La taquicardia sinusal inapropiada (IST) se define como taquicardia sinusal que no es causada por dolencias médicas identificables, una reacción fisiológica o productos farmacéuticos (un diagnóstico de exclusión ) y se acompaña de síntomas, que frecuentemente invalidan y afectan la calidad de vida. [2] Los síntomas de IST incluyen palpitaciones , malestar en el pecho , agotamiento , dificultad para respirar , presíncope y síncope . [1]
Si bien la taquicardia sinusal es muy común y es el tipo más común de taquicardia, es raro que se le diagnostique taquicardia sinusal inapropiada como un síntoma independiente que no sea parte de una afección mayor. Aunque rara vez se diagnostica, la mayoría considera que la IST es una afección benigna a largo plazo. Sin embargo, los síntomas de IST pueden distraer y justificar tratamiento. El corazón es un músculo fuerte y normalmente puede mantener un ritmo cardíaco más alto de lo normal, aunque generalmente se recomienda controlar la afección. [3] El mecanismo y la etiología primaria de la taquicardia sinusal inapropiada no se han dilucidado completamente. Se ha sugerido un mecanismo autoinmune , ya que varios estudios han detectado autoanticuerpos que activan los adrenorreceptores beta en algunos pacientes. [4] [5] El mecanismo de la arritmia involucra principalmente el nódulo sinusal y el tejido perinodal [6] y no requiere el nódulo AV para su mantenimiento. Hay tratamientos disponibles en forma de terapia farmacológica o ablación con catéter , pero actualmente la afección es difícil de tratar con éxito.
Las palpitaciones son el síntoma más común en aproximadamente el 90% de los pacientes. Otros síntomas incluyen dolor en el pecho , fatiga , dificultad para respirar , presíncope , síncope , [1] tolerancia reducida al ejercicio , ansiedad , ataques de pánico y dolores de cabeza. Estos síntomas suelen estar asociados con una frecuencia cardíaca elevada. Mientras que algunos pacientes tienen frecuencias sinusales persistentemente elevadas, otros tienen episodios paroxísticos con frecuencia cardíaca normal en el medio. [7]
La causa exacta de la taquicardia sinusal inapropiada aún se debate y se desconoce. Se han sugerido varios mecanismos, incluido el aumento del impulso simpático o la disminución del impulso parasimpático , el aumento de la frecuencia cardíaca intrínseca, la modulación neurohormonal disfuncional, la actividad del nódulo sinusal ectópico y los autoanticuerpos del receptor beta-adrenérgico . Algunos datos muestran una respuesta anormal a la estimulación autónoma como resultado de cambios a nivel de tejido/célula (mecanismo intrínseco), mientras que otros muestran una interrupción de la estimulación autónoma en sí con hallazgos normales a nivel de tejido/célula (mecanismo extrínseco). Es posible que ambas teorías mecanicistas sean correctas porque, a pesar de compartir una única vía común de taquicardia sinusal, las etiologías mecanicistas subyacentes de cada paciente pueden diferir. [8]
Más de 15 corrientes eléctricas controlan estrechamente el nódulo sinusal . El reloj de calcio y la corriente divertida parecen ser las corrientes más importantes en la regulación de la frecuencia del nódulo sinusal. La activación de los senos nasales y, por tanto, la frecuencia cardíaca se regula aún más a través del sistema nervioso autónomo . En reposo, el nódulo sinusal está regulado principalmente por la activación parasimpática tónica y fásica en individuos normales y sanos. El ejercicio provoca activación vagal , activación simpática y aumento de los niveles de catecolaminas , lo que eleva la frecuencia sinusal. [3] [9] Cualquier aspecto de los procesos regulatorios regulares que influyan en la velocidad sinusal puede verse comprometido en pacientes con IST. [3]
La taquicardia sinusal inapropiada se diagnostica cuando hay taquicardia sinusal persistente o recurrente en un electrograma de 12 derivaciones o en una monitorización a largo plazo que no se explica por otros medios. Las pruebas invasivas, como los estudios electrofisiológicos , no son útiles para realizar el diagnóstico, pero pueden ser útiles para descartar un mecanismo de taquicardia supraventricular concomitante . [3] La taquicardia sinusal inapropiada es un diagnóstico de exclusión que rara vez se realiza en un paciente asintomático. [2]
