El tratamiento moral fue un enfoque del trastorno mental basado en la atención psicosocial humana o la disciplina moral que surgió en el siglo XVIII y pasó a primer plano durante gran parte del siglo XIX, derivando en parte de la psiquiatría o la psicología y en parte de preocupaciones religiosas o morales. El movimiento está particularmente asociado con la reforma y el desarrollo del sistema de asilo en Europa occidental en ese momento. Sin embargo, cayó en declive como método distinto en el siglo XX debido al hacinamiento y el mal uso de los asilos y al predominio de los métodos biomédicos. Se considera ampliamente que el movimiento influye en ciertas áreas de la práctica psiquiátrica hasta el día de hoy. El enfoque ha sido elogiado por liberar a quienes lo padecen de grilletes y tratamientos físicos bárbaros, considerando en su lugar cosas como las emociones y las interacciones sociales, pero también ha sido criticado por culpar u oprimir a los individuos según los estándares de una clase social o religión en particular.
El tratamiento moral se desarrolló en el contexto de la Ilustración y su enfoque en el bienestar social y los derechos individuales. A principios del siglo XVIII, los "locos" eran vistos típicamente como animales salvajes que habían perdido la razón. No se los consideró moralmente responsables, pero fueron objeto de desprecio y ridículo por parte del público, a veces encerrados en manicomios en condiciones espantosas, a menudo encadenados y abandonados durante años o sometidos a numerosos "tratamientos" tortuosos que incluían azotes, palizas, derramamiento de sangre, descargas eléctricas y hambre. , sustancias químicas irritantes y aislamiento. Hubo algunos intentos de abogar por una mayor comprensión psicológica y entornos terapéuticos. Por ejemplo, en Inglaterra, John Locke popularizó la idea de que existe un cierto grado de locura en la mayoría de las personas porque las emociones pueden hacer que las personas asocien ideas y percepciones incorrectamente, y William Battie sugirió un enfoque más psicológico, pero las condiciones en general siguieron siendo malas. [1] El tratamiento del rey Jorge III también generó un mayor optimismo sobre la posibilidad de intervenciones terapéuticas.
Bajo la preocupación ilustrada del gran duque Pietro Leopoldo en Florencia, el médico italiano Vincenzo Chiarugi instituyó reformas humanitarias. Entre 1785 y 1788 logró prohibir las cadenas como medio de inmovilización en el hospital de Santa Dorotea, basándose en intentos anteriores realizados allí desde la década de 1750. A partir de 1788, en el recientemente renovado Hospital San Bonifacio, hizo lo mismo y lideró el desarrollo de nuevas reglas que establecían un régimen más humano. [2]
El ex paciente Jean-Baptiste Pussin y su esposa Margueritte, y el médico Philippe Pinel (1745-1826), también son reconocidos como los primeros instigadores de condiciones más humanas en los asilos. Desde principios de la década de 1780, Pussin había estado a cargo de la división del hospital psiquiátrico de La Bicêtre , un asilo en París para pacientes masculinos. [3] Desde mediados de la década de 1780, Pinel publicó artículos sobre los vínculos entre las emociones, las condiciones sociales y la locura. [4] En 1792 (registrado formalmente en 1793), Pinel se convirtió en el médico jefe de Bicetre. Pussin le mostró a Pinel que conocer realmente a los pacientes significaba que podían ser tratados con simpatía y amabilidad, además de con autoridad y control. En 1797, Pussin liberó por primera vez a los pacientes de sus cadenas y prohibió el castigo físico, aunque en su lugar se podían utilizar camisas de fuerza. [5] A los pacientes se les permitió moverse libremente por los terrenos del hospital y, finalmente, las mazmorras oscuras fueron reemplazadas por habitaciones soleadas y bien ventiladas. El enfoque de Pussin y Pinel fue visto como notablemente exitoso y más tarde llevaron reformas similares a un hospital psiquiátrico en París para pacientes femeninas, La Salpetrière . El alumno y sucesor de Pinel, Jean Esquirol (1772-1840), ayudó a establecer diez nuevos hospitales psiquiátricos que funcionaban con los mismos principios. Se hizo hincapié en la selección y supervisión de los asistentes con el fin de establecer un entorno adecuado que facilitara el trabajo psicológico y, en particular, en el empleo de ex pacientes, ya que se pensaba que tenían más probabilidades de abstenerse de recibir tratos inhumanos y al mismo tiempo ser capaces de hacer frente a súplicas, amenazas o quejas. [6]
