La sobredosis de antidepresivos tricíclicos es una intoxicación causada por un exceso de medicación del tipo antidepresivo tricíclico (ATC). Los síntomas pueden incluir temperatura corporal elevada , visión borrosa, pupilas dilatadas , somnolencia, confusión, convulsiones , frecuencia cardíaca rápida y paro cardíaco . [1] Si los síntomas no se han presentado dentro de las seis horas posteriores a la exposición, es poco probable que se presenten. [2]
La sobredosis de TCA puede ocurrir por accidente o intencionalmente en un intento de causar la muerte . [2] La dosis tóxica depende del TCA específico. [2] La mayoría no son tóxicos a menos de 5 mg/kg, excepto la desipramina , la nortriptilina y la trimipramina , que generalmente no son tóxicas a menos de 2,5 mg/kg. [5] [2] En niños pequeños, una o dos pastillas pueden ser fatales. [6] Se debe incluir un electrocardiograma (ECG) en la evaluación cuando exista la preocupación de una sobredosis. [2]
En caso de sobredosis, se suele recomendar carbón activado . [1] No se debe obligar a las personas a vomitar . [2] En aquellos que tienen un complejo QRS ancho ( > 100 ms ) se recomienda bicarbonato de sodio . [2] Si se producen convulsiones, se deben administrar benzodiazepinas . [2] En aquellos con presión arterial baja, se pueden utilizar líquidos intravenosos y norepinefrina . [1] También se puede intentar el uso de emulsión lipídica intravenosa . [3]
A principios de la década de 2000, los ATC eran una de las causas más comunes de intoxicación. [1] En Estados Unidos, en 2004, hubo más de 12.000 casos. [2] En el Reino Unido provocaron unas 270 muertes al año. [1] La primera sobredosis de ATC se registró en 1959. [1]
El sistema nervioso autónomo periférico , el sistema nervioso central y el corazón son los principales sistemas que se ven afectados después de una sobredosis. [1] Los síntomas iniciales o leves generalmente se desarrollan dentro de las 2 horas e incluyen taquicardia , somnolencia , sequedad de boca, náuseas y vómitos , retención urinaria, confusión, agitación y dolor de cabeza . [7] Las complicaciones más graves incluyen hipotensión , alteraciones del ritmo cardíaco, alucinaciones y convulsiones . Las anomalías del electrocardiograma (ECG) son frecuentes y puede ocurrir una amplia variedad de arritmias cardíacas , siendo las más comunes la taquicardia sinusal y el retraso de la conducción intraventricular que resulta en la prolongación del complejo QRS y los intervalos PR / QT . [4] Las convulsiones, las arritmias cardíacas y la apnea son las complicaciones potencialmente mortales más importantes. [7]
Los tricíclicos tienen un índice terapéutico estrecho , es decir , la dosis terapéutica está cerca de la dosis tóxica. [7] Los factores que aumentan el riesgo de toxicidad incluyen la edad avanzada, el estado cardíaco y el uso concomitante de otros fármacos. [8] Sin embargo, los niveles séricos del fármaco no son útiles para evaluar el riesgo de arritmia o convulsión en la sobredosis de tricíclicos. [9]
La mayoría de los efectos tóxicos de los ATC son causados por cuatro efectos farmacológicos principales. Los ATC tienen efectos anticolinérgicos , causan un bloqueo excesivo de la recaptación de noradrenalina en la sinapsis preganglionar , un bloqueo alfa adrenérgico directo y, lo que es más importante, bloquean los canales de sodio de la membrana con una desaceleración de la despolarización de la membrana, por lo que tienen efectos similares a la quinidina en el miocardio . [1]
Por lo general, no se dispone de un análisis de sangre específico para verificar la toxicidad. [1] Se debe incluir un electrocardiograma (ECG) en la evaluación cuando existe la preocupación de una sobredosis. [2]
