consumidores podrían aumentar la utilización en respuesta a un menor reparto de costos en las HMO. [4] Algunos [5] han afirmado que las HMO (especialmente aquellas con fines de lucro ) en realidad aumentan los costos administrativos y tienden a seleccionar pacientes más sanos.
Aunque algunas formas de "atención administrada" grupal existían antes de la década de 1970, en Estados Unidos surgieron principalmente gracias a la influencia del presidente Richard Nixon y su amigo Edgar Kaiser . En una discusión en la Casa Blanca el 17 de febrero de 1971, Nixon expresó su apoyo a la filosofía esencial de la HMO, que John Ehrlichman explicó así: "Todos los incentivos apuntan a una menor atención médica, porque cuanto menos atención les brindan, más dinero que ganan." [6]
La forma más antigua de HMO se puede ver en varios "planes de salud prepagos". En 1910, la Western Clinic en Tacoma, Washington, ofreció a los propietarios de aserraderos y a sus empleados ciertos servicios médicos de sus proveedores por una prima de 0,50 dólares por miembro al mes. Algunos consideran que este es el primer ejemplo de una HMO. Sin embargo, Ross-Loos Medical Group , establecido en 1929, se considera la primera HMO en los Estados Unidos; tenía su sede en Los Ángeles e inicialmente brindaba servicios a los empleados del Departamento de Agua y Energía de Los Ángeles (DWP) y del condado de Los Ángeles . Se inscribieron 200 empleados de DWP a un costo de $1,50 cada uno por mes. Al cabo de un año, el Departamento de Bomberos de Los Ángeles se inscribió, luego el Departamento de Policía de Los Ángeles , luego la Compañía Telefónica del Sur de California (ahora AT&T Inc. ) y más. En 1951, la matrícula era de 35.000 e incluía maestros y empleados del condado y de la ciudad. En 1982, mediante la fusión de Insurance Company of North America (INA), fundada en 1792, y Connecticut General (CG), fundada en 1865, se unieron para convertirse en CIGNA . También en 1929, el Dr. Michael Shadid creó un plan de salud en Elk City, Oklahoma , en el que los agricultores compraron acciones por 50 dólares para recaudar dinero para construir un hospital. A la comunidad médica no le gustó este acuerdo y amenazó con suspender la licencia de Shadid. El Farmer's Union tomó el control del hospital y del plan de salud en 1934. También en 1929, el Hospital Baylor proporcionó atención prepaga a aproximadamente 1.500 maestros. Este fue el origen de Cruz Azul . Alrededor de 1939, las sociedades médicas estatales crearon planes Blue Shield para cubrir los servicios médicos, ya que Blue Cross cubría únicamente los servicios hospitalarios. Estos planes prepagos florecieron durante la Gran Depresión como un método para que los proveedores aseguraran ingresos constantes y estables.
En 1970, el número de HMO se redujo a menos de 40. Paul M. Ellwood Jr. , a menudo llamado el "padre" de la HMO, comenzó a tener conversaciones con lo que hoy es el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. que llevaron a la promulgación. de la Ley de Organización del Mantenimiento de la Salud de 1973 . Esta ley tenía tres disposiciones principales:
Esta última disposición, llamada disposición de doble opción, fue la más importante, ya que dio a las HMO acceso al mercado crítico basado en el empleador que a menudo había estado bloqueado en el pasado. El gobierno federal tardó en emitir regulaciones y certificar planes hasta 1977, cuando las HMO comenzaron a crecer rápidamente. La disposición de doble opción expiró en 1995.
En 1971, Gordon K. MacLeod desarrolló y se convirtió en director del primer programa federal HMO de los Estados Unidos. Fue reclutado por Elliot Richardson , secretario del Departamento de Salud, Educación y Bienestar Social.
Las HMO operan en una variedad de formas. La mayoría de las HMO actuales no encajan perfectamente en una sola forma; pueden tener múltiples divisiones, cada una operando bajo un modelo diferente, o combinar dos o más modelos. En el modelo de personal , los médicos son asalariados y tienen oficinas en edificios de HMO. En este caso, los médicos son empleados directos de las HMO. Este modelo es un ejemplo de una HMO de panel cerrado, lo que significa que los médicos contratados solo pueden atender a pacientes de HMO. Anteriormente este tipo de HMO era común, aunque actualmente está casi inactivo. [7] En el modelo de grupo , la HMO no emplea a los médicos directamente, sino que contrata a un grupo de médicos de múltiples especialidades. Los médicos individuales son empleados por la práctica grupal, en lugar de por la HMO. La práctica grupal puede ser establecida por la HMO y solo atiende a miembros de la HMO ("modelo de grupo cautivo"). Kaiser Permanente es un ejemplo de HMO modelo de grupo cautivo en lugar de modelo HMO de personal, como se cree comúnmente. Una HMO también puede contratar una práctica grupal independiente existente ("modelo de grupo independiente"), que generalmente continuará tratando a pacientes que no son HMO. Los HMO modelo grupales también se consideran de panel cerrado, porque los médicos deben ser parte de la práctica grupal para participar en el HMO; el panel de HMO está cerrado a otros médicos de la comunidad. [8]
Si aún no forman parte de una práctica médica grupal , los médicos pueden contratar una asociación de práctica independiente (IPA), que a su vez contrata con la HMO. Este modelo es un ejemplo de una HMO de panel abierto, donde un médico puede mantener su propio consultorio y atender a personas que no son miembros de una HMO.
En el modelo de red , una HMO contratará cualquier combinación de grupos, IPA (asociaciones de práctica independiente) y médicos individuales. Desde 1990, la mayoría de las HMO administradas por organizaciones de atención administrada con otras líneas de negocios (como PPO , POS e indemnización) utilizan el modelo de red.
Las HMO en los Estados Unidos están reguladas tanto a nivel estatal como federal. Están autorizados por los estados, bajo una licencia que se conoce como certificado de autoridad (COA) en lugar de bajo una licencia de seguro. [9] Los reguladores estatales y federales también emiten mandatos y requisitos para que las organizaciones de mantenimiento de la salud proporcionen productos específicos. En 1972, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros adoptó la Ley Modelo HMO, cuyo objetivo era proporcionar una estructura regulatoria modelo para que los estados la utilizaran al autorizar el establecimiento de HMO y monitorear su operación. [10]
Las HMO suelen tener una imagen pública negativa debido a su apariencia restrictiva. Las HMO han sido objeto de demandas que afirman que las restricciones de las HMO impedían la atención necesaria. El hecho de que una HMO pueda ser considerada responsable por la negligencia de un médico depende en parte del proceso de evaluación de la HMO. [ cita necesaria ] Si una HMO solo contrata proveedores que cumplen ciertos criterios de calidad y lo anuncia a sus miembros, es más probable que un tribunal determine que la HMO es responsable, al igual que los hospitales pueden ser responsables por negligencia en la selección de médicos. Sin embargo, una HMO suele estar protegida de demandas por negligencia. También se puede considerar que la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) previene las reclamaciones por negligencia. En este caso, el factor decisivo es si el daño resulta de la administración del plan o de las acciones del proveedor. ERISA no previene ni protege a las HMO de reclamos por incumplimiento de contrato o de leyes estatales presentados por un proveedor externo independiente de servicios médicos. [11]