Pinel utilizó el término "traitement moral" para el nuevo enfoque. En ese momento, "moral", en francés e internacionalmente, tenía un significado mixto de psicológico/emocional (mental) o moral (ético). Pinel se distanció del trabajo más religioso que fue desarrollado por los Tukes , y de hecho consideró que la religiosidad excesiva podía ser perjudicial. Sin embargo, a veces él mismo adoptaba una postura moral en cuanto a lo que consideraba mentalmente sano y socialmente apropiado. [7]
El cuáquero inglés William Tuke (1732–1822) lideró de forma independiente el desarrollo de un nuevo tipo radical de institución en el norte de Inglaterra , tras la muerte de un colega cuáquero en un asilo local en 1790. En 1796, con la ayuda de otros cuáqueros y otros, Fundó el York Retreat , donde eventualmente unos 30 pacientes vivieron como parte de una pequeña comunidad en una tranquila casa de campo y se dedicaron a una combinación de descanso, conversación y trabajo manual. Rechazando las teorías y técnicas médicas, los esfuerzos del York Retreat se centraron en minimizar las restricciones y cultivar la racionalidad y la fuerza moral. Toda la familia Tuke se hizo conocida como fundadora del tratamiento moral. [8] Crearon un espíritu de estilo familiar y los pacientes realizaron tareas domésticas para darles un sentido de contribución. Existía una rutina diaria tanto de trabajo como de ocio. Si los pacientes se portaban bien, eran recompensados; si se comportaban mal, se aplicaba un mínimo de restricciones o se les infundía miedo. A los pacientes se les dijo que el tratamiento dependía de su conducta. En este sentido, se reconoció la autonomía moral del paciente. El nieto de William Tuke, Samuel Tuke , publicó un trabajo influyente a principios del siglo XIX sobre los métodos del retiro; Para entonces se había publicado el Tratado sobre la locura de Pinel y Samuel Tuke tradujo su término como "tratamiento moral".
En Escocia se puede discernir un trasfondo muy diferente del enfoque moral. El interés por las enfermedades mentales fue una característica de la Facultad de Medicina de Edimburgo en el siglo XVIII, y profesores influyentes como William Cullen (1710-1790) y Robert Whytt (1714-1766) enfatizaron la importancia clínica de los trastornos psiquiátricos. En 1816, el frenólogo Johann Spurzheim (1776-1832) visitó Edimburgo y dio una conferencia sobre sus conceptos craneológicos y frenológicos, lo que despertó una considerable hostilidad, sobre todo por parte de la teológicamente doctrinaria Iglesia de Escocia . Sin embargo, algunos de los estudiantes de medicina, en particular William AF Browne (1805-1885), respondieron muy positivamente a esta concepción materialista del sistema nervioso y, por implicación, del trastorno mental. George Combe (1788-1858), abogado de Edimburgo, se convirtió en un exponente inigualable del pensamiento frenológico, y su hermano, Andrew Combe (1797-1847), que más tarde fue nombrado médico de la reina Victoria, escribió un tratado frenológico titulado Observaciones sobre la salud mental. Trastorno (1831). George y Andrew Combe ejercieron una autoridad bastante dictatorial sobre la Sociedad Frenológica de Edimburgo y, a mediados de la década de 1820, manipularon la expulsión de facto de los frenólogos cristianos.
Esta tradición de materialismo médico encontró un socio dispuesto en la biología lamarckiana proporcionada por el naturalista Robert Edmond Grant (1793-1874), quien ejerció una sorprendente influencia en el joven Charles Darwin durante su época como estudiante de medicina en Edimburgo en 1826/1827. William Browne avanzó sus propias versiones de la frenología evolutiva en influyentes reuniones de la Sociedad Frenológica de Edimburgo , la Sociedad Médica Real y la Sociedad Pliniana . Más tarde, como superintendente del Sunnyside Royal Hospital (el Montrose Asylum) de 1834 a 1838 y, de manera más extravagante, en el Crichton Royal en Dumfries de 1838 a 1859, Browne implementó su enfoque general de gestión moral, indicando una sensibilidad clínica hacia lo social. agrupaciones, patrones cambiantes de síntomas, sueños y obras de arte de los pacientes a su cuidado. Browne resumió su enfoque moral sobre la gestión del asilo en su libro (en realidad, las transcripciones de cinco conferencias públicas) que tituló Qué eran, son y deberían ser los asilos . Sus logros con este estilo de práctica psiquiátrica fueron recompensados con su nombramiento como Comisionado de Lunacy para Escocia y con su elección a la presidencia de la Asociación Médico-Psicológica en 1866. El hijo mayor superviviente de Browne, James Crichton-Browne (1840-1938 ), hizo mucho para ampliar el trabajo de su padre en psiquiatría y, el 29 de febrero de 1924, pronunció una notable conferencia La historia del cerebro , en la que registró una generosa apreciación del papel de los frenólogos en los primeros fundamentos del pensamiento psiquiátrico. y practica.