Las personas con síntomas suelen ser monitorizadas en una unidad de cuidados intensivos durante un mínimo de 12 horas, con especial atención al mantenimiento de las vías respiratorias, junto con el control de la presión arterial, el pH arterial y el monitoreo continuo del ECG. [1] Se administra terapia de apoyo si es necesario, que incluye asistencia respiratoria y mantenimiento de la temperatura corporal. Una vez que una persona ha tenido un ECG normal durante más de 24 horas, generalmente está libre de síntomas. [1]
El tratamiento inicial de una sobredosis aguda incluye la descontaminación gástrica. Esto se logra administrando carbón activado , que adsorbe el fármaco en el tracto gastrointestinal, ya sea por vía oral o por sonda nasogástrica . El carbón activado es más útil si se administra dentro de 1 a 2 horas después de la ingestión. [10] Otros métodos de descontaminación, como las bombas gástricas , la emesis inducida por ipecacuana o la irrigación intestinal completa , generalmente no se recomiendan en caso de intoxicación por TCA. [11] [12] Las bombas gástricas pueden considerarse dentro de una hora después de la ingestión, pero la evidencia que respalda esta práctica es deficiente. [1] [13]
Se ha demostrado que la administración intravenosa de bicarbonato de sodio como antídoto es un tratamiento eficaz para resolver la acidosis metabólica y las complicaciones cardiovasculares de la intoxicación por TCA. Si la terapia con bicarbonato de sodio no mejora los síntomas cardíacos, se pueden utilizar fármacos antiarrítmicos convencionales o magnesio para revertir cualquier anomalía cardíaca. Sin embargo, no se ha demostrado ningún beneficio de los fármacos antiarrítmicos de clase 1 ; parece que empeoran el bloqueo del canal de sodio, reducen la velocidad de conducción y deprimen la contractilidad y deben evitarse en la intoxicación por TCA. [14] La presión arterial baja se trata inicialmente con líquidos junto con bicarbonato para revertir la acidosis metabólica (si está presente), si la presión arterial permanece baja a pesar de los líquidos, se pueden utilizar medidas adicionales como la administración de epinefrina , norepinefrina , vasopresina o dopamina para aumentar la presión arterial. [14]
Otro síntoma potencialmente grave son las convulsiones: las convulsiones suelen resolverse sin tratamiento, pero puede ser necesaria la administración de una benzodiazepina como el lorazepam u otro anticonvulsivo en caso de hiperactividad muscular persistente. No se recomiendan los anticonvulsivos barbitúricos debido al aumento del riesgo de depresión respiratoria. La fisostigmina no tiene ningún papel en el tratamiento de la toxicidad tricíclica, ya que puede aumentar la toxicidad cardíaca y causar convulsiones. [1] En casos de sobredosis grave de ATC que son refractarios a la terapia convencional, se ha informado que la terapia con emulsión lipídica intravenosa mejora los signos y síntomas en pacientes moribundos con toxicidades que involucran varios tipos de sustancias lipofílicas, por lo tanto, los lípidos pueden tener un papel en el tratamiento de casos graves de sobredosis refractaria de ATC. [15]
Los antidepresivos tricíclicos se unen en gran medida a las proteínas y tienen un gran volumen de distribución ; por lo tanto, es poco probable que la eliminación de estos compuestos de la sangre con hemodiálisis , hemoperfusión u otras técnicas tenga algún beneficio significativo. [12]
Estudios realizados en la década de 1990 en Australia y el Reino Unido mostraron que entre el 8 y el 12% de las sobredosis de drogas se produjeron tras la ingestión de TCA. Los TCA pueden estar implicados en hasta el 33% de todos los envenenamientos fatales, sólo superados por los analgésicos . [16] [17] Otro estudio informó que el 95% de las muertes por antidepresivos en Inglaterra y Gales entre 1993 y 1997 se asociaron con antidepresivos tricíclicos, en particular dotiepina y amitriptilina . Se determinó que hubo 5,3 muertes por cada 100.000 prescripciones. [18] Los bloqueadores de los canales de sodio como Dilantin no deben utilizarse en el tratamiento de la sobredosis de TCA ya que el bloqueo de Na+ aumentará el QTI .