Los siguientes criterios se utilizan comúnmente para definir taquicardia sinusal inapropiada: [10]
Las causas secundarias de taquicardia sinusal deben descartarse y corregirse si están presentes. En la evaluación de taquicardia sinusal inapropiada se debe incluir una evaluación endocrinológica completa para entidades patológicas como hipertiroidismo , feocromocitoma y diabetes mellitus con evidencia de disfunción autonómica . [10]
La taquicardia sinusal inadecuada es principalmente un diagnóstico de exclusión . [7] Tras el esfuerzo, se puede observar una respuesta inapropiada de la frecuencia cardíaca de la taquicardia sinusal en algunos errores congénitos del metabolismo que resultan en miopatías metabólicas , como la enfermedad de McArdle (GSD-V) [11] [12] y la miopatía hereditaria con acidosis láctica. (Síndrome de Larsson-Linderholm). [13] [14]
La taquicardia sinusal es una característica tanto del síndrome de taquicardia ortostática postural como de la taquicardia sinusal inapropiada. En POTS, hay una respuesta anormal del sistema nervioso autónomo al ponerse de pie. Los síntomas de POTS son más comunes cuando el paciente está en posición vertical. Los síndromes POTS y la taquicardia sinusal inapropiada pueden superponerse, lo que plantea la posibilidad de mecanismos compartidos. Los síntomas más comunes del POTS son mareos y, en ocasiones, síncope , que también son comunes en el IST. [2]
La reentrada en el nodo sinusal es otro diagnóstico diferencial de taquicardia sinusal inapropiada. Un ritmo auricular ectópico que ocurre cerca del nodo sinusal también puede simular una taquicardia sinusal inapropiada. El síncope o el presíncope pueden ocurrir en pacientes con IST y ser el síntoma dominante, con síntomas prodrómicos asociados, como diaforesis y visión borrosa , lo que lleva a que se pase por alto el diagnóstico de síncope vasovagal y el diagnóstico de IST. [2]
La taquicardia sinusal inadecuada es una afección médica crónica que tiene un impacto negativo en la calidad de vida. Existen numerosas opciones de tratamiento disponibles, que frecuentemente se combinan con cambios en el estilo de vida y la dieta no farmacológicos. Con frecuencia se recomienda evitar desencadenantes o estimulantes como la cafeína , la nicotina y el alcohol . [7]
Manejar la taquicardia sinusal inapropiada, controlar los síntomas y disminuir la frecuencia sigue siendo un desafío importante, especialmente dada la ambigüedad del síndrome en sí. Por otro lado, controlar la frecuencia cardíaca no siempre resulta en la eliminación de los síntomas. El control de la frecuencia sinusal en pacientes asintomáticos con IST es discutible dado que el tratamiento puede ser peor que el síndrome en sí. En la IST, ninguna terapia reduce completa y eficazmente la frecuencia cardíaca y los síntomas, lo que probablemente se deba a la complejidad del problema y a la falta de una comprensión completa de las causas. [3]
En la mayoría de los pacientes, dormir con la cabecera de la cama elevada y aumentar el volumen plasmático mediante una ingesta generosa de sal y líquidos puede ser beneficioso con un riesgo mínimo. En pacientes con acumulación venosa, las medias de compresión pueden ofrecer beneficios adicionales; sin embargo, la adherencia a menudo se convierte en un problema. Estos cambios en el estilo de vida pueden aliviar los síntomas y prevenir la taquicardia refleja , que es especialmente común en la deshidratación crónica . En pacientes con síntomas psicosomáticos manifiestos , es aceptable considerar una evaluación psiquiátrica . [15]
La terapia farmacológica para pacientes con taquicardia sinusal inapropiada debe iniciarse gradualmente, con el objetivo de reducir la frecuencia cardíaca y mejorar los síntomas. El tratamiento farmacológico de la IST es empírico y normalmente se emplea un enfoque de prueba y error. [15]
Los betabloqueantes son el tratamiento de primera línea para la taquicardia sinusal inapropiada. Los betabloqueantes , en general, alivian los síntomas. Los pacientes con sensibilidad al receptor β-adrenérgico y niveles elevados de catecolaminas durante el estrés ortostático suelen responder bien a una variedad de β-bloqueantes. Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos han demostrado un beneficio modesto en el control de los síntomas de la IST en pacientes con contraindicaciones para los bloqueadores β. [15]