Una figura clave en la temprana difusión del tratamiento moral en los Estados Unidos fue Benjamin Rush (1745-1813), [9] un eminente médico del Hospital de Pensilvania . Limitó su práctica a las enfermedades mentales y desarrolló enfoques de tratamiento innovadores y humanos. Exigió que el hospital contratara asistentes inteligentes y sensibles para trabajar en estrecha colaboración con los pacientes, leyéndoles, hablando con ellos y llevándolos a caminar con regularidad. También sugirió que sería terapéutico que los médicos dieran pequeños obsequios a sus pacientes de vez en cuando. Sin embargo, los métodos de tratamiento de Rush incluían sangría (sangrado), purgas, baños fríos y calientes, mercurio y atar a los pacientes a tablas giratorias y sillas "tranquilizantes". [10]
Una maestra de escuela de Boston, Dorothea Dix (1802–1887), también contribuyó a que la atención humana se convirtiera en una preocupación pública y política en Estados Unidos. En un viaje de recuperación a Inglaterra durante un año, conoció a Samuel Tuke . En 1841 visitó una prisión local para enseñar en la escuela dominical y quedó impactada por las condiciones de los reclusos y el tratamiento de los que padecían enfermedades mentales. Comenzó a investigar y a hacer cruzadas sobre el tema en Massachusetts y en todo el país. Apoyó el modelo de atención de tratamiento moral. [11] Habló ante muchas legislaturas estatales sobre las horribles vistas que había presenciado en las prisiones y pidió reformas. Dix luchó por nuevas leyes y mayores fondos gubernamentales para mejorar el tratamiento de las personas con trastornos mentales desde 1841 hasta 1881, y ayudó personalmente a establecer 32 hospitales estatales que debían ofrecer tratamiento moral. Muchos asilos se construyeron según el llamado Plan Kirkbride .
Inicialmente, los profesionales de la salud mental se opusieron al movimiento de tratamiento moral. Sin embargo, a mediados del siglo XIX muchos psicólogos habían adoptado la estrategia. Se convirtieron en defensores del tratamiento moral, pero argumentaron que, dado que los enfermos mentales a menudo tenían problemas físicos y orgánicos separados, los enfoques médicos también eran necesarios. Hacer que este argumento se mantenga se ha descrito como un paso importante en el eventual éxito de la profesión al asegurar el monopolio del tratamiento de la "locura". [12]
El movimiento de tratamiento moral tuvo una enorme influencia en la construcción y práctica del asilo. Muchos países estaban introduciendo leyes que exigían a las autoridades locales proporcionar asilo a la población local, y cada vez más estaban diseñadas y aplicadas según líneas de tratamiento moral. También se desarrollaron "movimientos sin restricciones" adicionales. Existía una gran creencia en la curabilidad de los trastornos mentales, particularmente en los EE. UU., y se informaron estadísticas que mostraban altas tasas de recuperación. Posteriormente fueron muy criticados, particularmente por no diferenciar entre nuevos ingresos y reingresos (es decir, aquellos que realmente no habían logrado una recuperación sostenida). Se ha observado, sin embargo, que las estadísticas sobre curas mostraron un descenso a partir de la década de 1830, particularmente pronunciado en la segunda mitad del siglo, lo que se ha relacionado con el sueño de que los pequeños asilos curativos dieran paso a asilos grandes, centralizados y superpoblados. . [13]
También hubo críticas de algunos expacientes y sus aliados. A mediados del siglo XIX, en Inglaterra, la Sociedad de Amigos de los Presuntos Lunáticos proclamaba que el nuevo tratamiento moral era una forma de represión social lograda "mediante la apacibilidad y la persuasión, y mediante el confinamiento solitario "; que su implicación de que los "presuntos lunáticos" necesitaban reeducación significaba que los trataba como si fueran niños incapaces de tomar sus propias decisiones; y que no informó adecuadamente a las personas sobre sus derechos ni las involucró en la discusión sobre su tratamiento. La Sociedad sospechaba de la tranquilidad de los asilos, sugiriendo que los pacientes simplemente eran aplastados y luego dados de alta para vivir una existencia "mansa" en la sociedad. [14]
En el contexto de la industrialización , los asilos públicos ampliaron en tamaño y número. Ligado a esto estuvo el desarrollo de la profesión de psiquiatría, capaz de expandirse con un gran número de reclusos reunidos. A finales del siglo XIX y principios del XX, estos grandes asilos fuera de la ciudad estaban superpoblados, mal utilizados, aislados y deteriorados. Los principios terapéuticos a menudo se descuidaban junto con los pacientes. Las técnicas de gestión moral se habían convertido en rutinas institucionales absurdas dentro de una estructura autoritaria. La consideración de los costos rápidamente superó los ideales. Hubo compromiso en cuanto a la decoración: ya no era un ambiente hogareño y familiar sino monótono y minimalista. Se hacía hincapié en la seguridad, la custodia, los muros altos, las puertas cerradas, el aislamiento de la gente de la sociedad y, a menudo, se utilizaba la restricción física. Está bien documentado que había muy poca actividad terapéutica, y los médicos eran poco más que administradores que rara vez atendían a los pacientes y principalmente a otros problemas somáticos. Se "borró" cualquier esperanza de un trato moral o de un ambiente familiar. En 1827, el número medio de reclusos asilados en Gran Bretaña era de 166; en 1930 eran 1.221. La proporción relativa de personas oficialmente diagnosticadas como dementes aumentó. [12]
Aunque el Retiro se había basado en un enfoque y un entorno no médicos, los reformadores de base médica que lo emularon hablaron de "pacientes" y "hospitales". Las "enfermeras" y asistentes de asilo, alguna vez valorados como una parte central de la prestación de una buena atención integral , a menudo fueron utilizados como chivos expiatorios de las fallas del sistema. [15] Hacia finales del siglo XIX, habían regresado las teorías somáticas, el pesimismo en el pronóstico y el custodialismo. Las teorías de la degeneración hereditaria y la eugenesia tomaron el control, y en el siglo XX se desarrollaron los conceptos de higiene mental y salud mental . [13] Sin embargo, desde mediados del siglo XX, se produjo un proceso de antipsiquiatría y desinstitucionalización en muchos países occidentales, y los asilos en muchas áreas fueron reemplazados gradualmente por servicios comunitarios de salud mental más locales .
En la década de 1960, Michel Foucault renovó el argumento de que el tratamiento moral había sido realmente una nueva forma de opresión moral, que reemplazaba a la opresión física, y sus argumentos fueron ampliamente adoptados dentro del movimiento antipsiquiatría [ cita requerida ] . Foucault estaba interesado en las ideas del " otro " y en cómo la sociedad define la normalidad al definir lo anormal y su relación con lo normal. Un paciente en el manicomio tenía que pasar por cuatro síntesis morales: el silencio, el reconocimiento en el espejo, el juicio perpetuo y la apoteosis del personaje médico. Los locos fueron ignorados y aislados verbalmente. Se les hizo ver la locura en los demás y luego en ellos mismos hasta que sintieron culpa y remordimiento. El médico, a pesar de su falta de conocimiento médico sobre los procesos subyacentes, tenía todos los poderes de autoridad y definía la locura. Así, Foucault sostiene que el asilo "moral" "no es un ámbito libre de observación, diagnóstico y terapéutica; es un espacio jurídico donde uno es acusado, juzgado y condenado". [16] La reevaluación de Foucault fue seguida por una visión más equilibrada, reconociendo que la manipulación y la "bondad" ambigua de Tuke y Pinel pueden haber sido preferibles a la dura coerción y los "tratamientos" físicos de generaciones anteriores, aunque conscientes de que el trato moral era menos benévolo. aspectos y su potencial de degenerar en represión. [17]
Se considera ampliamente que el movimiento de tratamiento moral influye en la práctica psiquiátrica hasta el día de hoy, incluidas las comunidades específicamente terapéuticas [18] (aunque pretendían ser menos represivas); terapia ocupacional [19] y casas Soteria . Se dice que el modelo de Recuperación tiene ecos del concepto de tratamiento moral. [20]
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