Otros fármacos, como los simpaticolíticos y los inhibidores de la colinesterasa como la piridostigmina , tienen evidencia clínica muy limitada. No se han realizado ensayos controlados aleatorios sobre el uso de estos fármacos en el tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada y todos, con la posible excepción de los betabloqueantes , deben considerarse indicaciones no autorizadas . [15]
Se ha demostrado que la ivabradina reduce la frecuencia cardíaca, mejora cuantitativamente la capacidad de ejercicio y reduce la carga de síntomas subjetivos. El fármaco parece tener un riesgo proarrítmico menor y es bien tolerado. La ivabradina se muestra muy prometedora como posible terapia de elección para pacientes intolerantes a los betabloqueantes o con respuesta subóptima y pacientes con una afección crónica cuyo tratamiento con frecuencia resulta clínicamente problemático. [dieciséis]
No existen pautas específicas para determinar qué pacientes con taquicardia sinusal inapropiada deben considerarse para tratamientos invasivos. Las intervenciones para tratar la taquicardia sinusal inapropiada varían desde la exclusión quirúrgica del nódulo sinusal hasta la ablación con catéter por radiofrecuencia del nódulo sinusal o del seno AV , que generalmente va seguida de la implantación de un marcapasos permanente y, en los últimos años, la modificación del nódulo sinusal por radiofrecuencia . [17]
Varios ensayos clínicos han descrito la modificación o ablación del nódulo sinusal en taquicardia sinusal inapropiada. Las tasas de éxito primario son generalmente buenas; sin embargo, existe una alta tasa de recurrencia de síntomas y tasas significativas de complicaciones. Estas complicaciones incluyen la necesidad de estimulación permanente, síndrome transitorio de la vena cava superior y parálisis temporal o permanente del nervio frénico . Además, es posible que la modificación o ablación del nódulo sinusal no alivie todos los síntomas relacionados con la IST. Tampoco hay consenso sobre cuál es el mejor enfoque, que incluye modificaciones o ablación, acceso a tórax abierto versus acceso intravascular convencional y métodos de mapeo. Finalmente, no ha habido evidencia de mejoría sintomática con el tiempo. [18]
La IST tiene un pronóstico generalmente benigno. Una posible razón para un pronóstico favorable es que, si bien los pacientes con IST tienen una frecuencia cardíaca más rápida, su frecuencia cardíaca disminuye ligeramente durante el sueño y durante diversos patrones diurnos . Las consecuencias a largo plazo son pocas, pero los estudios publicados son pequeños, el seguimiento es limitado y las poblaciones son variadas. Aunque ha habido informes aislados, la IST rara vez se asocia con miocardiopatía inducida por taquicardia . [3] Los síntomas pueden durar años, pero tienden a no progresar y eventualmente pueden desaparecer. [19]
La taquicardia sinusal inapropiada, definida como FC promedio de 24 horas > 90 lpm y FC > 100 lpm en posición supina o sentada, tiene una prevalencia del 1,16% en la población general. [20] La epidemiología de la taquicardia sinusal inapropiada no se comprende bien. La IST puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en adolescentes y adultos jóvenes. [2] Anteriormente se pensaba que la taquicardia sinusal inapropiada era una afección poco común que afectaba a las mujeres jóvenes, y que los profesionales de la salud estaban sobrerrepresentados. Esta caracterización puede definir mejor el grupo de pacientes de IST que son más sintomáticos y/o con mayor probabilidad de buscar atención médica, a diferencia de toda la cohorte de pacientes con taquicardia sinusal inapropiada. [19]
En IST, las comorbilidades más comunes son psiquiátricas, incluyendo antecedentes de depresión en el 25,6% y ansiedad en el 24,6%. Se han identificado tasas más altas de diabetes mellitus, hipertensión e hipotiroidismo en personas con IST, aunque se han observado tasas más bajas de hipertiroidismo . El 28,2% de los pacientes refirieron algún evento o condición física anterior a la aparición de los síntomas de IST. El embarazo fue el factor iniciador identificable más común en los pacientes con IST (7,9%). [21]